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心臟血管疾病及高山症引發死亡，是否為意外事故死亡？ 汪紹銘律師\台中市五權南路169號6樓之2電話04-22633601 □案例內容： 原告之夫阿謙向被告國○人壽投保國○富貴一二三增額保險，保險金額二百四十五萬元；原告均為保險受益人。 阿謙於九十年十一月二十五日登玉山被保險人於九十年十一月二十五日登玉山，不慎跌倒撞到頭部感到身體不適，於當日晚間十一點多於玉山上之排雲山莊休息，詎料於九十年十一月二十六日凌晨四點許，為其他登山隊友發現已經死亡。後經檢察官勘驗發現確實因頭部撞傷引發腦水腫 又因山上空氣稀薄併發肺水腫而為死亡主因，請求意外死亡之保險給付，但為保險公司以並非意外傷害事故死亡拒絕。 □你的權利在哪裡？ □登山不慎跌倒撞擊頭部，引發腦水腫 後來併發肺水腫而為死亡，是否為意外事故死亡？ □死亡原因有貢獻因素與獨立因素，獨立因素是主力進因，獨立因素與意外事故有因果關係，保險公司應負理賠義務？ □案例解析： □基本概念 1. 保險契約所承保的保險事故，本質上須具有偶發性（Accident）。 保險法上之偶發性（Accident），分為偶發結果（Accidental  result）與偶發方法（Accident  means）。 偶發結果發生原因可能有（1）純粹由偶發原因（Accidental causes）所組成之偶發方法所致；（2）偶發原因加非偶發原因所致。 所以偶發結果（Accidental  result）範圍較大，偶發方法（Accident  means）範圍較小。（參劉宗榮保險法117頁）。 2.死亡是一個結果，呈現的現象可能腦死，基本上是呼吸停止，心臟停止跳動。可是死亡的原因通常並非單一，如果原因中有疾病與非疾病競合，是否可以請求意外死亡之保險給付？保險法上有所謂主力近因原則。 3.所謂主力近因原則，當導致身體上之傷害或死亡之原因很複雜時，法院的判決通常採主力近因原則。所謂主力近因原則是指導致被保險人死亡或受傷的主要或有效原因，而不是指最直接或最接近被保險人死亡之原因，假如導致被保險人死亡或受傷的原因有兩個以上，而間都有因果關係且未中斷時，則最先發生並且造成一連串事故之原因，就是所謂被保險人死亡或受傷的主力近因。（參台北市人壽保險商業同會公會編印「人參保險業務員資格測驗統一教材」第123頁稱）。 □被保險人準備之證件與資料 保險契約書、檢察署相驗屍體證明書。 □保險公司拒絕理賠的理由 阿謙係因其自身之心臟血管疾病及高山症死亡，不符合約定保險理賠要件。 □法院判決 案例情形，依臺灣臺北地方法院民事判決九十一年度保險字第一四五號，保險公司應理賠，其理由為： 1.傷害保險之意外事故，究係由疾病引起或由外來突發事故，認定固經常引起爭議，惟實務及通說見解認為：意外事故之認定應著重「主力近因原則」，以是否突發性、意外性（即不可預知性）、外來性等因素作個案客觀之認定。亦即保險人發生意外之事故只問其是否為致死傷之主要有效原因，換言之，若傷害之事故為死亡之主要有效原因者，雖被保險人若不先有病，即不致因傷而死，亦不能謂非事故之直接結果。 2.熊○○於九十年十一月二十五日登玉山在二．七Ｋ處，因不小心跌倒，頭部受有外傷，熊○○跌倒後，幾個朋友幫他分攤裝備，在半路上睡了一個多小時，當日晚上大約十一時到達排雲山莊，熊○○表示要睡覺準備明早攻頂，翌日凌晨四時許隊友賴○○發現熊○○叫不醒疑似死亡等情，業據賴○○於阿里山派出所調查時證述在卷，故原告主張熊○○於九十年十一月二十五日因登山跌倒，頭部受有外傷，即非無據。 3.熊○○死亡之原因經法務部法醫研究所鑑定之結果為肺水腫、腦水腫及頭部輕微外傷，此有法務部法醫研究所鑑定報告足憑；而可能造成肺水腫之原因雖有：心臟問題、呼吸道疾病、藥物、頭部外傷、感染；可能造成腦水腫之原因則有：外傷、出血、腫瘤、缺氧、感染、毒藥物，亦有法務部法醫研究所前開復函足稽。 熊○○本身則存有心臟疾病、頭部外傷二種可能造成肺水腫之原因，及外傷、缺氧二種可能造成腦水腫之原因，惟造成熊○○死亡之原因，係頭部外傷造成腦水腫，腦水腫造成肺水腫等情，亦有卷附法醫研究所復函足按；可見熊○○之腦水腫係頭部外傷所造成，並非熊○○自身之疾病，而腦水腫可能獨立致死，故原告主張熊○○之死亡與頭部外傷有因果關係，非無可採。 4.被告雖援引法務部法醫研究所前開鑑定報告，辯稱熊○○係因心臟血管疾病或高山症死亡云云。 惟前開鑑定報告中對死者死亡並存有心臟血管疾病，若以疾病之觀點來看則以心臟血管引起之死亡為最可能，但無法完全解釋腦水腫及缺氧之情況。若考慮死者之頭部外傷及高山氧氣較為稀薄，則可解釋此一狀況。；第二項記載：「死因雖與環境因素相關，但死者之身體狀況仍須考慮進去，雖然平常無症狀表現，心臟血管疾病應為死因之貢獻因素。」等語，足見心臟血管疾病僅係熊○○死亡之貢獻因素，而所謂貢獻因素，係指加速及促進死亡之因素，此亦有法務部法醫研究所之復函足憑，故心臟血管疾病雖有加速及促進熊○○死亡之可能，惟不能因此認定熊○○係因心臟血管疾病死亡；而依法醫研究鑑定結果所示，高山症並不在判斷死亡原因之列，故熊○○縱有高山症，其死亡亦非高山症所致。 □本案分析與結論 1.本件高等法院查無保險公司上訴資料。 2.本件被告保險公司援引法務部法醫研究所鑑定報告，辯稱「熊○○係因心臟血管疾病或高山症死亡云云」，法院判決也說「故熊○○縱有高山症，其死亡亦非高山症所致」，似認為高山症係為一般身體內在之疾病，不屬外來突發事故。 惟高山症並不是一般身體內在之疾病，高山症死亡仍屬外來突發事故（參本書第一編第一章案例4）。 … 繼續閱讀 →

休克猝死是死亡的主力近因時，是否為意外事故？ 汪紹銘律師\台中市五權南路169號6樓之2電話04-22633601 □案例內容： 上訴人之女即死者陳○娟生前任職於○○基督教醫院，該醫院與南○公司訂有團體意外傷害保險契約，指定受益人為上訴人，依該保險契約若被保險人遭受意外傷害事故致死亡時應給付保險金壹佰萬元。 陳○娟於八十四年與新○公司訂有意外險保險契約，該契約約定陳○娟為被保險人，指定受益人為上訴人，依該保險契約若被保險人遭受意外傷害事故，致死亡時，應給付保險金參拾萬元。 陳○娟又於八十九年一月二十一日與興○公司訂有意外險保險契約，該契約約定陳○娟為被保險人，依該保險契約若被保險人遭受意外傷害事故致死亡時，應給付保險金壹佰萬元，該保險契約並指定受益人為上訴人。 陳○娟於九十年八月十九日晚間約十點三十分返家，進入房門後，即未出過房門，翌日下午約三時三十分，○○基督教醫院來電告知陳○娟未至醫院上班，其胞弟多次敲門未與回應後，深感異狀，隨即取備份鑰匙開門，赫然發現陳○娟嘴唇發黑，身體僵硬，並呈現屍斑，房間內冷氣持續運轉中，陳○娟手持小說，頭髮上蓋著浴巾，頭部墊高平躺於床上。 