每月彙整：五月 2006

※    挑唆訴訟罪與限制訴訟 挑唆訴訟罪與限制訴訟的成因雖然不同，但骨子裡的思考是一樣的，都是封建思想的再現，與現代的司法制度思想是不合的。 我們的刑法有挑唆包攬訴訟罪，刑法第一百五十七條規定：意圖漁利，挑唆或包攬他人訴訟為挑唆保攬訴訟罪。 這種行為的犯罪化起源於明清時代官府對民間訴師敵視態度，封建時代的官員心態，不喜歡民眾借打官司來解決糾紛，還有孔夫子「必也無訟乎」的理想。可是偏偏民間有一批以教人訴訟為業的訟師（棍），當然成為官府的眼中釘，欲除之而後快，所以有查禁訴師密本之類的著作之舉，到了民國，官員的封建心態依舊，挑唆包攬訴訟罪就很自然的走入刑法典。 現在司法院的政策，一再修法限制人們對案件上訴第三審的權利，表面上的理由是訴訟案件增加太快太多，第三審的法律審人手不夠，所以必須限制人民上訴第三審的權利，骨子裡的思考還是封建思想的再現，不喜歡民眾借打官司來解決糾紛。 封建時代為甚麼人民健訟？不是人民相信甚麼司法是正義最後一道防線的高論，而是沒有其他管道可以討回公平，而打官司又是一套繁文縟節的咬文嚼字遊戲，目不識丁的老百姓自然把訟師視為救世主，官府越禁，訟師生意越好。這是市場供需法則現象，不是官府禁止訟師密本的印刷與流通就能達到無訟的目的。從明清兩朝司法檔案來看，官府禁訟是無法達到目的，健訟才是真實的寫照。 法治時代為甚麼人民打官司？社會複雜糾紛多生，案件自然增加，而政府獨攬開法院的權利，卻怕人民來打官司，以訴訟案件增加太快太多，第三審的法律審人手不夠，限制人民上訴第三審的權利，比封建時代禁訟的措施更差。因為現代打官司是憲法規定的基本人權。 但是近年司法改革步驟，為減經法院訴訟負擔，法律除一再擴張限制上訴第三審案件之範圍，還規定民事上訴第三審與刑事自訴案件都要強制律師代理。 強制律師制度，從早期為保障被告人權，到近期卻可被用來作為限制人民訴訟權之方法，一種制度卻有二種妙要，我們的司法改革，有沒有走入歧途？ 為了紓解訟源，最高法院採取嚴格之法律審態度，對上訴第三審案件，幾以上訴不合法律程式駁回上訴。以上訴不合法律程式駁回上訴，等於說你這個律師的狀紙不及格，不是沒有理由，是連程式都不符合，這對律師而言，情何以堪？幾乎「為駁回而駁回」。 世界所有實施司法審判制度的國家，他的最高法院面臨的一個共同問題：案源增加太快，積案太多。 如何解決最高法院積案問題，有的國家成立預審制度，先淘汰上訴顯無理由之案件，有的國家擴大限制上訴第三審案件、採嚴格法律審，幾乎以上訴不合法律程式將案件駁回。 我國採擴大限制上訴第三審案件方式，一方面修法擴大限制上訴第三審案件、內部上採嚴格法律審，幾乎以上訴不合法律程式將案件駁回，紓解訟源。另一方面卻對同一個案件多次發回，發回理由不一次指摘清楚，製造訟源。 擴大限制上訴第三審案件，此種以剝奪人民憲法上保障之訴訟基本人權作為紓解訟源之方式，可為反動之立法。 最高法院此種以「上訴不合法律程式駁回上訴」態度不僅出現在刑事案件上，在民事事件上亦採同一態度，顯證最高法院內部有統一之共識。而在民事訴訟法在二零零零年二月九日增訂四百六十六條之一，規定上訴第三審需委任律師為訴訟代理人，最高法院此種「駁回法院」之態勢，已陷律師於受委託當事人追究債務不履行損害賠償責任之險境，而引起律師界之反彈。

明鏡高懸與無罪推定原則 在法庭上，律師常常看到這樣對話。 法官問：被告對起訴書有何意見？ 被告答辯：否認犯罪。 法官問：你沒有犯罪為何站在法庭受審理的是你而不是別人？ 這是典型的有罪推定心態。 一日讀小學的兒子回家，手臂上受傷。 媽媽問：為何受傷？ 小孩答稱：操場被同學撞傷。 媽媽想不是自己不小心所以沒有追究，可是一瞬間。 媽媽又問：不對，為何別人不會被撞到，偏偏你被撞到？ 這跟法官問被告，你沒有犯罪為何站在法庭受審理的是你而不是別人？同樣是基於有罪推定之人性。 無罪推定原則與人性是相違背的，因為人性基本上都是寧信其有的有罪推定，這個現象我們從「（屠）署長舔耳案」就可以清楚看到這種人性，所以社會上謠言與八卦才會那麼容易散播。 因為有罪推定原則是人類的基本人性，法官也是人，所以法律上才會規定在審判程序，要有無罪推定原則的規定。所以那些認為無罪推定是訴訟法上自明之理，毋庸在法律上明文規定，是很危險的。 在審判上有罪推定損害訴訟的公平性，容易造成冤獄，所以法律上必須違反人性，把無罪推定原則納入訴訟法內明文規定，時時提醒審判者。 所以法院不應懸掛「明鏡高懸」的標語，因為那是自我標榜，充滿自滿與傲慢；法院應該懸掛的標語，「在判決之前，都應推定無罪」，因為那是自我警惕，充滿自信與謙卑。

