每月彙整：七月 2007

瓦特氏腹壺癌\汪紹銘律師編\9607.31.02 □可能之疏誤 1、術後滲漏之併發症時，亦未立即採取必要之修補手術當。 □案例內容 被告張○○係財團法人彰化基督教醫院之醫師，為從事醫療業務之人，負責為被害人即病患洪○所罹患之「瓦特氏腹壺癌」進行「胰臟頭及十二指腸切除、十二指腸與空腸吻合術及空腸造廔手術」，惟其於 九十年五月二十三日 手術前未充分進行檢查追蹤，且術後處置不當，嗣發現有接合處滲漏之併發症時，亦未立即採取必要之修補手術，而遲至同年 六月一日 始剖腹探查，已緩不濟急，致使被害人因敗血症導致多重器官衰竭，而於 九十年六月七日 上午七時三十五分許死亡。歸納被告之疏失如下： （一）被害人於 五月二十三日 接受手術前，曾接受各種侵入性及非侵入性之檢查，所出現之發燒現象，應係膽管阻塞造成的，而依術前檢驗得知其白血球高達一萬七千多，顯示應有感染問題，但被告並未先處理及追蹤被害人之感染情形，亦未作細菌培養觀察，對於此等重症患者，僅給予第一線的抗生素（此藥對於事後檢驗發現的綠膿桿菌毫無作用），其在此情形下即冒然實施手術，實有不當。 （二）被告在 五月二十三日 實施手術後，被害人之白血球在二十四日凌晨一時昇高至二萬二千，較正常值一萬五千而言高出甚多， 五月二十五日 雖白血球數降到四千九百，但「不成熟的白血球分類」佔百分之五十四，此亦為感染之現象。 五月二十七日 白血球數上升至一萬四千，二十八日上升至一萬六千，此表示仍持續感染中，惟被告仍未作細菌培養，手術後還是使用第一線抗生素（遲至五月二十八、九日才使用到第三線抗生素）。 （三）被害人在 五月二十五日 出現躁動現象，是因為術後發生接合處滲漏之併發症，惟醫院判斷為「加護病房症候群」，即誤認為精神原因引起，乃施打鎮定劑使其鎮定入眠，且將其手、腳綑綁束縛，反而造成被害人無法感受身體痛苦以提供相關診斷資訊，此種處理方式自有缺失。 又被害人在 五月二十五日 上午已接受拔管，而在同日下午出現躁動現象時，醫院復施以插管，此過程容易把綠膿桿菌等細菌帶入體內，引起肺炎，而綠膿桿菌對於 五月二十五日 至三十一日間治療所用之抗生素，都有抗藥性，如此拔管又插管之療程，並非允當。 又被害人在 五月二十三日 開刀後至 五月二十五日 下午五點半之間，總共輸入二七九００公克之液體（包括點滴、紅血球、與血漿），而在同段時間大約只排出一一四二０公克（包括尿液，大便引流管出來的），體液輸入過多，導致被害人在 五月二十五日 下午五時四十五分出現胸悶、胸痛、呼吸困難，及因心藏無法負荷造成急性擴大，也是被害人當日下午心律不整的發作之原因（ＰＳＶＴ，心跳到每分鐘二四０次之多），此在當日晚上照的Ｘ光檢查，即可看到因心臟無法負荷而擴大，是其輸液過量之治療過程亦有過失。 （四）被告為被害人實施手術後，於 五月二十八日 與其他科醫師會診，當時感染科楊○○醫師即在會診單上提到開刀後傷口滲液會使膽汁液流入腹腔，造成腹膜炎，加速病情惡化之問題。被害人於 五月二十七日 … 繼續閱讀 →

鼻咽癌\汪紹銘律師編\96073101 □    可能之疏誤 1、鼻咽癌誤診為鼻竇炎。 2、鼻咽癌末期未對病患說明。 □案例內容 原告主張：伊因常無故流鼻血及流鼻涕，自 民國九十年五月三十一日 起至九十一 年 八月二十九日 止，先後十二次於附表所示時間前往被告曾○○經營之吉田耳鼻喉科醫院求診，經被告董○○、戴○○分別於附表所示時間診斷後，均認係罹患鼻竇炎。 惟治療期間，原告於九十一年七月間，左耳突然無法聽見，經董○○、戴○○分別於同年七、八月間抽除耳中積水、進行耳導管手術後，病情仍未好轉，遂於九十一年九月間轉往行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院求診，經切片檢查後確認係鼻咽癌第二期末，始開始密集治療而保住性命。 顯見董○○、戴○○於治療期間均將原告罹患鼻咽癌誤診僅為鼻竇炎，自有過失（臺灣高雄地方法院民事判決九十二年度訴字第一號）。 □法院判決 一、機構對採取之組織檢體或手術切取之器官，應送請病理檢查，並將結果告知病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人。醫療機構對於前項之組織檢體或手術切取之器官，應就臨床及病理診斷之結果，作成分析、檢討及評估。為醫療法第六十五條所明定。 又依上開規定意旨參酌以觀，醫療機構非惟對於採取之組織體、器官應進行病理檢查、診斷，做成分析，檢討及評估，其亦負有採取病患組織體，以使檢查、診斷正確病症，施以適當治療之義務。 二、經查，鼻咽癌病症為頸部二邊有腫瘤、鼻涕倒流、鼻出血血樣分泌物倒流入口、單側鼻塞、單耳積水及塞住等；至鼻竇炎病症則為鼻塞、濃鼻涕、鼻息肉、中耳積水，部分個案會流鼻血等情，業據戴清光自承在卷，堪可認定。而按上述二者相似病症分別有鼻出血、耳積水、鼻塞等，亦堪認定。 次查，原告就診時早已出現鼻出血、單耳耳積水等病症乙節，有前開吉○診所病歷在卷可參，同堪認定。 又查，原告前往被告處就診前後多達十二次，期間長達約一年三個月，惟診治後病情仍未好轉等情，業如前述，倘參酌前開說明，董○○、戴○○自應注意原告是否可能係罹患鼻咽癌，而非鼻竇炎。 況原告尚出現鼻涕倒流、單耳悶塞等病症，亦有吉○診所病歷附卷可稽。據上，董○○、戴○○自應懷疑原告可能已罹患鼻咽癌，並採取相關診療程序，始能謂與前揭醫療法規定無違。 ＜不利被告之鑑定報告＞ 此參諸本件經本院送請行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，亦認「：：病歷尚未顯示有檢查鼻咽腔，尤其在多次流鼻血（ 五月三十一日 ）、單側性耳悶感時（ 八月五日 ）及中耳積水時，應懷疑鼻咽癌而去做鼻咽腔之檢查：」乙節，有該醫審會九十三年十月十一日衛署醫字第○九三○二一五一五六函附鑑定書（下稱第二次鑑定）在卷可按益明。 ＜有利被告之鑑定報告不採＞ 再醫審會前以九十二年十月二十一日衛署醫字第○九二○二一五四三三函附鑑定書（下稱第一次鑑定），固以「自整個醫療過程觀察，二位醫師（指董○○、戴○○）未診斷出病患之鼻咽癌，尚難認為有疏失」等語而為有利於被告之論述，惟按該次鑑定書內容，不僅語意不明、避重就輕，更無從得知據以認定無過失之理由， 此互核第一次鑑定亦同時載明「：：病患主訴有流鼻血，但病歷上未陳述何處鼻出血，理學檢查記載中鼻道有濃液產生，診斷為急性鼻竇炎，病歷中亦未呈現病患流鼻血現象有多久，是大量流還是點點滴滴；是擰鼻涕時鼻涕中帶有血絲，或是鼻血往後流入口中後吐出；鼻出血可以是鼻咽癌的徵兆之一，但是在少數慢性鼻竇炎的病患有時也可能出現血樣分泌物。就鼻咽癌的鼻出血症狀而言，較常表現的是持續性的血樣分泌物倒流入口後吐出：：」等語，已指出原告有鼻出血現象，而鼻出血是鼻咽癌徵兆之一；暨「：：病患主訴耳悶塞感、左側，安排作存音聽力檢查、聽音電阻檢查、傳統耳膜切開術而診斷為中耳積水及慢性鼻竇炎，此時理學檢查亦是中鼻道有濃液，病歷上未記載是否有檢查鼻咽腔，其檢查結果為何？單邊中耳積水也可能是鼻咽癌的徵兆之一，但是慢性鼻竇炎也會有產生單邊或雙邊中耳積水的可能性：：。吉田診所之醫師是否有懷疑鼻咽癌之可能性，自病歷上無法得知」、「：：病歷記載病患仍然左側耳悶塞感，理學檢查除中鼻道濃液外，另有繪圖顯示在中耳有積水及左中鼻道有鼻息肉出血之現象。此鼻息肉出血與之前多次鼻出血是否有相關，無法判定：：」等情，亦已指出原告有單邊中耳積水及持續鼻出血現象，核與被告自承鼻咽癌病徵相同益明。從而，被告執上開第一次鑑定資為其有利之認定，自難採信。 ＜診治期間發現原告罹患鼻咽癌，並非不可能。＞ 而按原告於上開發病期間即 九十年五月三十一日 起先後於附表所示時間前往吉田診所接受董○○、戴○○診治，業如前述，顯見董○○、戴○○於診治期間發現原告罹患鼻咽癌，並非不可能。 末查，吉○診所為耳鼻喉專科醫院，而董○○、戴○○為該院專科醫師，暨戴○○早於七十七年間即進入吉○診所工作，之前並曾在台大醫院擔 任住院 醫師四年乙節，亦如前述，顯見董○○、戴○○均有足夠專業知識判斷何種病症為鼻竇炎？何種徵兆則可能為鼻咽癌。 此外，參諸戴○○到庭陳述：鼻咽癌症狀可以使用內視鏡、反射鏡採取部分組織切片，進行切片檢驗，且吉○診所擁有檢查罹患鼻咽癌之設備等情相互以觀，益徵董○○、戴○○依其經驗、診所設備發現原告罹患鼻咽癌病症，乃輕而易舉之事。詎董○○、戴○○於診治原告長達一年三個月之期間，竟疏未發現原告罹患鼻咽癌，足徵彼等治療原告之行為確有過失。 ＜剝奪生存機會之損害賠償＞ 按癌症係身體細胞發生病變後，病變細胞隨時間擴散、蔓延至身體其他部分之疾病，其愈早發現及時治療則病患存活率愈高乙節，乃眾所皆知之事。次按存活機會受侵害，最終導致死亡時，即為剝奪生存機會，應認為生命權受侵害。本件董○○、戴○○於附表所示時間診治原告時，疏未發現原告罹患鼻咽癌，迄原告於九十一年九月間轉往榮民總醫院求診時，始發現已罹患鼻咽癌相當時 … 繼續閱讀 →

白血病患者化療後，回診醫師給於嗎啡止痛 汪紹銘律師編 □案例內容 病患林○於民國九十年一月間，因感身體不適，高燒不止，乃至行政院衛生署新竹醫院（下稱新竹醫院）急診室檢查，值 班 醫師姚○枝表示須住院檢查，林○當時口腔、呼吸道均嚴重感染，經診斷後發現係患急性骨髓性白血病， 姚 醫師給與抗生素藥劑治療，在當時極為嚴重感染及危急情況下， 姚 醫師亦未曾對林○施打嗎啡，嗣病情漸獲控制，自訴人等請教該醫院主治醫師即被告韋○○，被告稱林○上揭疾病，只有百分之十五存活機率，自訴人認以現今國內醫療水準，上揭病症應當有更高存活機率，為期使林○接受較好治療，乃於 九十年一月二十九日 轉院至國立臺灣大學附設醫院接受治療，該醫院認病人若施以化療，存活率將達百分之七十，自訴人遂同意進行化療，第一次化療後，因林○體內白血球遭大量破壞，抵抗力極弱，致口腔、肺部復受較前嚴重之細菌感染，尤有甚者，林○當時肺部尚有積水現象，臺大醫院因而告知家屬林○有病危可能，依當時之緊急狀況，臺大醫院亦未曾對林○施打嗎啡，因林○化療後，因藥物作用，抵抗力最弱，故易生口腔感染，爾後抵抗力即逐漸增強回復，用藥膏塗抹傷口即可慢慢痊癒，林○先後接受四次化療，除化療前後期間住院外，其餘時間多在家中休養，於身體呈紅斑及發燒現象時，至醫院補充輸血即可。林○經臺大醫院先後四次化療後，上揭疾病已獲緩解，身體狀況日漸恢復，三至五年內上揭病症將不再復發，因第四次化療後，林○仍如往昔，抵抗力較前減弱，故身體亦略呈紅斑及發燒現象，自訴人循往例於 九十年七月三十一日 將林○就近送往新竹醫院輸血，因適逢桃芝颱風來襲，該醫院血庫缺血，院方遂提議自訴人家屬自行至北投取血，自訴人認此僅係例常性輸血，並非進行診療，故循前三次模式輸血畢即返回住所即可，對林○亦較為習慣，惟新竹醫院仍建議林○住院，自訴人未予堅持，遂辦理住院，當日晚間八時許，家屬自北投取血，隨即進行輸血，晚間十一時輸血畢，林○精神立即好轉，自訴人認已無住院必要，要求返家，輪值護士則稱被告指示須住院治療云云，自訴人認住院對林○雖有不便，但應有益無害，詎被告於林○住院之第三日（即 八月二日 ），即予連續施打嗎啡，至死亡日即 八月五日 ，每日均予施打多次，且隔日即加重劑量，其中 八月二日 每六小時施打一次，每次三毫克，林○未見好轉，次日（三日），即增為五毫克，且每四小時打一次，此為病患使用嗎啡容許最大量，因林○於前揭期間密集接受施打大量嗎啡，故精神終日呈昏睡耗弱狀態且日益嚴重，此為在臺大醫院期間未曾有之現象，自訴人於 八月三日 見林○始終呈昏睡現象，乃詢問被告是否係藥劑過量至林○無法承受，被告答稱，僅係止痛而已，藥效退去精神即可回復原狀，藥物無副作用等語，未幾，被告卻突向自訴人聲稱已使用一切可用之藥，家屬須有心理準備（意即林○有可能死亡）云云，自訴人甚感訝異，認經臺大醫院先後四次化療後，病情已緩解，且出院返家療養，僅為輸血，而在新竹醫院住院數日，竟至如此，嗣自訴人醫界親戚發現被告對林○施打嗎啡，方使林○呈昏睡現象，至此自訴人始知被告對林○施打嗎啡情事，自訴人於 