原審判決引用之解剖鑑定報告稱：陳○娟嚴重脂肪肝造成呼吸衰竭之猝死之原因，惟依上揭法醫研究所之說明，猝死有多種原因可以發生，嚴重脂肪肝是其中之一。 而解剖唯一明顯而具有意義的變化是嚴重脂肪肝，而解剖所見是結果，不一定是必然之最後結果，也不是最先發生並且造成一連串事故之原因，所以嚴重脂肪肝不是陳○娟人死亡的主力近因，休克猝死才是陳○娟人死亡的主力近因。 按人在溫度急速變化下身體失溫，如未馬上急救會導致血液及水分逆流至呈現膀胱無尿液之現象，並導致水分聚積肺部引發呼吸衰竭而休克猝死。依解剖紀錄陳○娟膀胱內無尿液，而依陳○娟死亡地點之環境觀察，其死因是陳○娟剛洗完熱水澡，回到已開冷氣之房間，僅著內衣褲，躺在床墊上看書，因空間溫度突然變化，導致休克，又因無人馬上發現給予急救，故導致呼吸衰竭死亡。應屬意外事故，請求意外事故保險給付，保險公司以並非意外傷害事故死亡拒絕。 □你的權利在哪裡？ 1. 休克猝死是否為意外事故？ 2. 休克猝死是死亡的主力近因時，是否為意外事故？ □案例解析： □基本概念 參案例1。 □被保險人準備之證件與資料 金井弘一著「肝臟病」影本、人參保險業資格測驗統一教材、醫院診斷證明書、行政院衛生署醫事審議鑑定委員會鑑定。 □保險公司拒絕理賠的理由 1.檢察署公文函上有關訴外人陳○娟之解剖鑑定結果，其清楚記明「一、死亡原因：甲、呼吸衰竭。乙、嚴重脂肪肝。二、死亡方式：病故」，是以依據檢察署所制作之公文書記載可知訴外人陳○娟係因疾病死亡，而非遭受意外傷害導致死亡。 2.中○醫學大學病理科解剖鑑定報告 結論為「死者長期服用藥物及嚴重脂肪肝造成健康情形太差。加上肥胖及主動脈有粥狀硬化現象，循環系統功能不足，也因此造成肺部血液及水分聚積引起呼吸衰竭。」，且死亡原因：甲、呼吸衰竭。乙、嚴重脂肪肝。死亡方式：病故。 □法院判決 案例情形，依臺灣高等法院臺中分院民事判決　九十二年度保險上字第二號 ，認為保險公司不必給付保險金，其理由為： 1.本件訴外人陳○娟之死因，經台灣彰化地方法院檢察署檢察官囑託中山醫學大學病理科解剖鑑定結果，認定陳○娟長期服用藥物及嚴重脂肪肝造成健康情形太差。加上肥胖及主動脈有粥狀硬化現象，循環系統功能不足，也因此造成肺部血液及水分聚積引起呼吸衰竭。其死亡原因為呼吸衰竭及嚴重脂肪肝。死亡方式為病故，有解剖鑑定報告附卷可稽。 再經原審法院函囑台大醫院鑑定結果，亦認定陳○娟之死亡原因是嚴重脂肪肝引發電解質失衡、心律不整，繼發肺水腫而心肺循環衰竭猝死。其死亡方式為自然死（病死），並非意外，有卷附該醫院 (九十一)校附醫秘字第九一○○二○三三六三號函可參。 2.本院依上訴人之聲請函送法務部法醫研究所鑑定，認為陳○娟的脂肪肝屬於大泡型。但不論是那一種類型或者是否有進展成肝硬化，脂肪肝所代表的意義是其代謝有些問題，有少數病例可以猝死。肺的鬱血水腫是心肺循環衰竭的表現，所以在許多病況的末期皆可非特異性地出現。因此，脂肪肝猝死、凍死、休克死，皆有可能出現肺鬱血水腫，但不能因為鬱血水腫之存在而回溯去認定是哪一種疾病。單從捐血中心九十年八月十三日的血液檢驗結果，無法說明八月二十日的死亡是那一種原因，八月十三日正常並不保證八月二十日也正常，依照解剖所見，唯一明顯而具有意義的變化是嚴重脂肪肝，所以被列為死因。凍死必須有寒冷的環境，一般常發生於新生兒、小孩、老年、虛弱、酒精中毒的人，凍死解剖時常見紅色屍斑而似一氧化碳中毒，常有脫皮、胃糜爛、急性胰臟炎等表現，述在本案例都未見到，所以凍死的可能性並不高等情，有該法醫研究所九十二年四月七日之法醫理字第０９２００００７０１號、九十二年八月七日之法醫理字第０９２０００２０８０號函附卷可查，故當病人有嚴重脂肪肝時，其仍有可能猝死。脂肪肝猝死有可能出現肺鬱血水腫。凍死必須有寒冷的環境，一般常發生於新生兒、小孩、老年、虛弱、酒精中毒的人，凍死解剖時常見紅色屍斑而似一氧化碳中毒，常有脫皮、胃糜爛、急性胰臟炎等表現，上述在本案例都未見到，所以凍死的可能性並不高，因此，就本件陳○娟之死亡方式，依據法務部法醫研究所之鑑定結果，其雖無直接說明陳○娟之死亡原因為何，然其所做之說明基本上和前述中山大學及台大醫院所做之鑑定結果係互相呼應且無矛盾處，亦即不論係依中山大學或台大醫院所做之鑑定，均認為陳○娟係因嚴重脂肪肝造成健康情形太差，進而造成肺水腫而心肺循環衰竭猝死，其死亡方式為病死，而非意外死。 3.雖上訴人辯稱：猝死，肺水腫可以很快出現，如係長期存在而非病況末期才出現，病患就會出現會喘，本例並非如此，是陳○娟肺水腫現象，是猝死所呈現之型態學上的變化，且其肺水腫非疾病所引起，可為確定，則其猝死，非屬於內發病症，即應認定係屬於外來意外云云。 惟查肺水腫在休克、凍死、脂肪肝及其他原因如中毒、外傷都有可能出現，亦即多種原因可造成同一後果，不能只憑結果斷定原因等情，經法醫研究所九十二年八月七日之法醫理字第０９２０００２０８０號函詳述明確，是肺水腫之猝死現象，不得推定係休克所造成。 4.按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事訴訟法第二百七十七條定有明文，申言之，民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院十七年上字第九一七號判例參照）。 本件有關陳○娟之死亡方式，上訴人欲請求給付意外死亡保險金時，依前開說明及依卷附系爭保險契約條款約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。」前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故，此為兩造所不爭執，是上訴人必須先証明其死亡結果係因遭遇非由疾病所引起之外來突發事故所造成時，被上訴人方有給付保險金之義務，惟上訴人均無法証明陳○娟係因意外事故而造成死亡，且在經過多方醫學專家數次鑑定之後，均認為其死亡方式可能為病死，因而在上訴人既無法證明陳○娟係意外死亡，被上訴人即無給付系爭保險金之義務。 □本案分析與結論 1.本件原告不服高院判決提起上訴，最高法院民事裁定九十三年度台上字第五０五號（民國九十三年三月十八日），以上訴不合法律程式駁回。 2.所謂主力近因原則是指導致被保險人死亡或受傷的主要或有效原因，而不是指最直接或最接近被保險人死亡之原因，假如導致被保險人死亡或受傷的原因有兩個以上，而其間都有因果關係且未中斷時，則最先發生並且造成一連串事故之原因，就是所謂被保險人死亡或受傷的主力近因。 3.本件高院判決認為被保險人是因病致死，原告主張被保險人因在溫度急速變化下身體失溫休克猝死，並未舉證故無討論主力近因之問題。法院判決依據解剖之鑑定報告，法務部法醫研究所鑑定是依據書面資料所表示意見，通常法院會採信解剖之鑑定報告。