子宮根除術 （無過失） 1、在癌細胞尚未自病灶處擴散而影響其他器官之前所行之子宮根除術並無任何醫療過失或不當之處 ※  本件被害人於八十四年元月十四日在省立台中醫院做陰道鏡檢查並切片，依其圖示在陰道頂端子宮頸交界處切片報告為扁平細胞癌，家屬並於同年月十九日將林○麗送至台中榮民總醫院婦產科辦住院手續後，經被告何○竹醫師陰道檢查，發現子宮頸呈萎縮充血，有一約一點五公分大之潰瘍性腫瘤，診斷為子宮頸癌第二ａ期，並於一月二十三日行子宮根除手術，兩側骨盆腔淋巴腺摘除及闌尾切除手術，此有自訴人之母林○麗至台中榮民總醫院診治時，提出之省立台中醫院報告書在卷足憑。復經調取病患林秀麗之榮民總醫院病歷資料原本核閱無訛。而被告何○竹、曾○、江○方、唐○太等四人於病患林○麗至榮民總醫院就診時，並為林○麗作一系列之檢查，如胸部Ｘ光檢查、心臟功能檢查（包括心電圖），血液生化檢查、肺功能檢查、核子醫學掃描檢查、術前心臟內科會診、術前麻醉科及呼吸治療科會診等，其結果均為正常，雖有相對性危險，但無絕對不可開刀之禁忌等，經調取病患林○麗之上述病歷資料核閱無訛，並有上述檢查紀錄原本在卷足憑。被告等對於手術前應注意而能注意之事項，均已注意，且已做各項術前之準備，並無不注意之情事，是林○麗於入院後所為之子宮切除術，在癌細胞尚未自病灶處擴散而影響其他器官之前，採取摘除病灶係應為而且必要，且當時的情形下所行之子宮根除術並無任何醫療過失或不當之處，此有行政院衛生署八十四年十一月三十日衛署醫字第八四一二八號之第一次鑑定意見書、八十六年五月十五日衛署醫字第八五二一八號之第二次鑑定意見書各一份附卷可稽，故被告曾○志等四人對林○麗安排入院，且因手術前諸檢驗正常，而採取子宮摘除之方式，應認被告等已善盡其應注意之義務。 被告何○竹依據省立臺中醫院錯誤之切片檢驗報告而進行手術。惟上開省立醫院病理專科醫師所簽發之病理報告，係合法之檢驗機構所為，且係依合法專科醫師所制作。參以前開內診所發現之病況，並無不相符合或相互矛情之情事，何○乃據以進行手摘除手術，並無不當。且並無積極證據，足以證明被告賴○淙、許○正之檢驗確有錯誤。是尚難以被告何○竹，未待台中榮總之切片檢驗結果，即先行為子宮根除之手術，即謂其醫療行為有何不當。（臺灣高等法院臺中分院刑事判決八十八年度上訴字第二七四四號）。 ※被害人先在省立台中醫院做陰道鏡檢查並切片，依其圖示在陰道頂端子宮頸交界處切片報告為扁平細胞癌，復至台中榮民總醫院由被告何○竹檢查，發現子宮頸呈萎縮充血，有一約一點五公分大小之潰瘍性腫瘤，診斷為子宮頸癌第二ａ期，有省立台中醫院報告及台中榮民總醫院病歷資料在卷可稽。雖台中榮民總醫院施行手術前之抹片、切片及手術後切除器官之病理檢驗均顯示無明顯癌症現象，但行政院衛生署醫事審議委員會第一次鑑定認被害人於台中榮民總醫院第一次住院前之醫療處置包括省立台中醫院部分，第二次鑑定認為台中榮民總醫院可能僅靠臨床所見及採信省立台中醫院之切片診斷而進行手術，且在醫學上扁平細胞癌與鱗狀上皮癌並無差異，僅翻譯名詞不同，另中度變性屬癌前期，與癌症僅係細胞異生，程度上輕重之差異，以上三者並無衝突，參酌證人即台中榮民總醫院病理科主任周○之證詞，認被害人之病灶不大，於拿取檢體切片時即將病灶切除，致台中榮民總醫院於術前或術後未檢得癌症細胞，非無可能，而於癌細胞未自病灶處擴散，影響其他器官前，摘除病灶係應為且必要之措施，在當時情形下對被害人施以子宮根除術無何過失或不當之處等情，業據原判決論甚詳，並無上訴意旨所指未注意或漏未審酌重要證據致有不適用法則等之違法情形（最高法院刑事判決九十年度台上字第二三三三號）。 2、子宮頸腺癌實施「根除性」子宮全切除 ※本案經台灣台北地方法院檢察署將自訴人所訴相關事實及陳○鷹之馬偕醫院病歷、Ｘ光片二十四張等相關資料送請行政院衛生署醫事審議委員會，就被告下列各項醫療行為是否有業務過失為鑑定：「診斷有誤－子宮內膜腺癌誤診為子宮頸腺癌」、「因誤診，但未安排必要之放射治療，而延誤治療致使被害人病情加速惡化」、「術後之追蹤亦有疏失」、「被告於術後追蹤期間，疏忽注意被害人腹股溝處癌轉移之症狀，亦未進一步安排必要之檢驗，以早期發現及時治療，而延誤病情顯有過失」。經該委員會於八十八 年八月十八日以衛署醫字第八八０五五六四九號函，提出鑑定報告書，其鑑定結果為：１有關「診斷有誤－子宮內膜腺癌誤診為子宮頸腺癌」：此點王醫師並沒有誤診，病患確實是子宮頸腺癌，病患於八十六年八月二十日初次至馬偕婦產科初診時已帶了一國外（加拿大）病理報告為子宮頸腺癌，且王醫師為了區分是子宮頸腺癌或子宮內膜腺癌，也詳細做了二次病理檢查，第一次病理報告Ｎ─九七─一五三二三，Ｎ九七─一五三二四及Ｎ九七─一五五二一，Ｎ九七─一五五二二都指出是子宮頸腺癌。臨床婦癌醫師在判斷病灶真正所在，完全依據病理報告，既然開刀前病理報告指出有子宮頸腺癌，且開刀後病理報告Ｎ九七─一五九八二亦證實是子宮頸腺癌，在此份病理報告可以看出子宮頸腺癌有侵犯至子宮內膜下緣，雖然病理報告有指出細胞特殊染色傾向子宮頸腺癌，但有子宮內膜下緣有肌肉表層侵犯之事，請臨床醫師注意。更值得注意的是細胞分化程度在子宮頸部份比子宮內膜部份嚴重，癌症原發病灶一定會比侵犯病灶嚴重，因此，從前面臨床徵兆及術前病理報告和手術後的病理報告，都可判斷為子宮頸腺癌。若以發生率來說，子宮頸腺癌在台灣是十萬婦女人口約有二十七至三十人，子宮頸腺癌比上皮癌較少，約佔十％左右，至於子宮內膜腺癌發生率約為二．六三人（八十三年衛生署統計資料），但子宮內膜腺癌發生在四十歲以前的婦女約為五％。依此病患罹病年齡三十八歲，得子宮頸腺癌的機率比子宮內膜腺癌之機率為二十倍左右，同時發現子宮內膜異位症，是完全不會影響子宮頸腺癌的。另台北醫學院附設醫院之診斷證明書八十七年八月十五日及死亡證明書，其中記載子宮內膜腺癌，診斷是錯誤的，因為癌症之診斷要有臨床徵兆，診斷過程和病理報告，在病患轉至北醫治療時，北醫的醫師是無法拿