八月四日 上午見林○昏睡更形嚴重，乃要求輪值護士通知被告停止施用嗎啡，詎被告獲知上情，自外來電竟稱係因林○口腔感染疼痛，始予施打嗎啡，自訴人答以臺大醫院第四次診療時，口腔已有感染，該院僅交付被害人藥膏塗抹傷口及以漱口藥水即可，從未施用嗎啡，且口腔感染僅略為疼痛，何須施用嗎啡等語，被告始稱如果你們堅持不打就不要打，但口腔會疼痛云云，惟被告卻未立即停止施用嗎啡，仍予繼續施打，林○已因連續數日施打嗎啡，心臟無法負荷，於當（五日）日中午十一時五十分許，終因心臟衰竭不治死亡，被告出具死亡證明書其上記載死因為「吸入性肺炎合併敗血性休克」及「急性白血病」，自訴人抗議林溫未吸入異物，何來吸入性肺炎，被告自知無法自圓，復又開立只有急性白血病為死因之死亡證明書。 （二）自訴人因懷疑被告有施打嗎啡不當或嗎啡濫用情事，乃先後向國內各大醫院及醫界友人查詢上揭病症施打嗎啡是否妥適，均稱嗎啡純屬止痛，無診療改善病情效用，於惡性腫瘤末期遽痛病患，醫師始予施用，林○白血病已痊癒，嗎啡止痛非治療適用症，再者其具有成癮及習慣依賴作用，尤其對於老年人更可能造成心肺無法負荷之休克現象，故醫師使用上均十分小心，對於一般病人均不予使用，白血病患者，化療後身體狀況極為虛弱，更不應施用嗎啡，且白血病患化療後，僅係因抵抗力一時減弱，始發生口腔感染，於抵抗力逐漸恢復後，即可痊癒，另該症狀僅屬一般傷口疼痛，亦無須施打嗎啡。而本件林○口腔並無嚴重潰傷，復無疼痛，更無疼痛持續加劇情事，實無須固定使用嗎啡，更不須增加劑量及使用頻率，故林○前於臺大醫院、新竹醫院治療期間，均未使用嗎啡，被告係從事醫療業務之人，本應注意林○身體狀況能否施打嗎啡及所患病症是否須打嗎啡，竟疏於注意，對於白血病緩解之病人僅因一時抵抗力減弱引發之口腔感染，即遽予施打嗎啡，且於施打後，對病情毫無助益好轉情況下，仍不斷加重劑量，致林○心臟無法負荷而休克衰竭死亡，核其所為，實犯有刑法第二百七十六條第二項之業務過失致死罪嫌等語。 □法院判決 （三）又關於自訴人主張被告之醫療行為有對林溫注射嗎啡不當或過量之過失行為，以及該過失行為與林溫之死亡間有因果關係部分，經本院檢送自訴人、被告所提出之訴狀、證物及林溫之新竹醫院、臺大醫院病歷資料等相關卷證，先後二次囑託行政院衛生署醫事審議委員會就林溫之死亡與被告之醫療行為有無因果關係，亦即被告是否盡到一般醫師在醫療常規上之注意義務，有無違反醫療學術上公認之規則，及針對自訴人於九十二年一月十六日書狀中（見本院卷一第二八八至二九○頁）所聲請之鑑定事項提出鑑定意見，該委員會二次之鑑定意見如下（詳見本院卷一第二五一至二五三、三○七至三一三頁行政院衛生署九十一年十二月十七日衛署醫字第○九一○○七八八五一號書函附之編號第○九一○二三八號、九十二年九月九日衛署醫字第○九二○ 二一二二三三號書函附之編號第○九二○一三九號醫事審議委員會鑑定書）： １、「施用ＭＯＲＰＨＩＮＥ或ＴＲＡＭＡＬ（ＴＲＡＭＡＤＯＬ）是否適當？」鑑定意見：ＭＯＲＰＨＩＮＥ與ＴＲＡＭＡＬ皆為鴉片類止痛藥，對於癌症病患發生嚴重疼痛時乃其合法之適應證，根據病歷記載本病患入院之主訴一為下肢有出血點（血小板91000）， 一為口腔潰瘍及疼痛，因白血球數甚低，免疫力差，極容易發生感染，醫師為求病患能早日進食以恢復其免疫力，使用鴉片類止痛藥乃為合理之醫療行為，並無不當。 ２、「於 七月三十一日 住院首日即施打ＴＲＡＭＡＬ是否適當？」鑑定意見：適當。理由如前所述。 ３、「於 八月二日 中午十二時同時施打ＭＯＲＰＨＩＮＥ與ＴＲＡＭＡＬ是否適當？」鑑定意見：適當。ＴＲＡＭＡＬ為較弱之止痛藥，若是發現仍無法有效控制疼痛，可改用較強的嗎啡， 韋 醫師則選擇繼續使用ＴＲＡＭＡＬ再加上低劑量的嗎啡，也是可接受的作法。從病歷記錄可以看出施打ＴＲＡＭＡＬ和嗎啡之主要目的是用來緩解口腔潰瘍之疼痛，至於疼痛是否嚴重，從病歷上並看不出疼痛之嚴重程度，但可看出經由止痛劑之注射，疼痛的確有減緩。 ４、「 八月三日 … 繼續閱讀 →

乳癌 汪紹銘律師編 □    可能之疏誤 1、非乳癌誤診為乳癌而切除乳房 有過失 1依三重確定法（tripleassessment test ），均一致指向可診斷為乳癌，術後發現切除之組織僅係泌乳管腺瘤，並無惡性腫瘤 □案例內容 葉○○任職財團法人長庚紀念醫院林口分院擔任一般外科主治醫師，為從事醫療業務之人員。緣林○○於 民國九十年八月一日 生產後，因自覺左側乳房有硬塊，乃於同年月九日至財團法人恩主公醫院就醫，經該院一般外科主治醫師王○○觸診發現其左側乳房外上部有圓形直徑 兩公分 之腫塊，乃安排進行乳房攝影檢查、乳房超音波檢查及空針抽吸細胞病理檢查，前二項檢查結果為兩側乳房多發性結節（腺體組織），無微鈣化及非特異性腋下淋巴節腫大現象，另空針抽吸細胞病理檢查經該院病理科代理醫師蔡○○（係任職國立臺灣大學醫學院附設醫院之病理醫師，於恩主公醫院病理科主任林○○請假期間代理執行職務）判讀後，認係乳管癌（ductal carcinoma），並於同年月十三日提出記載上開判讀結果之「病理非婦科檢驗報告」。 林○○於同年月十六日回診，王○○向其說明上開檢驗結果，並表示檢查結果為乳癌，惟有百分之五至百分之十之機率為偽陽性，而建議住院進行切片檢查作最後確認，並預約於 九十年八月十六日 住院。 然林○○因欲指定由該院副院長進行切片檢查手術未能如願，又對該院其他醫師之信心不足，乃未按約前往恩主公醫院住院，而於 九十年八月二十四日 持恩主公醫院上開空針抽吸細胞病理檢驗之「病理非婦科檢驗報告」至林口長庚醫院求診，由葉○○診察。 