被友人操作挖土機鏟斗壓傷腳部導致殘廢，被保險人對傷害發生是否有過失？ 汪紹銘律師\台中市五權南路169號6樓之2電話04-22633601 □案例內容： 被保險人阿城於八十七年七月十二日赴卓蘭鎮拜訪訴外人詹○源，而於到達與詹○源約定之處所即挖土機修理廠時，詹○源正在裝挖土機之鏟斗，阿城遂上前與詹○源打招呼，詹○源稱待其裝好挖土機再去吃飯，而後即上挖土機駕駛座調整挖土機手臂之角度，因該挖土機之鏟斗是時並未裝有插鞘，而詹○源起身欲警告阿城勿太靠近否則有危險時，不小心碰到操縱桿，故使得鏟斗因手臂振動而掉落，致使阿城左腳受到挖土機鏟斗壓傷而截肢。阿城聲請殘廢理賠，遭保險公司以並非意外傷害事故殘廢拒絕。 □你的權利在哪裡？ □被友人操作挖土機鏟斗壓傷腳部導致殘廢，被保險人對傷害發生是否有過失？ □被保險人對傷害發生有過失，保險公司是否可以拒絕理賠？ □案例解析： □基本概念 1.過失相抵是民法第二一七條的規定，是在討論被害人對損害之發生或擴大有過失時，債務人可以減輕賠償責任。過失相抵，最常見在車禍之損害賠償事件，因為車禍之發生，雙方通常都有不同程度之過失。民法上過失相抵可分為兩種： （一）損害之發生或擴大，被害人與有過失，得減輕或免除賠償金額(民法第217條第1項)。 (二)重大之損害原因，為債務人所不知，而被害人不預促其注意或怠於避免或減少損害者，為與有過失(民法第217條第2項)。 2.過失相抵規定之適用，原不以侵權行為之法定損害賠償請求權為限，契約所定之損害賠償，除有反對之特約外，於計算賠償金額時亦難謂無其適用，是保險契約是否有過失相抵之適用？保險人可否以被保險人對意外事故之發生於有過失，主張減輕或免除賠償金額？即成為爭論之問題。 □被保險人準備之證件與資料 殘廢程度與保險金給付表、施文森著「論傷害保險示範條款之缺失及改進」第四十二頁。 □保險公司拒絕理賠的理由 1.原告主張之傷害係非意外事故所致。 2.縱被告應理賠，原告請求權已罹於時效而消滅，其自得拒絕給付保險金。 □法院判決 題所示情形，依臺灣臺北地方法院民事判決八十九年度保險字第九二號，判決保險公司應負理賠義務，其理由為： 1.原告所受壓碎傷，有截肢之可能，且因血管循環不良並壞死，經保守治療及清創後無改善，已做截肢手術等情，已如前述，復以前案審理法院就原告所受之傷害，有無截肢之必要，曾囑託行政院衛生署鑑定，依該署函覆鑑定意見，固以本案卷附病歷甚為簡略，所附病歷資料資料少病患三次手術時的手術紀錄，及所有病程紀錄中亦無照片、繪圖或詳細文字記述可供了解傷害之程度及範圍。因此甚難以推斷受傷當時之傷況及後續治療時病況演變，故無法判斷傷勢有無肢之必要，然同時亦載明足踝創傷之傷況及臨床處理情形，不同病案間差異度極大，治療方式之選擇並不只決定於骨折之狀況，有些嚴重之皮膚、肌肉等軟組織創傷，如撕裂傷甚或剝脫傷，即使未併有骨折，治療預後也常常不佳，終需截肢。此等傷害若併有骨折，更常因感染併發骨髓炎而導致截肢。 2.本案病患當時左足傷況，依據附卷病例資料研判：骨折部份依Ｘ光片顯示並不嚴重，但軟組織傷況則缺少詳細具體描述，因此，殊難據以判斷其後續截肢手術之必要性。以最初病歷記載皮膚壞死及嗣後併發軟組織及骨骼感染之情況而言，截肢之需要並不無可能等語。因此本件原告既由於意外傷害致左足部前段有壓碎性外傷導致皮膚壞死及嗣後併發軟組織及骨骼感染，兩者間顯有相當因果關係，復由於皮膚壞死及嗣後併發軟組織及骨骼感染，依循正常之醫療程序需為截肢之治療始得痊癒並不無可能，亦即通常情形對於皮膚壞死及嗣後併發軟組織及骨骼感染之治療乃合理之治療方式，難謂原告之意外受傷治療並無截肢之必要，因此原告之截肢實與其意外傷害有相當因果關係，被告抗辯原告無截肢之必要即不足採。 3.末依民法第二百十七條第一項固規定，損害之發生或擴大，被害人與有過失者，法院得減輕賠償金額，或免除之，然此項規定之適用，原不以侵權行為之法定損害賠償請求權為限，即契約所定之損害賠償，除有反對之特約外，於計算賠償金額時亦難謂無其適用，且此項基於過失相抵之責任減輕或免除，非僅視為抗辯之一種，亦可使請求權全部或一部為之消滅，故債務人就此得為提起確認之訴之標的，法院對於賠償金額減至何程度，抑為完全免除，雖有裁量之自由，但應斟酌雙方原因力之強弱與過失之輕重以定之（最高法院五十四年台上字第二四三三號判例參照）。 查被告安泰人壽對原告負有給付保險金乃是依兩造保險契約所致，被告安泰人壽並非損害發生之加害人，原告所取得之保險金亦非損害賠償金，應無民法第二百十七條第一項過失相抵規定之適用。 □本案分析與結論 1.本件查無保險公司上訴資料。 2.法院判決通說認為保險契約無過失相抵之適用，其理由或為保險金非損害賠償金，應無民法第二百十七條第一項過失相抵規定之適用；或為意外事故排除故意行為，過失或重大過失行為所致者，仍屬意外事故，仍應依契約約定給付。

飲酒而導致意識不清之際，寒流驟然來襲因未添加衣物失溫死亡，是否屬於意外事故死亡？ 汪紹銘律師\台中市五權南路169號6樓之2電話04-22633601 □案例內容： 阿茂於民國八十八年十二月二十七日與原告訂立保險契約，其中意外身故與殘廢保險金之金額為二百萬元，原告為該保險契約之受益人。 阿茂本與原告共同居，原告於九十一年十二月二十七日上午六時五十分在上址，發現阿茂於九十一年十二月二十七日上午六時五十分被發現跌落床下，頭部受到撞擊而昏迷，身體呈俯臥狀，經送醫院急救，仍宣告不治死亡，經臺灣苗栗地方法院檢察署檢察官相驗結果，證明係意外死亡，檢察署相驗屍體證明書記載楊被保險人之死亡方式為意外死亡，死亡係因「酒後昏迷，衣著單薄，氣溫驟降所造成」 被保險人縱因自行飲酒而導致昏迷，然若非當日寒流來襲，氣溫驟降，亦不足以造成死亡之結果，由此益徵被保險人確係因意外而死亡無疑。 原告依據系爭保險契約第五條約定，保險公司應給付受益人二人保險金二百萬元，但保險公司以並非意外傷害事故死亡拒絕。 □你的權利在哪裡？ □飲酒而導致意識不清之際，寒流驟然來襲因未添加衣物失溫死亡，是否屬於意外事故死亡？ □被保險人對死亡發生有過失，保險公司是否可以拒絕理賠？ □案例解析： □基本概念 保險契約是否有過失相抵之適用？保險人可否以被保險人對意外事故之發生於有過失，主張減輕或免除賠償金額？即成為爭論之問題。 法院判決通說認為保險契約無過失相抵之適用，其理由或為保險金非損害賠償金，應無民法第二百十七條第一項過失相抵規定之適用；或為意外事故排除故意行為，過失或重大過失行為所致者，仍屬意外事故，仍應依契約約定給付。 □被保險人準備之證件與資料 個人傷害保險附約、人壽保險要保書、檢察署相驗屍體證明書。 □保險公司拒絕理賠的理由 1.阿茂於死亡當日係因自身飲酒過量，復未採取保暖措施，以致無法抵禦突然來襲之寒流而死亡，是阿茂死亡之結果，乃因其自己之飲酒行為，導致意識不清、無法因應氣候變化而發生，與系爭保險契約第五條第二項所定之意外傷害事故，係指非由疾病引起之外來突發事故者，並非相符。 