子宮外孕 （有過失） 1、懷孕已逾七週超音波竟照不到子宮內之胎囊，顯可疑為子宮外孕 ※（一）不孕症婦女，輸卵管病變為常見原因之一，因此不孕症婦女接受人工生殖科技治療，其子宮外孕比例（３﹪-５﹪)較正常懷孕導致子宮外孕比例（１﹪）之機率高，因此，懷孕五週之婦女若腹部側邊疼痛，應考慮是否子宮外孕，而陰道超音波、檢測血液中之β－ＨＣＧ及作內診檢查均有助於鑑別腹痛原因，此有國立台灣大學醫學院附設醫院八十七年十二月三十日（八七）校附醫秘字第二八二八七號函暨所附意見表附卷可稽。（二）自訴人自第一次看診至作人工受孕共約四個月，其間被告曾為自訴人作過內診，亦即自訴人並非從來未曾接受過內診，是被告以自訴人接受內診會緊張而未作內診，實屬無稽。況子宮外孕中，輸卵管外孕占將近９８﹪，子宮頸外孕僅佔１﹪，今欲發覺自訴人究竟係何種子宮外孕情形，被告竟以為避免自訴人係機率甚小之子宮頸外孕，不為自訴人作內診，置自訴人處於機率甚高之輸卵管外孕之危險中，實不符合比例原則，亦與常情有違。換言之，被告於面對自訴人此種屬於高危險群之患者時，實未盡其注意義務實施所有必要之醫療上處置行為，其有疏失應無疑問。（三）依醫學文獻所示，懷孕婦女血液中之β－ＨＣＧ經檢驗一次，若數值小於一定數值，且子宮內未照到胎兒，即可判斷係子宮外孕，而非必須作兩次方可判斷結果。又經本院向行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱榮總醫院）函詢：有關緊急為婦女抽取血液β－ＨＣＧ值檢查，最快須多少時間可檢查結果，經該院 以（八八）北總婦字第一○七六四號回函表示：「本院血液β－ＨＣＧ值檢查，週一至週五於上午十時前送檢體者，可於當天中午十二時即可發出報告，如於十時以後送檢體者需於隔日中午十二時發出報告；週六及週日之血液檢體於隔週一中午十二時發出報告」。是以自訴人就診之八十六年十一月二十七日係週四，參諸上開函詢說明，如被告於自訴人就診當日即施以該血液檢驗，即使如被告所辯其門診時間在下午，亦可於隔日即週五得知檢驗結果，而能即時為進一步必要之處置。然被告卻棄此不為，復執詞辯稱：依據國泰醫院覆本院函，平均須兩天時間才有報告，惟本案關鍵實係身為醫師有無於病患求診當時即給予必要處置，且依上開榮總函覆意旨，血液β－ＨＣＧ值檢查確係最快檢驗當天即可知悉結果，是難謂被告已盡其診療義務，而無過失之可言。（四）再者婦女懷孕超過六週，利用一般超音波檢查，胚囊應可在子宮腔內發現，若超音波檢查結果子宮腔內並無胚囊，則該婦女若非流產，即屬已發生子宮外孕；茲自訴人既未流產，且已懷孕七週，既已發生上述子宮腔內無胚囊現象，即應立即施以其他檢查方法，惟被 告卻僅令自訴人二日後再回院複診，實已構成延誤處置之事實。（五）十一月二十七日自訴人返家後，因劇烈腹痛送至台大醫院急診，始知係子宮外孕，胎兒已逾七週致撐破左側輸卵管，導致腹內大量出血，為免危及自訴人生命安全，實施緊急手術切除左側輸卵管，因而受有傷害，此有台大醫院診斷證明書、病歷摘要、病理組織檢查報告單、手術紀錄等件在卷可稽。（六）又經原審函請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定認：「陰道超音波檢查不一定能確定是否子宮外孕，患者如無明顯症狀，以抽血驗β－ＨＣＧ為最佳，如醫師懷疑子宮外孕，當時如有症狀，應即刻抽血檢驗，如使用內診，若遇到子宮頸懷孕，可能造成母體大出血」。是本件自訴人有腹痛之症狀，而懷孕已逾七週超音波竟照不到子宮內之胎囊，顯可疑為子宮外孕，依上開鑑定意見，被告應即刻為自訴人抽血檢驗；又內診雖可能導致子宮頸懷孕之母體大出血，惟子宮頸懷孕之機率甚微，被告既未對自訴人作即刻抽血檢驗之處置，亦未對自訴人為內診或其他檢驗，任令自訴人返家，終致自訴人因子宮外孕撐破左側輸卵管而受有左側輸卵管切除之傷害，顯見被告對醫療過程顯有嚴重之疏失，且其疏失導致自訴人嗣後左側輸卵管切除，與自訴人所受傷害間具有相當因果關係，應堪認定（臺灣高等法院刑事判決八十八年度上易字第四三七八號）。   （無過失）  1、未測知子宮外孕，未違反合理之時間無過失 ※原告前往被告診所為第一次門診之時間為八十三年十二月十九日，原告自述最後一次月經為十二月一日云云，此有被告記載之病歷可稽。審酌婦產科醫 學實務及臨床判斷，驗孕試驗係在月經逾期未到後十天為之，而最準確之作法係在上一次月經起第四十二天為之，始有最準確、最可靠之結果，此有被告提出之免疫學及血清學（Immunology and Serology）第五０三、第五０四頁附卷可參。是於醫學臨床實務上，此時並無檢驗得知原告懷孕之可能，被告自無預見及為原告為懷孕測試之義務。