葉○○經由問診得知林○○年齡為三十九歲，其姑姑曾罹患乳癌，其年齡及家族史之癌症指數高；而執行觸診結果發現其左側乳房近乳頭區域有一硬化腫塊具有粗糙顆粒之邊緣； 再進行乳房超音波合併都卜勒檢查結果，發現其左乳頭附近有一點 八公分 乘以 一點四公分 之硬塊，形狀及邊緣均不規則，內部強度呈微弱反應，分布亦不一致，並具有不可壓性及為不規則之超音波，另並在附近發現有一條血管，疑似惡性腫瘤；再佐以林○○自行提出上開恩主公醫院空針抽吸細胞 病理檢驗之「病理非婦科檢驗報告」內容，認上開三項檢驗結果均一致指向為惡性腫瘤，乃依三重確定法（tripleassessment test ，即併行採用理學檢查即觸診、乳房超音波及空針抽吸細胞學檢查等三項診斷，如均一致指向為惡性 ，即可診斷為乳癌）診斷林庭譓患乳癌。 葉○○於診斷林○○所患是否為乳癌並決定進一步之醫療作為時，原應注意：(一)其明知林○○甫產子，而甫生產之婦女因乳房體積增大、乳房腺體組織與血管增生等原因，於執行空針抽吸細胞病理檢查時準確率較一般人為低，於採用空針抽吸細胞病理檢查之結果作為乳癌判斷之依據時，應特為了解有無此等情形；(二)又該項檢查亦可能因執行技術之差異及乳房腫瘤之位置、深度以致影響檢驗之正確率，是在該項檢查並非由其所任職之林口長庚醫院人員執行，而無從了解原先檢查與判讀之詳細過程以資判斷結果正確率之情形下，如憑以決定進行如切除等屬無可回復性質之治療行為時，其至少應注意先為下列任一項於臨床醫療判斷及決定上必要之行為：向執行上開空針抽吸細胞病理檢驗之恩主公醫院王○醫師徵詢意見，以了解該項檢驗執行結果之可信度，或向恩主公醫院調取檢體玻片由林口長庚醫院病理醫師再次判讀，或自行再度執行空針抽吸細胞病理檢查，以為確認；或於執行乳房切除手術前先進行冷凍切片檢查，於病灶處執行組織切片手術，取得組 織檢體後由病理醫師進行冷凍切片檢驗，檢驗結果如為惡性腫瘤，則據以繼續執行，如為良性，則應向病患或其家屬告知全部結檢查結果，並告以可能之情形（如癌細胞可能已於 執行空針抽吸細胞病理檢查時抽走，日後仍有復發機率等） 並提供適當之建議，由病患及家屬表達是否繼續執行乳房切除手術或改用其他醫療方式之意見，經討論後再決定是否仍進行乳房之切除。而依當時林○○之健康狀況及葉○○與林口長庚醫院之醫療服務提供能力，其並無不能為上開術前處置之情形。 詎葉○○未為上開意見徵詢、調取玻片確認、自行執行空針抽吸細胞病理檢查或冷凍切片檢查等適當之術前醫療處置，即貿然於 九十年八月二十九日 十一時四十二分許在林口長庚醫院為林○○左側乳房進行改良式乳房切除手術合併左側腋下淋巴豁清術，將林○○左側乳房組織（上方至左側鎖骨，下方至第六肋間，內側達胸骨邊緣，外側達腋下前腺）及腋下淋巴腺全部切除，於同日十四時二十分許完成 手術，並將上開切除之組織送病理科檢驗。 … 繼續閱讀 →

鼻咽癌誤診為鼻竇炎 汪紹銘律師編 □案例內容 原告主張：伊因常無故流鼻血及流鼻涕，自 民國九十年五月三十一日 起至九十一 年 八月二十九日 止，先後十二次於附表所示時間前往被告曾○○經營之吉田耳鼻喉科醫院求診，經被告董○○、戴○○分別於附表所示時間診斷後，均認係罹患鼻竇炎。 惟治療期間，原告於九十一年七月間，左耳突然無法聽見，經董○○、戴○○分別於同年七、八月間抽除耳中積水、進行耳導管手術後，病情仍未好轉，遂於九十一年九月間轉往行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院求診，經切片檢查後確認係鼻咽癌第二期末，始開始密集治療而保住性命。 顯見董○○、戴○○於治療期間均將原告罹患鼻咽癌誤診僅為鼻竇炎，自有過失（臺灣高雄地方法院民事判決九十二年度訴字第一號）。 □法院判決 一、機構對採取之組織檢體或手術切取之器官，應送請病理檢查，並將結果告知病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人。醫療機構對於前項之組織檢體或手術切取之器官，應就臨床及病理診斷之結果，作成分析、檢討及評估。為醫療法第六十五條所明定。 又依上開規定意旨參酌以觀，醫療機構非惟對於採取之組織體、器官應進行病理檢查、診斷，做成分析，檢討及評估，其亦負有採取病患組織體，以使檢查、診斷正確病症，施以適當治療之義務。 二、經查，鼻咽癌病症為頸部二邊有腫瘤、鼻涕倒流、鼻出血血樣分泌物倒流入口、單側鼻塞、單耳積水及塞住等；至鼻竇炎病症則為鼻塞、濃鼻涕、鼻息肉、中耳積水，部分個案會流鼻血等情，業據戴清光自承在卷，堪可認定。而按上述二者相似病症分別有鼻出血、耳積水、鼻塞等，亦堪認定。 次查，原告就診時早已出現鼻出血、單耳耳積水等病症乙節，有前開吉○診所病歷在卷可參，同堪認定。 又查，原告前往被告處就診前後多達十二次，期間長達約一年三個月，惟診治後病情仍未好轉等情，業如前述，倘參酌前開說明，董○○、戴○○自應注意原告是否可能係罹患鼻咽癌，而非鼻竇炎。 況原告尚出現鼻涕倒流、單耳悶塞等病症，亦有吉○診所病歷附卷可稽。據上，董○○、戴○○自應懷疑原告可能已罹患鼻咽癌，並採取相關診療程序，始能謂與前揭醫療法規定無違。 ＜不利被告之鑑定報告＞ 此參諸本件經本院送請行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，亦認「：：病歷尚未顯示有檢查鼻咽腔，尤其在多次流鼻血（ 五月三十一日 ）、單側性耳悶感時（ 八月五日 ）及中耳積水時，應懷疑鼻咽癌而去做鼻咽腔之檢查：」乙節，有該醫審會九十三年十月十一日衛署醫字第○九三○二一五一五六函附鑑定書（下稱第二次鑑定）在卷可按益明。 ＜有利被告之鑑定報告不採＞ 再醫審會前以九十二年十月二十一日衛署醫字第○九二○二一五四三三函附鑑定書（下稱第一次鑑定），固以「自整個醫療過程觀察，二位醫師（指董○○、戴○○）未診斷出病患之鼻咽癌，尚難認為有疏失」等語而為有利於被告之論述，惟按該次鑑定書內容，不僅語意不明、避重就輕，更無從得知據以認定無過失之理由， 此互核第一次鑑定亦同時載明「：：病患主訴有流鼻血，但病歷上未陳述何處鼻出血，理學檢查記載中鼻道有濃液產生，診斷為急性鼻竇炎，病歷中亦未呈現病患流鼻血現象有多久，是大量流還是點點滴滴；是擰鼻涕時鼻涕中帶有血絲，或是鼻血往後流入口中後吐出；鼻出血可以是鼻咽癌的徵兆之一，但是在少數慢性鼻竇炎的病患有時也可能出現血樣分泌物。