每月彙整：六月 2007

闌尾炎 汪紹銘律師編 有關闌尾炎（Appendicitis）是最常需要作緊急腹部手術的疾病。若有腹部急症，均需將此病列入鑑別診斷。 其腹痛往往自臍周圍不適或模糊之痛開始，接著轉疑並侷限在右下腹痛，此痛接著變得持續且越來越痛。但也有一開始即從闌尾所在位置痛起。但有些病例之腹痛並不典型，尤以闌尾之位置在盲腸後方或迴腸後方為然。 嘔吐常見，但嘔吐物之量不多且僅含胃內容物。 通常病人僅輕微發燒；若有高燒除非有闌尾穿孔或局部膿瘍，否則應考慮是否病毒傳染有關之腸繫膜淋巴腺炎。 輕微之便祕常見，但若形成骨盆腔膿瘍也會有腹瀉出現。若發炎之闌尾觸及輸尿管或膀胱可引起頻尿或解尿痛。沒有胃口也是常見之症狀。 未破裂之闌尾炎在右腸骨窩位置會有局部壓痛與怕碰觸（guarding）。若右腸骨窩有非意志性肌肉僵硬顯示有闌尾炎穿孔且有局部腹膜炎。 肛診檢查可在直腸前方觸診到壓痛或腫塊。腹脹與壓痛常在破裂形成腹膜炎時才變得明顯。腹瀉較便祕常見。實驗室檢查包括白血球增加，分類左移，但並非一定可見。 腹部X光攝影可能顯示右下腹有局部腸阻塞，若有鈣化糞石則更支持闌尾炎之懷疑。但最終之診斷仍取決於腹部檢查的發現。 若無法下結論，應將病人留置觀察，並常檢查是否情況有變。若闌尾炎已穿孔時間較長且有腹膜炎，病患可能出現脫水與休克（參閱一般醫學疾病概論下冊，謝博生主編，國立臺灣大學醫學院二００二年二月初版）。   一、有過失 初步診斷疑有闌尾炎，應繼續追蹤並進一步腹部Ｘ光、電腦斷層，甚至安排剖腹探查之醫療處置 □案例內容 丁○○原任職於國軍花蓮總醫院臺東分院擔任軍醫少校職務，為從事醫療業務之人。適病患劉○於 民國八十八年七月十日 因腹痛而前往上開醫院治療，由丁○○主治診療，除以手觸摸診斷外，並給予劉○○部Ｘ光照射診斷及抽血檢查，經其診視後初步診斷下腹疼痛原因疑為便秘或闌尾炎，其身為一般外科專科醫生，本應注意劉○○於該日入院在初步診斷疑有闌尾炎之情況下，應繼續追蹤劉○之病狀，至同月十二日下午二時，劉○有發燒及心博速率加快之現象，應提高警覺，並進一步再為腹部Ｘ光、電腦斷層等之詳細檢查，甚至安排剖腹探查之醫療處置，而依當時之情況，並無不能注意之情形，竟疏未注意，雖於護理上提供冰枕等予以降溫，然未為上開檢查，遲至同月十三日劉○病情轉趨嚴重之狀況下，始決定於同日下午三時許安排進行手術，但延至同日下午四時，劉○家屬要求轉院，嗣於同日下午四時五十分，劉○經轉送馬偕紀念醫院臺東分院，經該院醫師陳○○初步診斷結果為腹膜炎疑闌尾炎併破裂，旋即於同日下午六時三十五分開始對劉○進行手術，手術中發現劉○橫行結腸癌並阻塞，盲腸壞死併破裂，有大便腹水約二千西西，手術後，劉○於同月十九日，因橫結腸腺癌、大腸壞死併穿孔致敗血症而死亡。 □法院判決 ㄧ、臺灣臺東地方法院刑事判決92年度訴字第244號（有罪）。 二、臺灣高等法院花蓮分院刑事判決95年度上訴字第124號（上訴駁回）。 參以行政院衛生署醫事審議委員會於九十二年五月二十八日鑑定意見表示：「丁○○醫師雖在病程紀錄上強調血壓一直正常，但 七月十二日 曾有發燒，且心博速率加快，此時即應提高警覺，進一步研判是否應再做何種檢查，甚或儘早手術（按初入院時即已懷疑闌尾炎，此時病情變化，應考慮是否儘早安排剖腹探查）。…。