臨床醫學上子宮外孕之診斷證據為：不正常的陰道出血、下腹痛及子宮旁腫塊等項，惟依卷附由被告記載之病歷資料觀之，可知被告為作診斷，亦輔以他種之陰道超音波檢查方式，惟此檢查仍與八十三年十二月十九日第一次檢查時一樣，僅發現右側卵巢囊腫，並無子宮內胚囊或假胚囊之存在，應認被告已盡診療方法之選擇及判斷應有之注意義務。被告另參酌原告並無任何下腹痛之症狀，再慮及原告於榮總治療之病─子宮內膜異位症及刺激排卵治療之前例，被告因而診斷為子宮內膜異位症引起之無排卵性月經，於臨床醫學上尚屬合理。原告前往被告診所為第三次門診之時間為八十四年一月二十二日，原告自述服用排卵藥後無法成眠，被告安排數日後原告作子宮輸卵管攝影檢查，有被告記載之病歷附卷可參。本件被告為改善原告子宮內膜異位症之症狀，因而開立排卵藥，被告在此所為之開藥處方尚無證據證明有任何違反醫學處理，亦無證據證明此藥導致原告發生子宮外孕之結果。 原告前往被告診所為第四次門診之時間為八十四年一月二十五日，原告為子宮輸卵管攝影檢查後拿Ｘ光片，自原告攝得之Ｘ光片觀之，無法看出原告有子宮外孕之情事（況榮總於八十四年二月二十日尚無法看到，遑論此時可從子宮輸卵管攝影檢查Ｘ光片可得看出），被告自無預見及迴避原告發生子宮外孕之可能。至於被告開立預防性抗生素處方與原告，係為預防原告可能因子宮輸卵管攝影檢查有發炎情形而 開立，在此亦無任何證據證明原告服用此抗生素與原告其後之子宮外孕有任何關聯（臺灣臺北地方法院民事判決八十六年度訴字第七六七號）。 ※原審以：上訴人於八十三年十二月十九日至被上訴人診所為第一次門診時，告知被上訴人最後一次月經為十二月一日；八十四年一月十九日第二次門診時，告知其最近月經日期為八十四年一月十七日，因認無懷孕之事實，不需驗孕，且二次檢查一樣，發現有右側卵巢囊腫，無子宮內胚囊或假胚囊，亦無下腹疼痛之症狀，依行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定，認為被上訴人潘世斌此時診斷上訴人為子宮內膜異位症引起之無排卵性月經，應屬合理，不至診斷為子宮外孕。況上訴人於八十四年二月二十日至台北榮民總醫院急診時，尚自述最後一次月經日期為八十四年二月十三日，因而採信行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定，認為被上訴人潘世斌未對上訴人驗孕，查明有無子宮外孕，應無醫療義務上應注意未注意之疏失。經核無違背證據法則、經驗法則之可言（最高法院民事裁定九十二年度台上字第一四八號）。 2、子宮外孕並合流產診斷為不完全流產 ※經查：所謂子宮外孕（Ｅｃｔｏｐｉｃｐｒｅｇｎａｎｃｙ）即指受精卵著床於任何子宮內膜以外之組織，其臨床症狀是在月經過期後不久就有下腹抽痛或悶痛的情形，隨後會有陰道持續出血，隨著胚胎在輸卵管漸漸長大，輸卵管腫脹，疼痛會加劇，腹腔內會有少許出血，此時可能有腹瀉的情形，如做內診，子宮頸觸痛或卵巢附近壓痛會很明顯。若出血較多，腹部會有壓痛及壓彈痛，在六至七週時，輸卵管外孕的部位會破裂，造成大量腹腔內出血，此時整個腹部壓彈痛明顯，腹部肌肉緊繃，若出血多，疼痛會延伸到肩部或間夾骨間，血壓下降，患者臉色蒼白或昏迷，此時超因波可以看到腹腔內大量的血水。而子宮外孕醫學上之診斷則分有超音波、序列性的血液人類絨毛激素檢測（β─ｈＣＧ）、穿刺、子宮擴刮術、腹腔鏡及剖腹探查等方式。又證人林可○醫師於本院審理程序中則結證稱：「（問：原告於九十一年四月四日就診時，有無告知病史？）原告在三月十四日第一次來就診驗孕，四月四日告知曾在台北有作流產手術，尚有微量出血只有血絲沒有血塊，肚子有點痛，經施以腹部超因波檢查，發現整個腹部內出血，隨即再驗孕一次，證實尚有懷孕，故判定為子宮外孕，止血之方法就是將左邊輸卵管切除（問：同意切除輸卵管在何時商議？）因為子宮外孕是要緊急手術，須當日即四月四日進行，整個開刀情均清醒，有告知原告要切除左側輸卵管，並向他的家屬另一側發生同樣機率較高，因為導致子宮外孕的原因之原因，諸如慢性發炎造成部分的阻塞、藥物、性行為感染或是從肛門病毒的感染，導致輸卵管部分阻塞，才會使受精卵提前受孕，若是完全阻塞就是不孕，經過評估以後，告訴原告及其家屬另一側也有可能阻塞，其程度不依，也有可能再發生子宮外孕，在原告及其夫之評估後，同意一併結紮（問：子宮外孕初期察覺之機率及方式？）在實務上，初期的子宮外孕、流產現象很難判斷，因為兩者症狀是相同都是出血、肚子痛，所以要追蹤長期判斷，除非以超音波看到胚胎在輸卵管中，否則很難判斷。本件有可能在四月二日診斷不出來，四月四日可能診斷出來，因為子宮外孕百分之九十都須要破裂以後才診斷出來，在沒有破以前就超音波、或其他方式只能看到在子宮旁邊有小小的水瘤，但是不能依此判定為子宮外孕，因為結果可能為卵巢的水瘤，若是在子宮裡面找不到受精卵就有可能是流產，但是在我們專業判斷並不能因為在子宮內找不到受精卵就看到旁邊有小水泡，就認定為子宮外孕而進行開刀，無法以任何藥物使受精卵滑動情形，因為一著床就不法動，所以子宮外孕的情形的方法只有開刀。