2.臺灣苗栗地方法院檢察署檢察官出具之相驗屍體證明書上記載阿茂之死亡原因為「意外死亡」，僅表示阿茂之死非出於自殺或他殺，並不足以證明系爭保險契約約定之保險事故業已發生。 □法院判決 題示情形，依臺灣臺中地方法院民事判決九十二年度保險字第一六號說，認為保險公司不必理賠，其理由為： 1.按系爭保險契約第五條第一、二項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」，此有卷附個人傷害保險附約一份足憑，是被告就該保險契約，應於被保險人由於非因自身疾病引起、且事前無法預防之外來突發事故，致發生死亡之結果，始負給付保險金之責。 原告雖主張楊○茂係因跌落床下致頭部受撞擊，因而不治死亡，惟依臺灣苗栗地方法院檢察署檢察官就楊○茂之屍體進行相驗後，將檢體送法務部法醫研究所覆驗結果，發現檢體內所含乙醇：眼球液為286.5mg/dl，血液為253.3mg/dl，加諸楊○茂死亡時僅著一件上衣、長褲，且當時有寒流來襲等因素，認其死亡係酒後昏迷、衣著單薄、氣溫驟降所造成，此有該檢察署九十二年二月十一日苗檢惠律相六０字第一七八三號函一份附卷可稽，由此足見楊○茂於死亡前固已陷入昏迷，惟其昏迷之原因應係飲用酒類所致，並非原告所主張之因跌落床下撞及頭部而產生，而飲酒乃出於楊○茂個人意願之行為，自非系爭保險契約第五條第二項所指之「外來突發事故」。 2.另依上開函文所示，楊○茂死亡當日之氣溫突然下降、衣著單薄，固與酒後昏迷同為其死亡之原因，然倘其先前未因飲酒而導致意識不清，其自有能力因應氣溫之變化而添加衣物，以抵禦寒流之驟然來襲，是以上開日期之氣溫陡降，雖係突然發生之狀況，惟若楊○茂之意識清醒，當可事先預作保暖措施，以避免死亡之結果發生，故其此項死亡原因，亦與前揭條文所定之「外來突發事故」，應以外在環境發生急速而令人不及防範之變化為要件者有別。 3.至臺灣苗栗地方法院檢察署檢察官固於楊泉茂之相驗屍體證明書第八項「死亡方式」欄勾選「意外死亡」，此有原告提出之該檢察署相驗屍體證明書一份存卷供參，惟此僅表示楊○茂非因該欄內其他選項所示之原因（即病死或自然死、自殺或他殺）而死亡，尚難據此即認楊○茂確係因非由疾病引起之外來突發事故而死亡。 □本案分析與結論 1.本件地方法院該判決似乎以被保險人對事故發生有過失，而判決不理賠，與保險法原則似未相符。 因為天寒飲酒與保險條款所稱「酒後駕駛」不同，天寒飲酒而導致意識不清，致無法因應氣溫之變化而添加衣物，以抵禦寒流之驟然來襲，也只能算是有過失，保險金亦非損害賠償金，應無民法第二百十七條第一項過失相抵規定之適用」，是否可以因為被保險人飲酒行為，就認為其凍死不是意外事故？恐怕是有爭議。 2.本件原告不服地方法院判決提起上訴，臺灣高等法院臺中分院民事判決九十二年度保險上字第一六號（民國九十二年十二月十三日）仍維持原告敗訴之判決。 其理由為： 上訴人又主張：系爭本件保險契約第九條〔除外責任（原因）〕第一項第四款約定：「被保險人直接因下列事由致成死亡．．．時，本公司（指被上訴人）不負給付保險金的責任．．．四、被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者」，即保險公司對被保險人飲酒後不理賠之情形，依本件保險契約，僅限於酒後駕車，且吐氣或血液所含酒精成分超過道路交通法令規定標準者，而本件被保險人酒後在家中睡覺，只因氣溫驟降，不及防範而凍死，符合意外死亡之條件，被上訴人即應負給付系爭保險金額責任等語。 查系爭保險契約第九條第一項第四款，係約定被保險人之死亡，若係被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準所致者，保險公司即被上訴人得依該條款，主張不必負給付保險金責任，並非指被保險人若已生死亡結果而無上述條款所載情事（非飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者），即當然得請求保險公司即被上訴人給付系爭保險金，是上訴人援引上述條款，主張被上訴人應給付系爭保險金，亦難採憑。 3.但按舊個人傷害保險附約原約定「被保險人因麻醉、酗酒所致死亡、殘廢或傷害時，保險人不負給付保險金之責任」。 惟財政部所訂定之傷害保險單示範條款，業經該部於八十五年九月十日以台財保第八五二三七００六八號函修正，依修正後之傷害保險單示範條款第七條之規定，業將被保險人因麻醉、酗酒所致事故，保險人不負給付保險金之責，予以刪除。刪除理由係為避免除外事項過多，無法滿足保戶之需求。 又示範條款對保戶有利者，參照台北市人壽保險商業同業公會七十七年八月四日（７７）壽會展青字第二三七號函建議之原則，對實施日前已發售之有效契約亦適用之。 顯見財政部修正後之上述傷害保險單示範條款，係增加保險人給付保險金之責，自屬對保戶有利，對於該示範條款公佈後尚有效之契約仍有適用之餘地。 系爭個人傷害保險附約既於上開示範條款公布後尚屬有效之契約，依上說明，自應適用有利被保險人之上述條款。（參台灣高等法院民事判決　八十九年度保險上更字第五號）。 新傷害保險契約對酗酒部分修改為：「被保險人直接因下列事由致成死亡、殘廢或傷害時，本公司不負給付保險金的責任：：：四、被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者」。 所以臺灣高等法院臺中分院民事判決九十二年度保險上字第一六號，對上訴人主張不採所持見解，本書則持保留態度。

自行跌倒致顱內出血死亡，是否為意外事故死亡？ 汪紹銘律師\台中市五權南路169號6樓之2電話04-22633601 □案例內容： 阿文生前於八十年二月五日向被告公司投保綜合意外險，保險金額為一百萬元，嗣加保ＰＡＲ三百萬元，保險金額共為四百萬元。 阿文於九十年九月間在大陸深圳市經商，洽談生意，同年月二十九日晚上在平湖鎮某旅館與友人聚會，因不慎摔跌致頭部碰撞，腦損傷不治死亡。 原告經友人電告，急速前往平湖料理後事，並要求解剖屍體以明死因，經深圳市公安局龍崗區分局法醫解剖檢驗結果，認為阿文死亡原因係碰跌致顱腦損傷死亡，有該分局法醫檢驗證明書影本附卷可按，可見阿文係意外死亡，但保險公司以並非意外傷害事故死亡拒絕理賠。 □你的權利在哪裡？ □跌倒致顱內出血死亡是否為意外事故？ □原告所提資料是否對意外事故已負舉證責任？ □案例解析： □基本概念 1.保險契約所承保的保險事故，本質上須具有偶發性（Accident）。 保險法上之偶發性（Accident），分為偶發結果（Accidental  result）與偶發方法（Accident  means）。 偶發結果發生原因可能有（1）純粹由偶發原因（Accidental causes）所組成之偶發方法所致；（2）偶發原因加非偶發原因所致。 