就鼻咽癌的鼻出血症狀而言，較常表現的是持續性的血樣分泌物倒流入口後吐出：：」等語，已指出原告有鼻出血現象，而鼻出血是鼻咽癌徵兆之一；暨「：：病患主訴耳悶塞感、左側，安排作存音聽力檢查、聽音電阻檢查、傳統耳膜切開術而診斷為中耳積水及慢性鼻竇炎，此時理學檢查亦是中鼻道有濃液，病歷上未記載是否有檢查鼻咽腔，其檢查結果為何？單邊中耳積水也可能是鼻咽癌的徵兆之一，但是慢性鼻竇炎也會有產生單邊或雙邊中耳積水的可能性：：。吉田診所之醫師是否有懷疑鼻咽癌之可能性，自病歷上無法得知」、「：：病歷記載病患仍然左側耳悶塞感，理學檢查除中鼻道濃液外，另有繪圖顯示在中耳有積水及左中鼻道有鼻息肉出血之現象。此鼻息肉出血與之前多次鼻出血是否有相關，無法判定：：」等情，亦已指出原告有單邊中耳積水及持續鼻出血現象，核與被告自承鼻咽癌病徵相同益明。從而，被告執上開第一次鑑定資為其有利之認定，自難採信。 ＜診治期間發現原告罹患鼻咽癌，並非不可能。＞ 而按原告於上開發病期間即 九十年五月三十一日 起先後於附表所示時間前往吉田診所接受董○○、戴○○診治，業如前述，顯見董○○、戴○○於診治期間發現原告罹患鼻咽癌，並非不可能。 末查，吉○診所為耳鼻喉專科醫院，而董○○、戴○○為該院專科醫師，暨戴○○早於七十七年間即進入吉○診所工作，之前並曾在台大醫院擔 任住院 醫師四年乙節，亦如前述，顯見董○○、戴○○均有足夠專業知識判斷何種病症為鼻竇炎？何種徵兆則可能為鼻咽癌。 此外，參諸戴○○到庭陳述：鼻咽癌症狀可以使用內視鏡、反射鏡採取部分組織切片，進行切片檢驗，且吉○診所擁有檢查罹患鼻咽癌之設備等情相互以觀，益徵董○○、戴○○依其經驗、診所設備發現原告罹患鼻咽癌病症，乃輕而易舉之事。詎董○○、戴○○於診治原告長達一年三個月之期間，竟疏未發現原告罹患鼻咽癌，足徵彼等治療原告之行為確有過失。 ＜剝奪生存機會之損害賠償＞ 按癌症係身體細胞發生病變後，病變細胞隨時間擴散、蔓延至身體其他部分之疾病，其愈早發現及時治療則病患存活率愈高乙節，乃眾所皆知之事。次按存活機會受侵害，最終導致死亡時，即為剝奪生存機會，應認為生命權受侵害。本件董○○、戴○○於附表所示時間診治原告時，疏未發現原告罹患鼻咽癌，迄原告於九十一年九月間轉往榮民總醫院求診時，始發現已罹患鼻咽癌相當時 日，足徵董○○、戴○○書未發現原告罹患鼻咽癌之過失行為，已延誤原告及時治療時間，自使原告存活率（指病人對未繼續生命之期待）降低，而屬侵害原告生命權。又因董○○、戴○○之上開過失，亦足使原告鼻咽癌細胞隨間經過而擴散、蔓延及於身體其他部位，核亦屬侵害原告身體、健康權。 復按原告生命權、身體健康所受侵害既由於董○○、戴○○前開過失行為所致，顯見二者間具有相當因果關係，亦堪認定。

護士可否執行麻醉 汪紹銘律師編 一、非麻醉專科醫師可否執行麻醉行： 依專科醫師分科及甄試辦法，麻醉科是不同之專科醫師。但醫師未具麻醉專科醫師資格執行麻醉行為，並非醫師法第二十八條密醫罪。 因為醫師法第二十八條所稱之執行醫療業務，依同法第十二條規定意涵是指「凡以治療、矯正或預防人體疾病、傷害為直接目的時所為之診療、診斷及治療，或基於診療、診斷結果，以治療為目的，所為之處分、用藥、施術或處置等行為的全部或一部均屬之」。所以如果未具麻醉專科醫師資格，其對病人為進行麻醉剖腹生產、為醫療業務所需，殊難謂違反醫師法第二十八條第一項之規定。 以一個相對例子來說依專科醫師分科及甄試辦法放射線科為專科醫師之一種，產科與放射線科是不同之專科醫師，醫師未具放射線科專科醫師資格而執行放射線治療行為，並非醫師法第二十八條密醫罪，但會構成醫事放射師第三十四條之罪，因為醫事放射師對執行放射線治療資格有特別規定。 醫師未具麻醉專科醫師資格，執行麻醉行為，因為我國醫事法律，對麻醉行為目前無類似醫事放射師法之＜醫事麻醉師法＞之立法，所以目前我國婦產科醫師未具麻醉專科醫師資格，可以執行麻醉行為，只是不得使用麻醉專科醫師之名稱（參醫師法第七條之二）。 二、麻醉是否屬於醫療行為 何謂醫療行為？按醫師以醫療為業務，但何謂醫療醫師法上並無明文規定，九十四年新修正醫療法雖在第八十二條規定「醫療業務之執行，應善盡醫療上必要之注意」；第五十八條規定「醫療機構不得設臨床助理執行醫療行為」，但對何為醫療行為？仍無明文規定。 何謂醫療？依行政院衛生署之函釋，醫療業務是指：「以醫療行為為職業者而言，不問是主要業務或附屬業務，凡職業上予以機會，為非特定多數人之醫療行為均屬之，但不以收取報酬為要件，法令另有規定者從其規定。」（六十五年四月六日衛署醫字第一0七八八0號）。 所謂醫療行為：「凡以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺或保健為直接目的，所謂的診察、診斷及治療，或基於診察、診斷結果，以治療為目的，所為的處方或用藥等行為的全部或一部的總稱為醫療行為」（八十一年一月六日衛署醫字第一00一一六二號）。 醫療行為之定義，行政院衛生署 民國八十一年七月三十一日 衛署醫字第八一五三四六三號函釋，除了「處方、用藥」外，增列「施術或處置」二項（參行政院衛生署編印，九十年十一月，醫師法解釋彙編，第五0八頁）。 麻醉係屬醫師法第二十八條第一項所稱之醫療業務行為（見行政院衛生署八十八年十一月五日衛署醫字第八八０六四二六五號函）。綜縱上所述，麻醉屬於醫療行為。 三、麻醉是否屬於醫療輔助行為 按依護理人員法第二十四條規定，護理人員之業務為：1.健康問題之護理評估；2.預防保健之護理措施；3.護理指導及諮詢；4.