尤其若病患有大出血的情形，有可能隨同出血排出或是仍停在輸卵管，不論以腹部超音波或陰部超音波也無法認定，所以子宮外孕一般都是在破裂後，導致腹部大量出血，才發覺，此個案也是相同等語以觀，婦女是否子宮外孕初期診斷不易，且須要長時間之追蹤，被告醫師在九十一年四月二日以超音波檢查，發現原告子宮內已乾淨，子宮外無出血現象之情況，施以藥物控制並囑咐原告再回診繼續追蹤治療，並無不當。再者，原告既是在意識清楚，知悉子宮外孕之肇因及其危險性，經過評估而同意右邊輸卵管亦一併結紮，而輸卵管雖經結紮，惟目前醫學實務上，只要孕婦之年齡未過高，尚不乏日後貫通再次受孕之案例。是以，尚難據此認定原告日後無法受孕與被告醫師之上開診療行為間，有何相當因果關係存在。 次查：被告醫師先後辯稱：原告雖於九十一年三月十八日至被告診所就診，並主述為下體大量出血，經被告醫師實施超音波檢查，發現原告妊娠已五週，醫學上非無發生子宮外孕並合流產發生之情形，遂診斷為不完全流產，為免陰道大量出血引起血崩而危及生命，在徵得原告同意下，進行子宮擴刮手術清除子宮內容物，以推促原告子宮收縮止血，當時並無法診斷為子宮外孕，並將檢體回診，被告醫師復以超音波檢查，發現原告子宮內已乾淨，子宮外無出血現象，故予以藥物控制並囑咐原告再回診繼續追蹤治療。驗血只是發現子宮外孕的方法之一，並非唯一的方法，內診也沒有辦法判別，另穿刺只是從陰道插針，且前提須人躺下來之後，在超音波照射下發現有血，才可以從後窟窿這個部分抽血化驗等語，就子宮外孕初期診斷上有所困難及檢查之方式部分，亦與前開證人林可羽醫師之證詞及前揭意旨相符，顯見被告醫師上開醫療行為並無違反醫療常規，亦與不法侵害行為或注意義務之違反要件未合。況且，本院依職權將原告於被告醫師及林可羽醫師歷次就診病歷函請行政院衛生署醫事審議委員會就被告醫師之醫療行為有無過失進行鑑定，該委員會亦認為：子宮外孕的診斷，變化很大，有時很明顯，有時在初期並不明顯‧‧‧‧三月十八日陳女士即原告）因下體出血而有腫塊，而至南光聯合診所複診，黃甫彥醫師疑為不完全流產，故作治療性子宮擴刮術，其處置符合醫療常規」，此有行政院衛生署醫事審議委員會九十二年四月十八日衛署醫字第０九二０二００二六一號鑑定報告，在卷可稽，亦為相同之認定。從而，被告醫師上開並未違反醫療常規，無任何過失之抗辯，即為可採，原告之主張洵屬無據（臺灣苗栗地方法院民事判決九十一年度訴字第三三七號）。 3、未對上訴人驗孕，查明有無子宮外孕無疏失 ※茲就原告前往被告診所四次就診之過程，審酌被告有無違反注意義務：   （一）原告前往被告診所為第一次門診之時間為八十三年十二月十九日，原告自述最後一次月經為十二月一日云云，此有被告記載之病歷可稽。審酌婦產科醫學實務及臨床判斷，驗孕試驗係在月經逾期未到後十天為之，而最準確之作法係在上一次月經起第四十二天為之，始有最準確、最可靠之結果，此有被告提出之免疫學及血清學（Immunology and Serology）第五０三、第五０四頁附卷可參（見被證一）。是於醫學臨床實務上，此時並無檢驗得知原告懷孕之可能，被告自無預見及為原告為懷孕測試之義務。另參酌原告於被告當日亦採行他種檢驗程序─即陰道檢查及超音波檢查，因而知悉原告罹有疑似右側子宮內膜異位症，補充原告自述身體情況之不足，以利被告作判斷，在此應認原告已盡診療方法之選擇之注意義務。而依此次超音波檢查，無法看出原告懷孕或子宮外孕之徵兆，應認原告已盡醫療判斷之義務。（二）又原告前往被告診所為第二次門診之時間為八十四年一月十九日，原告當日自述最後一次月經為一月十七日，惟僅點狀出血（flow only spotting），亦有被告記載之病歷在卷足憑。１原告在此爭執的是：其自述之最後一次八十四年一月十七日之月經量僅點狀出血，被告應懷疑此應為陰道之不正常出血，乃子宮外孕之症狀，被告應對原告為驗孕試驗云云。惟查原告在此時有可能尚未懷孕，亦有可能懷孕，如有懷孕的話，應為子宮外孕，此時於臨床醫學上有無任何證據可供被告懷疑為子宮外孕？查臨床醫學上子宮外孕之診斷證據為：不正常的陰道出血、下腹痛及子宮旁腫塊等項，惟依卷附由被告記載之病歷資料觀之，可知被告為作診斷，亦輔以他種之陰道超音波檢查方式，惟此檢查仍與八十三年十二月十九日第一次檢查時一樣，僅發現右側卵巢囊腫，並無子宮內胚囊或假胚囊之存在，應認被告已盡診療方法之選擇及判斷應有之注  意義務。被告另參酌原告並無任何下腹痛之症狀，再慮及原告於榮總治療之病─子宮內膜異位症及刺激排卵治療之前例，被告因而診斷為子宮內膜異位症引起之無排卵性月經，於臨床醫學上尚屬合理。２至於在此是否有得以預見原告「子宮外孕」之可能性？斟酌原告提出之醫療資料（見附件十七）上載明：「直到懷孕七或八週，超音波才能在子宮外測出胎兒心跳，作為確切診斷子宮外孕的依據」等語，依原告自述最後一次月經（非點狀出血）之時間為八十三年十二月一日，則自八十三年十二月一日起算迄八十四年一月十九日，尚不滿七週，於醫學上作超音波檢查是否得以確切診斷出子宮外孕，尚有疑問；況且榮總於八十四年二月二十日為第一次超音波檢查時都無法看到，遑論此時。是故，被告縱為原告為驗孕試驗而得知原告懷孕，被告無從預見將於八十四年二月二十一日始得發現原告子宮外孕之可能，被告此時當亦無迴避原告子宮外孕之可能；易言之，被告對於原告子宮外孕之結果並無可避性，故其未替原告為驗孕試驗，並無違反「預見危險」及「迴避危險」之義務可言。