所以偶發結果（Accidental  result）範圍較大，偶發方法（Accident  means）。範圍較小。 保險契約承保如為偶發結果，則承保範圍較大，反之保險契約承保如為偶發方法，則承保範圍較小（參劉宗榮保險法117頁）。 2.意外傷害或死亡之定義，學說上有原因說及結果說之區別。採結果說，不論原因是否出於意外，若結果出於意外者，即屬意外傷害或意外死亡。採原因說，必須導致傷害或死亡原因係出於意外者，方屬意外傷害，若係結果出於意外，而原因非出於意外者，仍非意外傷害或死亡。 3.意外事故固常伴隨身體之某項疾病而致傷害或死亡之結果，但只要事故之原因係外來，被保險人無從事先知悉或加以控制，亦即出於意料之外或因不可預期之事故所致，也可能屬意外傷害險之範圍。 顱內出血死亡是一個結果，如果其原因係外來，即屬傷害險之意外事故範圍。 從法院判決整理，主張顱內出血死亡屬於意外者，其原因有（1）摔倒；（2）嗆水；（3）車禍；（4）落水。 法院判准理賠之理由，多為原告能證明被保險人有摔倒、嗆水、車禍、落水等事故受傷送醫治療之事實。 法院判不應理賠之理由，多從被保險人送醫治療之紀錄中，無法證明被保險人有摔倒、嗆水、車禍、落水等事故。 4.但有些法院以摔倒或嗆水非直接單獨之原因而為不應理賠之判決。 但財政部保險司於八十五年九月十日以財政部台財保字第八五二三七零零六八號函，將傷害保險單示範條款修正為，被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故，並自八十六年一月一日起實施。 財政部將「意外」之定義修正為「非由疾病引起之外來突發事故」，並將「直接單獨」等文字刪除，依該新修正意外傷害保險契約示範條款及保險法之保險範圍觀之，已揚棄所謂意外傷害事故須為直接單獨造成被保險人身體受傷或死亡之原因，方得請領保險金。意即不再嚴格限制死亡需純粹因意外因引起之傷害所致，只需被保險人因意外傷害事故，致身體受有傷害或殘廢或致死亡時，被保險人即得依保險契約請求給付保險金 5.又保險法於民國九十二年一月二十二日修正公佈第一百三十一條第二項為：「前項意外傷害指非由疾病引起之外來突發事故所致者」，保險法已將「意外」之定義為，非由疾病引起之外來突發事故，不再是舊保單所約定「直接單獨之原因」。故應注意法院判決年份是在八十六年之前或之後。 □被保險人準備之證件與資料 提出保險契約、深圳市公安局龍崗區分局法醫檢驗證明書、入院証、會診單、死亡通知單及新聞稿。 □保險公司拒絕理賠的理由 被保險人係因急性腦血管疾病致死，非遭受外來突發之意外傷害事故死亡，與系爭保險契約約定之保險範圍不符。 □法院判決 案例情形，依台灣台中地方法院民事判決九十一年度保險字第三五號，判決保險公司應理賠，其理由為： 1.本院依被告聲請，將黃○○傷勢送請法務部法醫研究所鑑定其死因，法務部法醫研究所亦認為：死者黃○○曾做解剖檢驗，顯為無自然死亡之臟器變化存在，即非病死－非自然死。因其頭部外傷，顱內出血，致休克死亡。黃○○之死因是「頭部外傷」顱內出血休克死亡，死亡方式已排除自然死，無他殺之嫌，應診斷為意外死亡。 2.此有法務部法醫研究所九十二年一月十三日法醫理字第０九一０００四五九三號函附卷可稽。被保險人黃○○之死因，法務部法醫研究所既已函示係因其頭部受撞傷，致其顱內出血之意外事故死亡，自無再為函詢是否因急性腦中風致死？或其他意外事故致死？。 3.本件被保險人黃○○屍體經深圳市公安局龍崗區分局法醫解剖檢驗結果為因碰跌致顱腦損傷死亡。復經法務部法醫研究所鑑定被保險人黃○○非其臟器變化自然病死，係因其頭部受外傷，顱內出血之意外死亡，是黃○○非急性腦中風，暈倒碰傷，係因其頭部碰跌受傷，致其小腦、橋腦血管破裂出血，自係因遭受外來突發之意外傷害事故死亡，原告依系爭保險契約，請求被告給付保險金四百萬元，自屬有據，應予准許。 … 繼續閱讀 →

因騎車自行跌倒頭部受傷，就醫後發現患有慢怍硬腦膜下腔出血不治，是否屬意外事故死亡？ 汪紹銘律師\台中市五權南路169號6樓之2電話04-22633601 □案例內容： 阿庭於八十七年四月十一日保險期間內，因騎車跌倒頭部受傷，經送醫院急診出院，其後常感不適，八十七年五月八日因陷入昏迷、意識不清，於國軍醫院急診經實施電腦斷層掃瞄，判認為罹患有慢怍硬腦膜下腔出血，經轉診長庚醫院手術治療出院。 其後阿庭復因頭昏頭痛發燒至新中興醫院求診不治，而於八十七年八月廿七日亡故。 受益人向保險公司請求保險理賠，但保險公司以並非意外傷害事故死亡拒絕。 □你的權利在哪裡？ □因騎車跌倒頭部受傷，就醫後發現患有慢怍硬腦膜下腔出血不治，是否屬意外事故死亡？ □意外傷害或死亡之定義，應採原因說或及結果說？ □案例解析： □基本概念 意外傷害或死亡之定義，學說上有原因說及結果說之區別。 採結果說，不論原因是否出於意外，若結果出於意外者，即屬意外傷害或意外死亡。 採原因說，必須導致傷害或死亡原因係出於意外者，方屬意外傷害，若係結果出於意外，而原因非出於意外者，仍非意外傷害或死亡。 □被保險人準備之證件與資料 醫院就診之相關病歷、拍攝之電腦斷層掃瞄之Ｘ光片。 □保險公司拒絕理賠的理由 1.阿庭係自多年前起即患有高血壓及腦中風之病症，多次因該等病症而就醫，並因該腦中風遺留的神經病變，是阿庭顯係因自身內在之疾病而發生跌倒。 2.阿庭因高血壓性心臟病及腦中風等症狀而導致身亡，自非屬因外來突發之傷害事故而死亡。 □法院判決 案例情形依新竹地方法院八十九年度訴字第306號民事判決，認為保險公司不必理賠，其理由為： 1.而查，證人張○○於本院庭訊時證稱：「…腦部血管病變可簡分成出血性及梗塞二種…」、「（問：如何得知陳○○在四月十一日有車禍？）是因為家屬的主訴」、中風也會造成腦壓上升「自八十七年八月七日起開始治療陳○○，之前沒有治療過，治療當時沒有照射腦部電腦斷層」、「（問：曾否調閱過長庚醫院之病歷來判斷陳○○是因手術造成顱內壓上升？）沒有，主要根據經驗、論理及臨床上之判斷」、「（問：陳○○有無可能是腦中風引起的？）他在住院幾天心跳及血壓均正常，並沒有發生腦梗塞之前兆」、「當初病患到院，是因病患家屬及病患之主述才知他之前曾因顱內出血動手術，但其死亡是否是因意外事故而手術後之結果造成不得而知」、「是因家屬後來提供相關資料後才改開立第二張死亡證明書，但陳○○之死因還是因為顱內壓出血造成」、「陳○○在長庚醫院診斷出之病症（即慢性硬腦膜下出血），外傷也是原因之一，意外造成是其中大項，但仍有其他原因如高血壓致血管破裂都是」、「（問：依你的判斷，病患之死亡和摔傷有關否？）應該和家屬所主述其顱內出血有關」、「（問：中風引起的可能是出血也可能是梗塞？）是的」、「此次是否可能是因中風引起之出血？」自其住院時之觀察比較不可能，比較像是腦壓上升造成之死亡」、「（問：在長庚醫院的病歷及門診紀錄資料中可見病患在該醫院之病程順利，是否能確定病患之出血及腦壓上升，還是四月十一日的車禍造成？）