醫療輔助行為。 何謂醫療輔助行為？依衛生署82.6.29衛署一字第8246034號函：一、侵入性檢查之護理；二、侵入性治療、處置之護理；三、各項手術全程護理；四、分娩全程護理；五、放射線檢查、治療之護理；六、化學治療之護理；七、氧氣療法、光線療法之護理；八、恢復室、加護病房（含精神科保護室）、洗腎室、急診室病人全程護理；九、住院病人、暫留病人口服藥物的投與；十、生命徵象監視器的監視；十一、住院病人生命徵象測量與評估；十二、其他經衛生主管機關認定的醫療輔助行為。 那麼麻醉是否屬於醫療輔助行為？ （1）.肯定說（實務說）： 次按麻醉係屬醫師法第二十八條第一項所稱之醫療業務行為（見行政院衛生署八十八年十一月五日衛署醫字第八八０六四二六五號函）。 此項醫療業務行為原則上須取得合法醫師資格者始得為之，雖例外在醫療機構於醫師指示下之護士亦得為之（醫師法第二十八條第一項規定可參）。 （參新竹地方法院九八十七年訴字第四號判決台灣高等法院九十年度上訴字第三四六八號判決）。 （2）.否定說（學者說） 按醫療工作中的診斷、處方、手術、施行麻醉及病歷記載等醫療業務， 應由 醫師親自執行，稱為「醫療主要行為「或」醫師應親自執行的醫療行為」，其他的醫療行為得由護理人員或其他醫事人員，在醫師指示下執行，稱為「醫療輔助行為」。因此， 應在 醫師法第二十八條之一第三項，增訂「本法所稱醫療輔助行為，是指診斷、處方、手術、施行麻醉及病歷記載等， 應由 醫師親自執行以外之醫療行為」（參蔡振修醫事法律總論增訂版第770頁）。 按我國目前之醫師法規定醫師須親自執行之業務僅有「親自診療」醫師法第十一條）「親自檢驗屍體」（醫師法第十一條之一）。並未將麻醉行為規定為 須 醫師應親自執行。 所以我國現行醫事法上，麻醉行為屬於護理人員法第二十四條所稱醫療輔助行為，麻醉護士可以在婦產科醫師指示下，執行麻醉行為。 麻醉為專業之醫療行為，應由麻醉專科醫師親自執行，就保護病患或醫療水準之提升而言均應如此，但因為過去麻醉工作由麻醉護士執行之普遍情形，麻醉專科醫師不足，所以無法在醫事法令上，馬上變更現況，規定只有麻醉專科醫師才能執行麻醉行為。學者之見解，固為醫學未來之理想與要求，但學者也認為 應修改 醫師法之規定才能明確。 所以目前醫事法上，麻醉護士執行麻醉醫療輔助行為，並無醫師法第二十八條密醫罪之問題。 一、無過失 … 繼續閱讀 →

超音波乳化術摘除白內障 汪紹銘律師編 □可能之疏誤   1、未說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險。   2、實施「超音波乳化術」之禁忌。   3、眼內炎為眼內手術後最嚴重之併發症，病人本身患有糖尿病，抵抗力也較常人為差，亦有較高的感染機      率 □案例內容   原告起訴主張：其因右眼白內障，而接受被告林○○之建議，於八十九年十 一月七日 進行白內障摘除手術，惟被告林○○於手術前並未依醫療法之規定向其或陪同前往之家屬說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，以及病情、治療方針及預後情形；而其手術當時已有七十七歲之高齡，並不適合施行「超音波晶體乳化術」，然被告林○○竟疏於注意，為其施行「超音波晶體乳化術」 摘除白內障並植入人工水晶體，使其右眼手術後，一直處於潮濕且流淚不止之狀態，視力變差並有眼痛，在第一次回診時，被告林○○告以前開情形係因其年歲高，傷口癒合較慢，而第二次回診則以鼻淚管阻塞為由進行鼻淚管疏通手術，惟手術後流淚不止情形仍未改善，且出現嚴重散光現象，同年十 二月五日 第三次回診，被告林○○傑仍然診斷係因年事過高，恢復較慢。但原告返家後前開症狀並未改善，且視力更形惡化，於同年十 二月六日 另求診於丘○宏醫師，經其診斷認定為「右眼白內障術後，右眼角膜破裂」，急需手術縫合，最後經台大醫院診斷結果認定「右眼視神經萎縮，無光覺」之身體重大傷害，而受有精神上之痛苦＜臺灣臺北地方法院民事判決九十一年度訴字第一三一三號＞。 □思考問題 一、實施「超音波乳化術」之禁忌。 □法院判決 「超音波乳化術」可大幅降低傳統白內障手術所引起之併發症，其效能及優點顯較傳統白內障手術為佳，此為原告主張之事實，亦有原告提出之剪報、被告提出且為原告所不爭執之醫學獻原文及節本譯文在卷足稽。雖台大醫院鑑定意見認為水晶體太過成熟，角膜內皮細包數目不足為實施「超音波乳化術」之禁忌，惟原告在手術前最佳視力為零點參，且無特殊手術禁忌，無論選擇「囊外水晶體摘除併人工水晶體植入」或「超音波乳化術」均無不當。此亦有台大醫院鑑定意見可參，故原告主張其於手術時有水晶體太過成熟、角膜內皮細包數不足等不適宜實施「超音波乳化術」之禁忌，並無足採，故被告林○○以「超音波乳化術」為為原告摘除白內，亦無過失之可言。     白內障手術後，有可能導致散光的增加或變化。其程度可由數十度到上千度。散光太強則可能影響矯正視力，尤其是不規則散光，但究竟會影響矯正視力多少，則難以判定。白內障手術一般而言術後散光之穩定需要三個月，三個月內點用抗生素及類固醇也不致影響散光變化，因此醫師可以在術後三個月後視散光的情況再行處理；一般而言，抗生素及類固醇的使用對傷口之癒合影響並不大，且在手術後使用有其必要性；角膜破裂一般為外力、尖銳物傷及角膜並穿透所致，此有榮總鑑定意見足參。 而原告於八十九年十一月七日入院接受手術，於同年 十一月八日 出院，同年 十二月五日 在被告和平醫院門診時，其最佳矯正視力為零點六，因此其右眼白內障手術「傷口恢復情形尚稱良好」等情，亦有台大醫院之鑑定意見足稽。則白內障手術後，既有造成散光度數增加之可能，且醫師可以在三個月後視散光情形再做處理，原告自八十九年十一月七日手術後至同年 十二月五日 間，前後三次前往被告和平醫院接受被告林○○之複診，其散光度數雖然由二百度增加至 十二月五日 之六百六十二度，惟原告於 十二月五日 矯正後之視力為零點六，可見其傷口恢復情形尚稱良好，其散光度數之增加，並非傷口癒合不良致，原告主張散光度數增加係因傷口復原不佳云云，尚屬無據。     原告於手術後，在八十九年十 … 繼續閱讀 →