３另被告於此次門診時，並未發現原告有任何懷孕現象，加上原告亟思懷孕因而開立排卵藥，於診斷結果上並無任何違反醫界處理慣例；而原告之子宮外孕，亦無任何證據證明與其服用之排卵藥有關。（三）原告前往被告診所為第三次門診之時間為八十四年一月二十二日，原告自述服用排卵藥後無法成眠，被告安排數日後原告作子宮輸卵管攝影檢查，有被告記載之病歷附卷可參。本件被告為改善原告子宮內膜異位症之症狀，因而開立排卵藥，被告在此所為之開藥處方尚無證據證明有任何違反醫學處理，亦無證據證明此藥導致原告發生子宮外孕之結果。（四）原告前往被告診所為第四次門診之時間為八十四年一月二十五日，原告為子宮輸卵管攝影檢查後拿Ｘ光片，並被告開立預防性抗生素之處方藥：１此種「子宮輸卵管攝影檢查」，旨在檢查子宮及輸卵管有無異常，包括子宮形狀、有無缺陷、沾黏、黏膜下之肌瘤、息肉；輸卵管有無暢通、阻塞、水腫、有無沾黏的可能性等，應在月經剛結束的幾天內、排卵前施行，並以手術上注意無茵觀念，避免造成骨盆感染，及病人對顯影劑有無過敏之情形，而本件原告並未發生骨盆感染或對顯影劑過敏之現象。原告謂此種攝影檢查極易將著床於子宮右內膜壁上尚未穩定之胚囊沖入右輸卵管末梢，釀成胚囊異位著床於右側輸卵管末梢，或子宮或輸卵管發炎引起的子宮腫瘤或輸卵管囊腫云云，本件原告是否因作此種攝影檢查致令發生子宮外孕之情事，尚乏實據。於臨床醫學上，被告為了解原告之子宮與輸卵管有無任何異常現象，以確定原告是否適於施行「體外受精及胚胎植入」（ 即試管嬰兒），被告因而安排作此子宮及輸卵管攝影檢查，並未違反醫界慣例。而此種子宮及輸卵管攝影檢查，無法檢查出子宮內膜異位瘤、卵巢囊腫及輸卵管妊娠囊（即子宮外孕），僅為施行試管嬰兒前之必要檢查，故被告為施行試管嬰兒而為此檢查，亦符合醫界處理慣例。此種檢查方法之選擇，屬於被告裁量權之行使，應被告已盡診療方法選擇及判斷應有之注意義務。２自原告攝得之Ｘ光片觀之，無法看出原告有子宮外孕之情事（況榮總於八十四年二月二十日尚無法看到，遑論此時可從子宮輸卵管攝影檢查Ｘ光片可得看出），被告自無預見及迴避原告發生子宮外孕之可能。３至於被告開立預防性抗生素處方與原告，係為預防原告可能因子宮輸卵管攝影檢查有發炎情形而開立，在此亦無任何證據證明原告服用此抗生素與原告其後之子宮外孕有任何關聯（臺灣臺北地方法院民事判決八十六年度訴字第七六七號）。 ※末查，原審以：上訴人於八十三年十二月十九日至被上訴人診所為第一次門診時，告知被上訴人最後一次月經為十二月一日；八十四年一月十九日第二次門診時，告知其最近月經日期為八十四年一月十七日，因認無懷孕之事實，不需驗孕，且二次檢查一樣，發現有右側卵巢囊腫，無子宮內胚囊或假胚囊，亦無下腹疼痛之症狀，依行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定，認為被上訴人潘世斌此時診斷上訴人為子宮內膜異位症引起之無排卵性月經，應屬合理，不至診斷為子宮外孕。況上訴人於八十四年二月二十日至台北榮民總醫院急診時，尚自述最後一次月經日期為八十四年二月十三日，因而採信行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定，認為被上訴人潘世斌未對上訴人驗孕，查明有無子宮外孕，應無醫療義務上應注意未注意之疏失（最高法院民事裁定九十二年度台上字第一四八號）。 ※病人於八十四年二月二十日因陰道出血及下腹痛，於至台北榮民總醫院就診，於八十四年二月二十一日因子宮

產科真空吸引器之使用與法律問題 （有過失） （無過失） 1、真空吸引器使用之時機 ※按「真空吸引」手術，早在一八三一年即已具有雛形，當時使用之方式係在狀物內以火焰加熱，隨即將杯狀物吸附在人體上，嗣冷卻後即產生真空吸引之效果，此種方式與目前習見之民俗療法「拔 罐」類似，惟如何持續其真空效果，以及如何維持其吸引力，乃其嗣後改良之重點。 就分娩療程而言，常用之方式不外為自然生產及 剖腹生產（Cesarean Section），而其中自然生產過程中，視情況 變化往往另有輔助儀器之使用，最常見者即為真空吸引器（Vacuum Extraction）及產鉗（Forceps）。 而真空吸引器之使用有超越產鉗之趨勢，在美國，每年有五萬人次係以真空吸引器協助生產，其使用人次亦逐年增加，至於此二者何者為優，並無真確評比，惟就母體之安全性而言，真空吸引器較佔優勢。 上開二種儀器之使用，以目前醫療技術而言，均已相當成熟。通常而言，在決定是否以真空吸引器協助孕婦生產時，必須有下列條件：破水（ruptured membranes）；膀胱清空（empty bladder）；子宮頸充分擴張（full cervical dilation）；胎兒頭顱外露（an engaged fe-tal head）；沒有疑似胎盤骨盆不正情形（no suspicion of feto-pelvic disproportion）。 