縱使病患如長庚醫院之病歷紀錄中所示，在手術後表現平順，不能代表其日後就不再發生顱內壓上升之情形，我認為原因是顱內壓上升致出血，主要因家屬主述所以我才記成因車禍摔倒」等語。 2.是依證人張○○醫師之上開陳述內容，可認其係認為陳○○乃是因腦壓上升出血而造成死亡，至於造成腦壓上升出血之原因，其未能具體指出為何，僅表示陳○○於就診當時血壓正常，並無腦中風之徵兆，並表示其主要係依據病患及家屬就診當時之主述內容，始在第二份死亡證明書及案例病程史中，記載陳○○有跌倒之情事。 3.惟證人張○○亦陳稱當時並未對陳○○進行頭部之電腦斷層掃瞄，主要係依據病患及家屬所主述之病情，依據其臨床上經驗及論理法則，而論斷陳○○之病情及死因等語，準此而言，可認證人即開立陳○○死亡證明書之張○○醫師，亦無法判斷出陳○○腦壓上升出血之原因為何，是原告所舉出之上開第二份死亡證明書及案例病程史內容之記載，即不得作為認定陳○○係因跌倒頭部外傷，導致其顱內壓上升出血而死亡之依據」。 4.按「被保險人於本附約有效期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害因而殘廢或身故時，本公司依本附約的約定，給付保險金」，系爭保險契約第六條已有規定。 而所謂外來而突發之事故，必須滿足下列二項之要件，一為外來的，意即限定引起事故之原因係出於自身以外外在環境（包括他人之行止）之變化，故內發疾病所導致之結果應排除在外，二為突發的，意即外在環境係急速的以致不可預期或出乎預料之外。 而本件依兩造上開保險契約係明確使用「遭遇外來突發之意外傷害事故」等字句，在解釋上已可確定係採「原因說」無誤。又依上開之說明，本件原告所指被保險人陳○庭於八十七年四月十一日跌倒受傷一事，非係導致其於同年八月二十七日死亡之直接且單獨之原因，且尚難認係屬其所遭遇之意外事故。 □本案分析與結論 1. 本件查無原告上訴資料。 2.本件法院認為從就醫資料判斷，被保險人是腦壓上升出血而造成死亡，至於造成腦壓上升出血之原因，未能具體指出。 被保險人跌倒受傷一事，非係導致其於同年八月二十七日死亡之直接且單獨之原因。 再與案例1比較，案例1跌倒受傷事件發生在大陸，亦無就醫紀錄，但法院認為原告就被保險人跌倒受傷已負舉證責任，所以法院在保險事件對舉證責任分配並非一治。 3.本案判決時間在九十年十一月二日，其以保險契約之約款之文字，對跌倒受傷一事，認為非係導致死亡之「直接且單獨」之原因，難認係屬其所遭遇之意外事故。 但財政部保險司於八十五年九月十日以財政部台財保字第八五二三七零零六八號函，將傷害保險單示範條款修正。 本件判決時間在財政部保險司於八十五年九月十日傷害保險單示範條款修正之後，但法院以跌倒受傷一事，認為非係導致死亡之「直接且單獨」之原因，難認其所遭遇之意外事故，未依新險單示範條款為有利被保險人之解釋，似有失洽。 保險法於民國九十二年一月二十二日修正公佈第一百三十一條第二項為：「前項意外傷害指非由疾病引起之外來突發事故所致者」，保險法已將「意外」之定義為，非由疾病引起之外來突發事故，不再是舊保單所約定「直接單獨之原因」。可見法院在保險事件之案件，對保險法規之掌握，仍有不足。 4.以下是跌倒造成硬腦膜下出血，法院判決保險公司不必理賠之案例： 臺灣臺南地方法院民事判決九十年度保險字第一○號 ◎住處浴室洗澡時不慎跌倒引發腦溢血死亡 … 繼續閱讀 →

車禍導致顱內出血而死亡，是否為意外事故死亡？ 汪紹銘律師\台中市五權南路169號6樓之2電話04-22633601 □案例內容： 阿生於八十四年五月三十一日與被告A公司簽立保險契約，投保意外身故保險金新臺幣三百萬元，已每半年繳付一萬八千零九十一元。 嗣阿生不幸於係於八十七年十二月十四日與駕駛車號ＳＰ－○○○號之車主何○來發生車禍而死亡，經檢察署相驗屍體證明書記載：「死亡之疾病為顱內出血、死亡原因為車禍」，並經檢察官偵結在案。 受益人原告阿裡請求理賠，保險公司以並非意外傷害事故死亡拒絕給付保險金。 □你的權利在哪裡？ □車禍導致顱內出血而死亡是否為意外事故身故？ □原告舉證責任應到何種程度？ □案例解析： □基本概念 參案例1.2 □被保險人準備之證件與資料 保險契約書、檢察署檢察官相驗屍體證明書。 □保險公司拒絕理賠的理由 阿生於八十七年十二月十四日，開車行經干城路時，因痼疾復發，無法操控車輛而輕微擦撞路邊停放之車輛，旋即昏睡車上，經路人報警送至敏盛綜合醫院龍潭分院救治，該院對被保險人所作診斷為「高血壓性腦出血」、「左側基底核及視丘出血」，復於病歷摘要末欄記載「顱內出血，造成原因為高壓性腦血管病變，死亡原因為顱內出血」，與系爭約款所定「被保險人遭受意外死亡」之條件不符。 □法院判決 案例情形依臺灣桃園地方法院民事判決八十八年保險字第二號，判決保險公司應理賠，其理由為： 1.經查，原告主張被保險人劉○○之死亡係出於意外，則對此一有利於己之事實，固應依民事訴訟法第二百七十七條規定負舉證責任。 惟原告已提出之臺灣桃園地方法院檢察署相驗屍體證明書為證，並經證人何○○、謝○○即承辦本件車禍之警員證述：被保險人劉○○當時確曾擦撞停靠路邊證人何○來所有之自用小客車後，撞及路旁之水泥柱等情，核與本院調閱臺灣桃園地方法院檢察署八十七年度相字第一七二六號相驗案卷中所附之警訊筆錄及現場照片六張、汽車毀損照片六張、勘驗筆錄、驗斷書等資料相符，輔以經驗法則及論理法則，衡諸常情，即應屬意外無訛。 2.況被告亦自認被保險人劉○○死亡當時確有發生車禍等情，則被告辯稱被保險人之死亡係於車禍前即因其內在之高血壓性腦內出血後死亡，非因車禍所致云云，即屬變態事實，就此事實被告自應負有舉證證明其為真實之責。 傷害保險保險事故所稱之「傷害」，均係來自身體外部，且具有偶發或不可預期之「猝然性」，此與健康保險事故之一之「疾病」須經相當時間醞釀及逐漸形成過程者不同。本件，原告所受顱內出血係因車禍擦撞所致，其來自身體外部，且具有猝然性，自屬意外傷害事故，而非疾病之範圍。 □本案分析與結論 1.高等法院查無保險公司上訴資料。 2.本件法院以原告已證明被保險人有摔倒受傷送醫治療之事實，則被保險人死亡屬於意外事故。 被告辯稱被保險人之死亡，係於車禍前即因其內在之高血壓性腦內出血後死亡，要負舉證責任，而保險公司顯然未查發到被保險人有高血壓病史資料。