PRK手術 汪紹銘律師編 □可能之疏誤 1、未告知PRK手術並不能完全絕對矯正近視及散光度數。 2、手術機械吸力不足造成原告眼睛視力受損 □案例內容 一、PRK雷射近視手術手術後右眼由近視變成遠視、散光。未告知：PRK手術並不能完全絕對矯正近視及散光度數，而會因病患個人因素受影響；亦未告知其他替代可能的治療方式和其危險及癒後狀況，不能認為已充分盡其告知義務。 原告以投資股票證券及收取房屋租金為生，酷愛籃球及路跑等運動，因近視而感戴眼鏡運動不便，故於民國92年11月10日 至被告張○○即佳○眼科診所諮詢眼睛雷射手術開刀問題。經觀看該診所之廣告單及廣告光碟內容後，相信被告所稱可完全矯正近視度數等情，遂於92年11月21日 至佳○診所接受被告黃○○醫師進行眼睛雷射開刀手術。 術後原告發現有視力模糊、兩眼乾澀、看遠不清楚有鬼影、看近讀書看報很吃力等情，經原告陸續回診檢查，被告黃○○醫師總共開立眼鏡一副、藥水11瓶及人工淚液20支，但原告之視力仍未見改善。嗣原告於92年11月25日 至台北榮民總醫院驗光，發現手術後右眼由近視變成遠視、散光亦未見改善，並非佳○診所當初所保證之品質，雖佳○診所表示願替原告補行第二次手術，但不敢保證術後視力一定會變好。 被告之廣告內容誇大不實，且未於手術前實施眼前旁斷層分析儀（OBSCAN－Ⅱ）及前導波（Wave Front）兩項檢查，而其他多項術前檢查應做數次卻只做一次。又被告僅實施舊式PRK雷射近視手術，未於手術前告知原告可以選擇加上前導波技術以提昇手術成功率，導致手術失敗，原告視力不佳無法專注股市行情變化，雙眼有視差一直頭暈，視力持續惡化中。為此依民法第184條第1項前段、第193條第1項、第195 條第1項規定，請求被告連帶賠償（臺灣臺北地方法院民事判決94年度醫字第4號）。 □法院判決 一、 (一)、原告於92年11月21日 至被告診所接受雙眼「準分子雷射角膜屈光手術Photo Refractive  Keratectomy」（下稱PRK手術），其實施方式為先將角膜上皮刮除，再利用準分子雷射對角膜皮質層進行切割，以達到改變角膜弧度之目的，進而能矯正視力。故該手術之實施，係藉由侵入他人身體之方式，而達到其醫療目的，性質上屬於侵入性醫療行為，該當於民法第184條第1項前段規定侵害健康權之侵權行為構成要件，應屬違法。惟如被告於術前得到病患即原告之同意，則其侵權行為即得阻卻其違法性。   (二)、基於對病患自主決定權之保障與尊重，原告理應事先認識本件手術之風險，並由其自主決定是否願意承擔該風險之同意，而原告之同意則以被告之充分說明為必要。被告未盡說明義務時，原告之同意不生效力，不能阻卻被告侵權行為之違法性；因此縱使被告之治療行為並無過失，被告仍應就手術全部或一部失敗所生損害，負賠償責任。而取得原告無瑕疵之允諾，須賴被告說明義務之完全踐行，亦即原告就被告已說明之部分，為同意接受該醫療給付之決定，將不會因得知被告遺漏未說明之資訊而有所改變。   (三)、至於被告是否為完全之說明，首先應視被告是否基於一般有理性的病患所重視的醫療資料加以說明，其次如原告表明其主觀上認為將影響其是否接受該診療意願之重要事項，則被告亦負有說明義務。亦即依原告就醫目的判斷，該說明之項目或內容為一般合理病患所客觀重視，或本件原告表明為主觀重視者，即為被告說明義務之內容。   (四)、再者就被告說明義務之內容而言，由於醫學非萬能而有其限制，因此被告就此有告知義務，應表明醫療水準，使原告能有正確認識，而不致於發生不合理之期待。亦即被告有義務說明當代科技對醫療行為之有限性，其具體內容包括各種診療之適應症、必要性、方式、範圍、預估成功率、可能的副作用和發生機率、對副作用可能的處理方式和其危險、其他替代可能的治療方式和其危險及癒後狀況、藥物或儀器的危險性與副作用等。而被告對醫療行為之效果若有浮誇之處，應本於說明義務與誠信原則，負有主動澄清之告知義務。   (五)、經查就本件PRK手術之療效而言，依行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書表示：「依當時醫療水準，雷射機器可以設定為達到完全矯正近視及散光度數，但是手術的結果，會受到病人角膜及傷口癒合等個別因素影響，使術後的度數和期望值有差異」，有鑑定書一份在卷可證。則據此足證，由於當代科技對醫療行為之有限性，PRK手術並不能完全絕對矯正近視及散光度數，而會因病患個人因素受影響。然而本件被告所提供予原告之光碟片有下列內容： 「可以完全矯正近視度數，進而解決近視、遠視及散光的問題，讓病患可以重獲清晰的裸視視力，治療近視的滿意度均在99％以上，近視2000度以內、散光500度以內、遠視500度以內，手術後幾乎不必戴眼鏡」，有該等光碟片畫面資料一份附卷可證，顯見該等光碟片並未提供正確資訊予原告。 被告雖辯稱該光碟片並非醫療廣告，而是原告決定接受本件手術後，由被告交予原告作為衛教之用云云。惟查衡諸常情，決定實施PRK雷射近視手術之病患，其目的均在於尋求矯正近視度數，因此一般有理性的病患均會重視該項手術之實際效果究竟如何；況且原告亦已向被告表示，有意以雷射手術矯正視力，以利於戶外活動等情，為被告所自陳，有被告答辯狀一份附卷可稽。從而依原告就醫目的判斷，系爭手術之效果，將影響其是否接受該手術之意願，並為一般合理病患所客觀重視，因此被告就此負有說明義務。然而該等光碟片並未提及PRK手術並不能完全絕對矯正近視及散光度數，會因病患個人因素受影響等情，因此縱使原告已同意接受本件手術，但在實際施行手術前，被告本於誠信原則，仍然負有主動澄清之告知義務。