至於實施真空吸引手術時間之長短， 對於胎兒有無影響一節，美國在一九七○年代曾做過研究，在三萬六千個案例中，並未發現手術時間長短對於嬰兒之死亡率或罹病率有何直接影響（以上參酌Christian S Pope, DO著Vacuum Extrac-tion一文, http://www.emedicine.com/med/topic3389.htm）。 至於實施真空吸引手術時，其吸引力在兩百毫米汞柱之下均屬可接受之範圍，而利用真空吸引器協助生產之手術，其中約百分之八十五在四次或四次以下之吸引行為即可順利完成生產（美國統計資料），在美國，因使用真空吸引器協助生產致胎兒受傷或死亡之比例很低，約百分之○．一至百分之三左右，而常見之傷勢則為擦傷，然而此種傷痕在臨床醫學上並非重要，另外有部分人會有微血管出血狀況，例如瘀傷（bruise）或裂傷（laceration），但除非是嚴重之微血管出血，否則所謂之瘀、挫傷並無大礙。 本件原告之母於九十一年七月三十日到院分娩時，即有破水現象，其胎兒頭部已經外露，且子宮頸亦已充分張開（於同日十時三十分許），基於協助生產之角度，被告陳芳萍醫師選擇使用真空吸引器，並無不當之處。（臺灣臺北地方法院民事判決92年度醫字第7號（民國94年2月25日）。 ※按台大醫學院婦產部產科學之真空吸引生產文獻記載，真空吸引之使用方法為慢慢增加負壓，直至到達0.6-0.8kg/cm2相當於40-60cmHg保持這個壓力，順產道方向往後拉，如果拉拽超過５次，且時間超過15分鐘，則可視為真空吸引使用失敗等語。因上訴人之母於91年 7月30日到院分娩時即有破水現象，嗣後子宮頸已充分張開，上訴人頭部已經外露，基於協助生產之必要，被上訴人陳芳萍乃選擇使用真空吸引器，依證人即上訴人之母生產當時在現場協助施行手術之護理人員張惠美證稱：「當時在生產的過程，我是當流動小姐在旁協助，本件母親在外面用力的時候，已經可以看到寶寶的頭髮，當時醫師內診發現胎兒已經有水腫的情形，我有告知家屬這個狀況，因為產婦已經比較累了，而且已經看到寶寶的頭髮了，所以我們決定要進產房協助產婦生產，醫生認為胎兒已經水腫，再拖下去會不妥，所以決定用真空吸引器，來協助孕婦生產。我們真空吸引器儀器設定壓力為55到60，這是正常值，本件的產婦在生產的時候，真空吸引器還沒有升高到正常值的時候，寶寶就已經生出來了。」等語， 足見被上訴人陳芳萍於使用真空吸引器時時間短暫，壓力值在常規設定正常範圍內，並無違背技術成規，胎兒亦在短時間之內產出（證人張惠美證稱時間不到１分鐘，參同上筆錄），足見被上訴人陳芳萍斯時手術療程並無錯誤之處，上訴人指稱陳芳萍行為造成伊腦性麻痺病症云云，顯非有據。   查正常新生兒頭圍平均為 33-35.5公分，而上訴人出生時頭圍34公分在正常範圍，體重2816公克亦屬正常，接生記錄單亦載明其出生時之生命徵象APGAR計分為出生第1分鐘為 9分(滿分10分)、第5分鐘為 … 繼續閱讀 →

肩難產 （有過失） 1、在產檢過程誤判胎兒體重，忽視肩難產危險因子，致產婦無從選擇採用剖腹產或其他手術以防止肩難產發生之機會，是否有疏失 ※「被上訴人之母譚○蘭之體重則顯然過重，依其前次產檢之資料，尿糖亦有異常情形，尚待進一步檢驗，凡此發生肩難產之危險因素，依婦產科之專業知識及一般科技水準，自可預測譚○蘭生產時發生肩難產之機率極高。按孕婦為各項產前檢查，其目的在於確保胎兒健康，生產順利，一般而言，除緊急狀況外，均會指定負責醫師為其產檢及接生，因而與醫師間建立相當特殊之信賴關係，則負責醫師就產前檢查所顯示之各項訊息，自有向其為完足說明之義務」。（臺灣高等法院民事判決八十七年度上字第一五一號：） 2、肩難產時，並叫產婦繼續用力；未採先行導尿把膀胱排空、更大的會陰切開術等程序，是否有過失？ ※「依職權向台灣婦產科醫學會函詢，該會函覆發生肩難產時之處理程序為：１、如果產婦脹尿，先行導尿把膀胱排空２、更大的會陰切開術３、把胎頭往下拉時， 助手要適時的在「產婦的恥骨上沿」施以壓力（Suprapub ic presure）同時其他的助手要將產婦的下肢往上抬起，頂著產婦的腹部（Mc. Roberts Maneuver）４、如果上述失敗，則試「Woods Screw maneuver」，如轉螺絲一樣，將胎兒的後肩轉180度，使卡住之前肩能得到釋放。５、如果上述皆失敗，非不得已，可以試著將胎兒「前肩的鎖骨」弄斷，或將產婦的「恥骨聯合」切開。 又依原告提出之醫療文獻上記載：不管用那一序列方法，首先，產婦應停止用力，且要求兩位助手前來幫忙。過度的胎頭拉力與子宮底壓力應避免，持續的母體用力及胎頭下拉，加上子宮底壓迫，只有使胎兒前肩卡在恥骨後面更緊，不適切的 子宮底壓迫，更增加臂神經叢損傷及子宮破裂的危險，在而恥骨上施壓法才能使卡在恥骨聯合處的胎兒前肩被壓動而至恥骨之下等語。 