車禍導致顱內出血而死亡，是否為意外事故死亡？ 汪紹銘律師\台中市五權南路169號6樓之2電話04-22633601 □案例內容： 阿生於八十四年三月二十日與B保險公司新竹分公司簽立『至尊還本終身保險契約』，投保意外身故保險金新台幣一百三十萬元。 嗣被保險人阿生不幸於係於八十七年十二月十四日與駕駛車號ＳＰ－○○○號之車主何○來發生車禍而死亡，經檢察署相驗屍體證明書記載：「死亡之疾病為顱內出血、死亡原因為車禍」，並經檢察官偵結在案。 受益人原告阿裡請求理賠，保險公司以並非意外傷害事故死亡拒絕給付保險金。 □你的權利在哪裡？ □車禍導致顱內出血而死亡，是否為意外事故死亡？ □原告舉證責任應到何種程度？ □案例解析： □基本概念 參案例1.2. □被保險人準備之證件與資料 保險單、保險單收據、檢察官相驗屍體證明書、警察局道路交通事故證明書。 □保險公司拒絕理賠的理由 1.被保險人阿生係於車輛行進中，因自發性腦出血發作，陷入昏迷，致無法繼續操控車輛，造成擦撞他車之意外。 2.係由於自發性高血壓及腦血管病變致顱內出血身故，即不在系爭保險契約之保障範圍。 □法院判決 本件依臺灣高等法院民事判決八十九年度保險上易字第八號，法院認為保險公司不必理賠，其理由為： 1.是本件被上訴人應舉證證明被保險人劉○生係因遭受意外傷害事故致其殘廢或死亡時，上訴人始負給付保險金之責。 查本件劉○生於八十七年十二月十四日駕自小貨車停在路旁未熄火，經民眾發現可疑報警送醫，是劉○生係自行擦撞路旁車輛，再撞及路旁石柱，尚無從認劉○生係因先發生車禍而致顱內出血。 劉金生於八十七年十二月十四日急診就醫，意識昏迷側瞳孔放大，經腦部斷層掃描檢查，發現左側腦內基底核、視丘出血約4公分*5公分*6公分 ，八十七年十二月十四日經開顱手術後取出血腫，手術後於加護病房處理治療，至八十七年十二月十六日死亡等情，有○盛綜合醫院龍潭分院函可稽。 又上訴人提出之○盛綜合醫院病歷摘要報告，「最後診斷為、高血壓性腦內出血（左基底核及視丘）。、頭部外傷。並載明顱內出血造成原因為高血壓性腦血管病，死亡原因為顱內出血」。 2.又本件台灣桃園地方法院檢察署檢驗員八十七年十二月十七日製作之驗斷書其他部分欄記載「一、死者車損不嚴重，駕駛座無損，頭部無明顯外傷。．．三、疑為自發性腦出血，但證據不足。」，另死因欄記載「顱內出血」、致死創傷欄記載「頭部外傷」、兇器種類及傷害方法欄記載「車禍」。是依上述文書，亦無從認劉○生係因車禍而顱內出血致死。 查被保險人劉○○之死因為高血壓性腦內出血，已如上述。且本件係被上訴人請求上訴人給付保險金，應由被上訴人先負舉證之責，被上訴人未舉證證明劉○○死因為車禍頭部外傷，其主張即無從採。其主張應由上訴人舉證證明縱不發生車禍，劉○○仍發生死亡之結果云云，核與舉證責任之規定有違，均不足採」。 □本案分析與結論 1.本件臺灣臺北地方法院八十八年保險字第一一一號第一審判決，原告勝訴，保險公司應理賠，但保險公司不服判決提起上訴，高院改判原告敗訴，因不得上訴第三審而確定。 本件高院判決認為受益人對意外應負舉證責任，且無法證明證明劉○○死因為車禍頭部外傷，而判決保險公司不必理賠。 2.案例3與本件案例是相同被保險人之案件。案例3原告勝訴，保險公司未上訴而告確定。由此判決可知我國法院關於保險事件判決之混亂與不公平之程度。 3.本件高等法院採信保險公司抗辯「劉○生係自行擦撞路旁車輛，再撞及路旁石柱」。 就理論而言，劉○生係是自行擦撞路旁車輛？或劉○生係因發生車禍？並非判斷死亡是否出於意外事故之關鍵。因為劉○生係是自行擦撞路旁車輛也僅是過失行為，並不是除外之事由，似無探究之必要。

國外旅遊落水發生嗆水血壓高導致腦溢血死亡，是否為意外事故死亡？ 汪紹銘\台中市五權南路169號6樓之2電話04-22633601 □案例內容： 阿金於民國九十年五月二日，參加宏○旅行社舉辦之馬來西亞「悠遊邦喀」海外旅遊，行前向被告公司投保海外旅行平安險。 阿金在旅行期間第三天即九十年五月四日，進行預定行程中之浮潛活動，不慎落水，發生嗆水意外，經導遊及領隊現場救起後，仍繼續嚴重咳嗽不止，在下塌飯店緊急處理後，搭船前往ENGARAH醫院診治，當晚在轉至怡保FATIMAH醫院腦科部醫治，住進加護病房。於同年月五日由救護車轉送至吉隆坡同善醫院。嗣後又因無法協調運送返台機位問題，乃延宕至九十年五月八日下午八時二十分左右死亡。 受益人原告請求意外事故身亡保險給付，但為保險公司以並非意外傷害事故死亡拒絕。 解析： □你的權利在哪裡？ □國外旅遊落水發生嗆水血壓高導致腦溢血死亡，是否為意外事故死亡？ □案例解析： □基本概念 參案例1.2.。 □被保險人準備之證件與資料 旅遊行程表、要保書及保險費收據影、領隊報告書、中英文馬來西亞政府死亡證明書。 □保險公司拒絕理賠的理由 被保險人之死因，前開死亡證明書所載，為血壓高導致腦溢血，即俗稱之「腦中風」，並非因遭受意外傷害事故而死亡；且原告主張被保險人係因「溺水後嚴重咳嗽，血壓增高導致腦溢血死亡」，並無任何醫學上之根據等語資為主要之防禦方法。 □法院判決 案例情形依臺灣彰化地方法院民事判決九十一年度保險字第四號，判決保險公司不必理賠，其理由為：「 1.經查，依原告所提中文馬來西亞政府死亡證明書影本記載，被保險人之死因欄僅記載：「血壓高導致腦溢血」，此外並無任何嗆水意外或其他外來突發事故之記載，則原告主張被保險人「血壓高導致腦溢血」，並非死亡之原因，而係死亡之結果，顯然曲解該死亡證明書之真意，自難採認。 2.又查，證人所舉之證人即領隊林○○，隨行團員賴○○、蔡○○等人固已到庭詳就被保險人於旅遊期間發生嗆水意外之經過情形及事後之處置狀況證述其始末。然查，渠○並非專業醫師，且被保險人係於九十年五月四日發生嗆水意外，延至四天後即九十年五月八日晚上始死亡，則前開證人之證詞至多僅能證明被保險人曾於九十年五月四日確有發生嗆水意外而已，尚難推斷被保險人於九十年五月八日死亡與其四天前發生嗆水意外，二者之間存有因果關係。 3.被保險人其死因既經外國政府機關判定為「血壓高導致腦溢血」，且經本院依聲請囑託國軍台中總醫院鑑定被保險人之死因是否源於九十年五月四日之嗆水意外，經該院以九十一年七月十六日（九一）民查字第三五一三號函覆稱：「李員（即被保險人）於八十九年六月十四日至本院腸胃科住院，血壓無異常之記載。」，然關於被保險人之死因是否源於前開嗆水意外，則隻字未提，而原告復未能舉證證明被保險人之死因與嗆水意外間有何醫學上之前因後果關係，再原告為十六年一月二十八日出生，旅遊期間已達高齡七十四歲，此有其年籍資料附卷可參，另稽諸前揭高血壓及腦溢血之致病成因甚多，基於一般情形，依社會通念，更彰顯原告主張被保險人之死因即源自嗆水意外云云，尚難遽採。 □本案分析與結論 1.本件原告不服地院判決提起上訴，台灣高等法院臺中分院民事判決九十一年度保險上字第一六號（民國九十三年三月十七日），廢棄原判決，改判被上訴人應給付上訴人新台幣佰萬元。最高法院查無保險公司上訴資料。 2.台灣高等法院臺中分院其理由為： 「馬來西亞政府死亡證明書雖於被保險人之死因欄記載：「血壓高導致腦溢血」有證明書在卷可參，然此僅為被保險人李○塗死亡之結果描述，並非死亡之原因，自難熊憑該死亡證明書之記載，即逕認定被保險人李○塗死亡之原因，並非意外。 至行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院就被保險人李○塗死因雖函：「腦內出血，可因外傷（意外）及高血壓性自然出血，即俗稱出血性腦中風，兩者好發的部位不同，若能提供原始的電腦斷層Ｘ光片，可提供較良好的參考；如就馬來西亞政府所附死亡證明書的所載資料及論述，吾等同意係符合疾病（高血壓）導致的腦內出血。」，有該醫院函文可考，惟查該台中榮總醫院函文僅憑馬來西亞政府所附死亡證明書的所載資料及論述等有限資料，而為判斷，尚缺少原始的電腦斷層Ｘ光片等重要檢驗資料，已有不足，且該醫院亦不排除外傷（意外）亦可能造成腦部出血之可能，故殊難憑台中榮總醫院函文即逕認定被保險人李○塗死亡之原因，確係疾病造成」。 3.本件被保險人事發地點在國外，但其事發是在原預定行程中，所以詐領保險金的可能性比較低，所以高等法院判決理賠應較合理。