結論：七月十日丁○○醫師即懷疑病患劉○○有闌尾炎，並未作追蹤腹部Ｘ光、腹部電腦斷層等檢查，且遲至十三日始決定動手術，似有延誤病情之嫌。」，此有該會編號：０九二００一三號之鑑定書一件附卷可按。 本院為期慎重，再次送請行政院衛生署醫事審議委員會就本案再為第二次鑑定，該會於九十四年十月十九日鑑定意見表示：「年紀大的病人主訴腹痛的鑑別診斷有很多，包括憩室炎、腸阻塞等等。當在觀察病人的病程變化中，若有逐漸轉移至右下腹痛時，闌尾炎確實為一可能的臆斷。…。在臨床上，腹痛的鑑別診斷是多樣化的，很難給予一個確定答案。只是在追蹤病人的病程變化時，不單只靠理學檢查，相關的生化、血液及放射科檢查都是相輔相成的。」，亦有該會編號０九四００八五號之鑑定書一件附卷可參。 衡諸一般就醫之診療程序，醫院對於病患入院就診後，均需進行必要之生理檢查，包括血液、尿液、甚至心電圖、Ｘ光，以究明病患之生理狀況，而作為醫師決定醫療作為之參考依據，本件被告基於其醫師之專業診斷既懷疑病患劉○○有闌尾炎可能，本應注意病患劉○○住院期間之身體狀況，及早發覺闌尾炎之徵兆，作適當之處理，於病患劉○○入院第二天有發燒且於早上九時四十分曾向護理人員表示右下腹疼痛，且依當時情形又無不能注意之情事，竟疏未注意予以適當之處理，遲至第三天下午四時許始安排手術核與一般醫療診治程序有違，足認被告之行為自有過失。 二、無過失    懷孕期間之闌尾炎診斷，因闌尾位置會因懷孕而改變，診斷本來就困難 ◎臺灣高等法院刑事判決94年度醫上易字第1號 因自訴人所顯示症狀，可能病因頗多，病況尚屬不明，乃先讓自訴人住院，暫且採取投藥觀察病況變化方   式，以待進一步評估處理。被告曾○○於次日凌晨，經通知自訴人不適症狀加劇，即連夜趕赴醫院，於凌晨4 時許，緊急施作超音波檢查，以資確認自訴人罹患闌尾炎。另婦產科醫師被告黎○○、外科醫師被告樂○○亦均於凌晨時分到院，三更半夜即決定進行緊急手術，並立即完成手術前各項準備工作，被告黎○○、樂○○於同日上午7時起，已經各自進行剖腹產及闌尾炎手術。而被告樂○○於手術後，以自訴人之闌尾破裂，有感染現象，即放置2條引流管，其中1條置於骨盤腔，另1條放在肝下，以頭部抬高方式引    流，並投以2種抗生素控制感染，避免發生膿瘍。以醫師對病患為檢查、觀察、判斷，及依診療結果，採取一般性治療，已須謹慎為之。倘採取手術治療方式，其影響病患健康甚鉅，尤需要合理時間，俾審慎檢查、評估及思量，非可輕率行事。 另腹腔手術之細菌培養、腹膜沖洗、抗生素使用及腹腔引流各項，自訴人及被告樂○○各自引經據典，支持其說法，足認確實有不同作法，未成定論。於醫療過程中，選擇對病患最有利之治療方式，尤其就存在斟酌判斷空間之事項，原即見仁見智，利弊互見，事涉高度醫療專業，及個人學養，理應尊重專業醫師之判斷。倘無明顯輕率疏忽，或顯著不合醫療常規之情，不 能因 醫師採擇其一，摒除其他，即謂其有違反醫療常規之判斷錯誤，或延遲治療情事。 自訴人所指被告黎○○、曾○○、樂○○上述涉有疏失之具體醫療行為，概屬存在斟酌判斷空間之事項。自訴人所指各情，固非無據，然究屬仁智之見，不能認為被告黎○○、曾○○、樂○○所為處置，因存在不同甚或更高明作法，即謂其等有違反醫療常規情事。 次查，行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會） 鑑定結果，認定： … 繼續閱讀 →