但被告並未舉證證明其已適當告知此項科技水準之限制，致原告無法正確認識本件手術之風險，亦無從正確決定是否願意承擔該風險，因此原告雖同意接受手術，其同意不能認為有效，被告之侵權行為仍具有違法性。   (六)、又就替代可能的治療方式而言，前述鑑定書表示：「其他治療方式，如LASIK或前導波雷射，因其結果尚無法證明一定比PRK好，所以未必能防止或避免患者目前之病況」，有鑑定書一份可按。惟查依照目前醫療科技水準，雖不能證明LASIK、前導波雷射或PRK手術孰優孰劣，但基於病患自主決定權之尊重與保障，被告應將其他替代可能的治療方式和其危險及癒後狀況，充分告知原告，以供原告自主決定；且在一般情形下，如曾說明，原告即有拒絕PRK手術之可能時，被告即有說明之義務，被告不得基於其醫療專業，選擇性告知原告部分資訊，而為專斷醫療行為。從而被告於術前並未告知原告可選擇實施前導波雷射手術，致原告於未受充分告知之下決定接受PRK手術治療，且被告如曾說明，原告即有拒絕可能，因此應認為被告未盡其告知義務，故原告接受手術之同意表示具有重大瑕疵，被告之醫療行為並不能因此而阻卻違法，仍係構成侵權行為。   (七)、被告雖又辯稱：原告於手術前簽立「手術及麻醉同意書」之附件中，已載有角膜結疤問題、多點人工淚液、少曬太陽、類固醇使用時間較長、接近老花眼年紀未來看近仍要戴眼鏡、晚上可能會有光暈及炫光問題、乾眼問題等，足證被告已告知可能發生之風險云云，並提出該同意書影本一份為證。惟查被告並未告知原告下列事項：PRK手術並不能完全絕對矯正近視及散光度數，而會因病患個人因素受影響；亦未告知原告其他替代可能的治療方式和其危險及癒後狀況，已如前述。則被告雖然已將PRK手術後之照護方法告知原告，但仍不能認為已充分盡其告知義務。是被告此部分所辯，不能為有利於被告之認定。 二、原告又主張被告之手術行為造成其右眼遠視100度、遠視性散光125度，侵害其健康權等語。被告否認之，辯稱原告並無損害可言。經查：   (一)、原告於手術前即92年11月10日 之右眼視力約為近視500度、散光125度，左眼近視450度、散光125度；手術後即93年10月21日 之右眼視力約為遠視100度併散光125度，左眼遠視75度併散光75度；94年4月7日 … 繼續閱讀 →

ＡＯＳ角膜塑型 汪紹銘律師編 □可能之疏誤 1、未告知可能之危險性及不良副作用。 2、未告知回診之義務。 3、角膜炎或結膜炎診斷錯誤，類固醇在病毒引起的角結膜炎有很好的消炎效果，但是細菌引起的角結膜炎會  助長細菌成長。 □案例內容 被告黃○○係「○○眼科診所」之醫師兼負責人，因與原告之父蕭○○熟識，並知原告患有近視，即向蕭○○大力鼓吹「ＡＯＳ」（即角膜塑型）視力矯正方法（以下簡稱角膜塑型矯正法）可降低及控制原告之近視度數，經蕭○○同意後，被告乃於 九十年二月二十四日 ，在上址眼科診所內，交付矯正鏡片（夜戴型）與原告配戴。 嗣於 九十年十二月十八日 ，原告因眼睛疼痛不堪，經送往財團法人長庚紀念醫院高雄分院及李○○醫師開設之「世○眼科診所」急診後，始發覺原告因配戴矯正鏡片發生右眼角膜潰瘍，至今仍無法完全痊癒。    以被告為眼科專業醫師，其應知角膜塑型矯正法並未在國內醫學界獲得普遍性之接受，且此等矯正方法有其危險性及不良副作用，依醫療法第四十六條第一項規定，被告自應於事前告知說明有關手術成功率及可能之併發症、危險，被告竟未於矯治前，告知原告及原告之父母有關角膜塑型矯正法可能因夜戴型鏡片較易造成角膜缺氧，形成角膜上皮缺損，一旦遭受細菌感染，即有造成嚴重角膜潰瘍之危險，並一再向原告之父母保證此種矯正方法絕無副作用，顯有違其應負之告知說明義務；況倘原告之父母知悉角膜塑型矯正法具有前述之危險，原告之父母絕無讓原告接受此等矯正方法之可能，原告之右眼亦不會發生角膜潰瘍之傷害，可知被告未盡其告知說明義務與原告之傷害間具有因果關係。＜臺灣高雄地方法院民事判決九十二年度醫字第六號＞。   □法院判決 被告於 九十年二月二十四日 為原告實施角膜塑型矯正法時，除交付矯正合約外，並有交付「美夢近視矯正鏡片使用須知」一紙與原告之父一情，為原告所不爭執，自堪信為真實；依前開使用須知所載：「夜戴型於合約一年期間均免費 看診；第一次連續二天，再來是一週、二週各一次，然後每月一次。」，有前述使用須知一紙在卷可參，可知原告於 九十年二月二十四日 配戴夜戴型矯正鏡片後，原應於 九十年二月二十五日 、 二月二十六日 二日連續回診二次，之後第一週、 第二週各一次，之後再每月一次，而被告既已交付前述使用須知與原告之父蕭○○，蕭○○亦不否認被告確有指示其回診之時間，原告之父母對此自當知之甚明，惟原告於配戴夜戴型矯正鏡片後，僅於 九十年二月二十八日 、 六月九日 、 八月二十日 、 八月二十五日 、 九月一日 、 九月十九日 回診一節，有被告提出之矯正紀錄表及病歷紀錄表附卷可參，並與原告之父自承於原告配戴矯正鏡片後僅回診五、六次等語相符，足認原告於配戴矯正鏡片後，確未依被告之指示定期回診。 … 繼續閱讀 →

醫事法規入門   目次 緒  論、醫事法規之學習 第一節、概說 第二節、醫事法學學習方法 一、教科書 二、專門著作 三、專門論文 四、網站 五、報章雜誌 第三節、本書之內容 第一章、醫事法規之法源 第一節、概說 第二節、醫事法規之法源 一、憲法 二、法律 三、條約 四、命令 五、自治規章 六、解釋 第三節、醫護法規之重要原則 一、效力優先原則 二、特別法優於普通法 三、後法優於前法 四、從新從優原則 五、不溯及既往原則 案例學習 1.持僑中字中醫師證書未經補行筆試及格者不得在國內執業案 2.持僑中字中醫師證書未經補行筆試及格者行醫之無罪判決 3.持僑中字中醫師證書未經補行筆試及格者之有罪判決 第二章、醫事人員之業務與義務 第一節、概說 第二節、醫事人員之業務 一、醫師法之業務 二、藥師之業務 三、護理人員之業務 四、醫事檢驗師之業務 五、醫事放射師之業務 … 繼續閱讀 →