喝酒導致嘔吐物阻塞呼吸道窒息死亡，是否為意外事故死亡？ 汪紹銘律師\台中市五權南路169號6樓之2電話04-22633601 □案例內容： 阿廷於八十二年十一月十六日及八十九年二月一日向被告投保新○人壽百年長青壽險及防癌終身壽險，約定百年長青壽險附加綜合給付特約之保險金額為四十萬元，防癌健康壽險終身部分附加平安意外傷害之保險金額為一百萬元及綜合保障保額二十萬元，合計一百六十萬元，上述保險均以原告為受益人。 嗣阿廷於八十九年十一月十六日因喝酒導致嘔吐物阻塞呼吸道窒息死亡，原告乃以被告所承保之遭遇意外傷害事故致死已發生為由，提出理賠請求後，被告以阿廷係因內發引起窒息死亡，非屬外來突發之意外傷害事故為由，而拒不給付。 □你的權利在哪裡？ □喝酒導致嘔吐物阻塞呼吸道窒息死亡，是否為意外事故死亡？ □保單示範條款修正後，對保戶有利之條款，對實施前已發售之有效契約是否適用？ □案例解析： □基本概念 1.窒息死亡通常是異物梗塞呼吸道所致，異物梗塞呼吸道致窒息死亡之原因可能有嘔吐、飲水嗆到、吃麻糬梗住、假牙梗塞、嬰兒吐奶梗塞、酒後嘔吐梗塞等，窒息死亡是否為傷害保險所稱意外事故死亡？。 2.就嘔吐窒息死亡來說，嘔吐本身不一定是疾病現象，有時可能是疾病前兆，如果嘔吐是疾病所不可分割的一部分，嘔吐窒息死亡是否為意外事故死亡？就成為爭執問題。 3. 嘔吐有一般情形下之嘔吐，也有飲酒嘔吐，飲酒嘔吐窒息死亡是否為意外事故死亡？在法院判決理是極具爭之問題。關於酒後嘔吐物誤入氣管造成阻塞窒息死亡，法院判決理賠之理由整理有： ◎臺灣板橋地方法院民事判決九十一年度保險簡上字第一號 本件被保險人陳○○係因喝酒導致嘔吐，而吸入嘔吐物阻塞呼吸道窒息死亡，已如前述，顯然本件並非內發性病症引起嘔吐而吸入嘔吐物阻塞呼吸道窒息死亡。況本院調閱陳○○生前在愛鄰醫院就醫之全部病歷資料，陳○○亦無胃部機能不適之問題，則被上訴人空言辯稱一般人酒後並非當然會發生嘔吐之情況，且陳○○發生嘔吐之現象，應係「胃部等消化器官機能發生障礙」，無法適應酒精之刺激所引起之症狀，委無足取。 ◎臺灣臺北地方法院民事判決九十一年度保險字第一七八號 所謂意外係指非被保險人本身疾病所引致之外來突發事故，故「外來突發事故」乃指傷害的原因乃出自外來而非內在，目的在排除「內發病症」所致的結果，若非內發病症即應認係「外來意外」。 從而若係基於自身體質或疾病原因造成嘔吐，進而堵塞氣管死亡，則不屬意外；若酒後嘔吐致死，經證明死者本身並沒有疾病會造成嘔吐致死，則屬於意外。 ◎臺灣嘉義地方法院民事判決九十一年度保險字第六號 本件被保險人李○○係因喝酒導致嘔吐，而吸入嘔吐物阻塞呼吸道窒息死亡，顯然本件並非內發性病症引起嘔吐，而吸入嘔吐物阻塞呼吸道窒息死亡，自屬遭遇外來突發之意外傷害事故所致。 ◎臺灣高雄地方法院民事判決九十一年度保險字第二二號 茲有疑義者，乃蘇○○嘔吐窒息死亡之客觀事實，究屬其本身內在疾病所引發？或非內在疾病所引起？而此一是否內在疾病引發嘔吐之事實，存在當事人間已否明確？如仍不明，應由何人舉證？被告主張蘇○○嘔吐窒息死亡係出於「疾病引起之事故」，就此事實自應負舉證責任。 ◎臺灣屏東地方法院民事判決九十一年度保險字第一二號 若係基於自身體質或疾病原因造成嘔吐，進而堵塞氣管死亡，則不屬意外；若酒後嘔吐致死，經證明死者本身並沒有疾病會造成嘔吐致死，則屬於意外。 ◎臺灣屏東地方法院民事判決九十一年度保險字第二三號 又依通常情形，酒後嘔吐與食物逆流阻塞呼吸道窒息死亡並非有絕對因果關係，並非每一位酒後嘔吐之人，均會造成食物阻塞呼吸道窒息死亡。且就一般通念投保意外傷害保險時，對於適因酒後嘔吐造成食物逆流阻塞呼吸道而窒息死亡之情狀，應認係出於意料之外或因不可預期之事故所致。 ◎台灣高等法院民事判決 八十九年度保險上更一字第五號 本件被保險人廖○○係因喝酒導致嘔吐，而吸入嘔吐物阻塞呼吸道窒息死亡，顯然本件並非內發性病症引起嘔吐，而吸入嘔吐物路阻塞呼吸道窒息死亡，且被上訴人復未舉証証明被保險人廖○○除酗酒外，尚介入何疾病始引起嘔吐，自屬遭遇外來突發之意外傷害事故所致。 □被保險人準備之證件與資料 檢察署相驗屍體證明書、戶籍謄本、傷害保險單示範條款。 □保險公司拒絕理賠的理由 阿廷之死因為酗酒導致嘔吐，而吸入嘔吐物阻塞呼吸道窒息致死，應係屬身體內部機能不適所致，而非因外來突發之意外傷害事故所致，與所約定之因遭遇外來突發之意外傷害事故致死之要件不符。 □法院判決 案例情形，依臺灣南投地方法院民事判決九十年度保險字第三號，認為保險公司應理賠，其理由為： 1.本件被保險人林○○死亡之原因為窒息致死，其先行原因為嘔吐物阻塞呼吸道，有台灣南投地方法院檢察署相驗屍體證明書可稽，…，再經徵諸林○○死亡時，身體俯臥於沙發椅上，雙手交叉置於頭部之下，鼻道口有中量黏液及血水流出、口唇發紺，及證人陳○○、張○○、吳○○、詹○○均陳稱林○○生前有飲石壁紅藥酒二杯等情節以觀，及法務部法醫研究所鑑定書之鑑定結果為「死者林○○，其死亡原因是酒後達重度酩酊醉意後吸入嘔吐物造成窒息，死亡方式為意外」等情，有解剖鑑定書可考，已足證明林○○係因喝酒導致嘔吐，而吸入嘔吐物阻塞呼吸道窒息死亡。 2.次查財政部所訂定之傷害保險單示範條款，業經該部於八十七年八月七日修正，依修正後之傷害保險單示範條款第二條第二項規定：「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」，有原告提出之傷害保險單示範條款在卷足憑；且依七十七年八月四日台北市人壽保險同業公會建議之原則，財政部修正後的示範條款對保戶有利者，對實施日前已發售的有效契約也適用。 而財政部修正後之上述傷害保險單示範條款，係增加保險人給付保險金之責，自屬對保戶有利，對於該示範條款公佈後尚屬有效之契約自仍有適用之餘 系爭新○綜合給付附約、新○綜合保障附約、新○平安意外傷害保險既係於上開示範條款公布後尚屬有效之契約，依上說明，自應適用有利被保險人之上述條款。 … 繼續閱讀 →