被告黃○雄醫師發現原告之母有肩難產之情形時，其處理程序為叫護士一人壓迫產婦靠近肚臍的地方（即子宮底附近），並叫另一名護士將產婦兩隻腳抬高往旁邊拉開，並叫產婦繼續用力；由此可見，被告黃○雄於發現原告之母有肩難產情形，不但均未採用前開台灣婦產科醫學會所建議之先行導尿把膀胱排空、更大的會陰切開術等程序，且被告黃○雄將胎頭往下拉時指示護士一人壓迫產婦靠近肚臍的地方（即子宮底附近），並叫另一名護士將產婦兩隻腳抬高往旁邊拉開之手法，亦與台灣婦產科協會所建議：在將胎頭往下拉時，應請助手要適時的在「產婦的恥骨上沿」施以壓力（Suprapubic presure）同時其他的助手要將產婦的下肢往上抬起「頂著產婦的腹部」（Mc.Roberts Maneuver）之手法完全不符，而無法達到鬆開胎兒肩膀之效果，蓋子宮底施壓與恥骨上施壓法係屬不同之處置，而子宮底 施壓非屬於肩難產之正確處理方法會使胎兒前肩與恥骨卡的更緊，然恥骨上施壓法卻可幫助發生肩難產之胎兒增加順產之機會，另儘量使孕婦之大腿彎曲貼於其「腹部」（ 非如被告黃立雄指示往兩旁拉開），這個姿勢可使薦椎與腰椎的角度變得較為平直，使骨盆向孕婦頭側旋轉，而使卡住的胎兒前肩得以鬆脫。 再者，被告黃○雄指示助手壓迫子宮底及叫產婦繼續用力之處理程序，核與前開原告所提出之醫療文獻指出：發生肩難產時，首先，產婦應停止用力，並應避免過度的胎頭拉力與子宮底壓力，持續的母體用力及胎頭下拉，加上子宮底壓迫，只有使胎兒前肩卡在恥骨後面更緊，不適切的宮底壓迫，更增加臂神經叢損傷及子宮破裂的危險等語，完全相違。 被告黃○雄於發現原告之母張淑娟有肩難產之情形時，竟未採取現今台灣婦產科醫界所普遍熟知之處理程序，且違反應避免繼續叫產婦用力及壓迫產婦子宮底之注意義務，而導致原告右臂神經叢壓迫受損，顯見被告黃○雄之接生過程，未克盡其注意義務及避免胎兒神經叢受傷之迴避義務，足認其接生過程有過失，且其過失行為與原告所受損害，有相當因果關係」。（臺灣嘉義地方法院民事判決92年度醫字第6號民國94年3 月11日）。 （無過失） 1、肩難產在現今科學既是無法預測和無法預防的 ※「按所謂之肩難產（Shoulder　Dystocia），於醫學上一般係指在胎兒頭  部  娩出之後，胎兒前肩無法自然娩出，或在接生者平穩的牽引下，也無法順利娩出的緊急狀況。依行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定意見：「目前絕大多數的肩難產是無法預測和無法預防的，超音波檢查估算巨嬰症的準確度實在有限，而根據疑似巨嬰症而預先作計畫性的剖腹產不是一個合理的方式，在無妊娠糖尿病之懷孕估計體重超過5,000公克的胎兒，才建議實施計畫性剖腹產。」依被告所提出詹○宗醫師所著之「肩難產的緊急處理」及周產期醫學會第66期所刊之「肩難產—美國婦產科學院臨床處理原則」所載之內容，亦認為肩難產甚難事先預測或預防，應用超音波來評估胎兒體重過大的準確性有限，對疑似胎兒體重過大的所有孕婦實施剖腹產並不適當。另經本院函詢台 灣婦產科醫學會，亦回覆：肩難產發生前之診斷或預測， 以目前的醫療水準而言，幾乎是期待不可能」（臺灣嘉義地方法院民事判決92年度醫字第6號民國94年3 月11日） 2、在產檢過程誤判胎兒體重，忽視肩難產危險因子，致產婦無從選擇採用剖腹產或其他手術以防止肩難產發生之機會，是否有疏失。 ※「是以肩難產在現今科學既是無法預測和無法預防的，超音波檢查估算巨嬰症的準確度又實在有限之條件下，原告之母又無體重過重或妊娠糖尿病等肩難產危險因子，尚難認定被告黃○雄醫師建議原告之母採取自然產方式，有何疏失之處，況且本件原告出生時體重為4,136公克，亦未達前開計畫性的剖腹產5,000公克之標準，則被告黃○雄醫師未能預知肩難產發生一事及未建議實施計畫性剖腹，於目前醫療上尚難認定有何過失，被告  此部分之抗辯，為有理由」（臺灣嘉義地方法院民事判決92年度醫字第6號）。 ※「又原告之母林○鈞第一胎亦係超過四千公克之胎兒，仍能以自然產方式順產，益證胎兒體重超過四千公克者非即必需剖腹產，是姑不論被告簡○榮是否有嚴重誤判胎兒體重，然胎兒體重既與生產方式無涉，尚難據被告簡○榮以何種方式為產婦接生，即遽認其有醫療過失。是本件原告既無法舉證「肩難產」係可得預測之事實，則本件原告「肩難產」係被告簡○榮施以接生醫療行為中，所發生之不可預料之事件，應可認定」。（臺灣臺中地方法院民事判決九十三年度醫字第四號民國九十四年三月二十五 日）。 3、發生肩難產時，在產婦恥骨上施壓及胎兒頭部牽引方式進行分娩之醫療行為，是否符合現今醫學界就肩難產所為之醫療方式： ※「本件原告發生肩難產，如被告未緊急施以醫療行為，原告及原告之母將有生命之危險，是被告於原告發生肩難產之際，為挽救原告及其母之生命，及時施以必要醫療行為，客觀上難認該行為係屬故意侵權行為。 再參諸本件被告於原告發生肩難產時，在產婦恥骨上施壓及胎兒頭部牽引方式進行分娩之醫療行為，符合現今醫學界就肩難產所為之醫療方式，亦有上開鑑定書可參，是難認被告於原告肩難產之際，所施以之上開醫療行為方式有何不當，是被告抗辯其於原告肩難產之際，所施之醫療行為並無過失，應可採信，原告主張其所受上述傷害，係因被告過失醫療行為所致，應無可採」。（臺灣臺中地方法院民事判決九十三年度醫字第四號民國九十四年三月二十五 日）。 … 繼續閱讀 →