分類彙整：醫療糾紛

  二、藥品之仿單外使用（OFF-LABEL USE）之法律問題。 □案例內容一：    某甲因手麻，前往○○紀念醫院看診，經醫師開立處方用藥Tegretol 200 mg，用藥第九天即造成罹患史帝芬強生症候群，毒性表皮壞死、光感症、多形性紅斑及結節等病症等，入住財團法人○○基督教醫院及○○榮民總醫院，上述病症，需終生治療。又因藥害後遺症造成左髖關節骨頭壞死，而於93年12月於○○榮總換人工關節（取材行政院決定書院台訴字第940088670號）。 □案例內容二：    石○○為尿毒症之洗腎患者，因角質化皮膚病以及癢、痛，於民國 90 年 11 月 13日至高○○皮膚科診所就診，診斷為牛皮癬、乾癬。醫師無視某乙為洗腎患者，腎功能當然有缺陷，若必須使用抗癌藥品METHROTREXATE（美力特）時，應非常小心，其劑量應當減少，且須配合血液透析時程，更何況衛生署並未核准將美力特列入治療牛皮癬、乾癬之仿單，竟未做治療前評估，仍以 2.5公絲錠每3日1錠之常用劑量處方，致使某乙骨髓抑制、全血球低下、敗血性休克死亡＜取材臺灣彰化地方法院民事判決92年度醫字第1號＞。 □法院判決 一、METHROTREXATE小劑量治療難以控制之牛皮癬，已被教科書列為標準療法：  高○○診所之醫師就石○○之牛皮癬症狀，指示石○○服用美力特藥品，每次吃一錠，吃一天休二天，服用方法有無不當？     上訴人曾主張其母石○服用美力特藥品致死，向財團法人藥害救濟基金會申請藥害救劑，經該基金會駁回後，對衛生署提起行政訴訟，台北高等行政法院92年度訴字第623號判決認定「石○於90年1月13日 至高○診所就診，經醫師診斷為牛皮癬、乾癬，並於處方中使用METHROTREXATE2.5分絲錠製，該項藥品為元宙化學製藥股份有限公司所產製，衛生署所核發之衛署藥製第025520號許可證載明適應症為白血病、絨毛性腫瘍（絨毛上皮腫、破壞奇胎、胞狀奇胎）之緩解，並未及於牛皮癬、乾癬之治療，依衛生署核定之元宙化學製藥股份有限公司對該藥品說明書所載之適應症與衛生署所核發之許可證所載完全相同」，但藥害救濟基金會審查委員認為「以METHROTREXATE小劑量治療難以控制之牛皮癬，已被教科書列為標準療法」，另衛生署醫事審議委員會亦認為「METHROTREXATE為治療嚴重型乾癬之標準治療之一，所有的皮膚科教科書均將其列入乾癬的標準治療藥物。」，是美力特藥品應可使用於治療牛皮癬。 二、美力特藥品服用方式是否不當？ 高○診所醫師指示石○每次一錠美力特藥品，每天吃三次，吃一天休二天，該服用方式總劑量為每週15mg，未超過每週10 -25m g之一般建議劑量。但衛生署醫事審議委員會認為「METHROTREXATE一般建議劑量為每週10 -25m g，口服方法為一次口服後間隔12小時再服第二次，最多不超過三次，故每週最高劑量為口服METHROTREXATE（2.5mg/錠） 6顆，分三次服用，每次服用2錠，間隔12小時，可依症狀酌減。高○診所醫師給予病患METHROTREXATE（2.5mg/錠）6錠，囑其一次服用三錠後隔二天再服用第二次，服用方式與一般建議方式不同，且劑量上也未依病患本身腎衰竭洗腎而加以調整，其用藥雖尚具正當性，但使用方法不適當，似有疏失。」。 另台北高等行政法院92年度訴字第623號判決認定「依衛生署核定之元宙化學製藥股份有限公司對該藥品說明書注意事項中刊載有『禁忌：肝、腎、骨髓機能不全之患者』內容，石○為一尿毒症洗腎病患，自不宜使用該藥品，況首次因牛皮癬而至高○診所，醫師應先採用其他治療方式治療，且使用METHROTREXATE其劑量應當減少，並必須配合血液透析時程，故高○診所醫師未做治療前評估，其用藥之正當性自有不足。」，故高○診所之醫師就石○之牛皮癬症狀，指示石○服用美力特藥品， 每次吃一錠，每天吃三次，吃一天休二天，該服用方法應有未當。 三、高○診所之醫師指示石○服用美力特藥品之方法，與石○之死亡是否有相當因 果關係？ 石○○係前往高○○診所接受門診治療，高○○診所醫師對石○○所開立之治療處分，石○○並未在高○○診所住院，石○○自係將該醫師所交付之美力特藥品帶離高○○診所，則石○○有無服用美力特藥品，若有服用，是否依醫師之指示每次吃一錠，每天吃三次，吃一天休二天，均不得而知。 又上訴人於石○○死亡後，係將石○○之屍體火化，是石○○死亡之原因並未經解剖以確定，石○○因敗血性休克死亡，其敗血性休克雖係因骨髓抑制，全血球低下所致，惟造成石○○骨髓抑制，全血球低下之原因不祇服用美力特藥品一種，自不能因服用美力特藥品可以產生骨髓抑制及全血球低下，造成敗血性休克死亡之後果，即認石○○係因服用美力特藥品而造成敗血性休克死亡， 因此石○○縱有依高○○診所醫師之指示服用美力特藥品，亦不能依石○○之死亡診斷證明書，逕認其死亡之原因 為服用美力特藥品。 衛生署醫事審議委員會就石○○死因之鑑定結果，認為「石○○的直接死因為敗血性休克，此為嚴重之細菌感染所引起，但病患之所以會有嚴重之細菌感染，可能原因包括腎衰竭長期洗腎、糖尿病、使用藥物引起白血球低下。石○○於11月13日 至17日服用高○○診所醫師之藥物後於17日即出現口腔潰瘍與多處皮疹，在症狀上與發生時序上均與METHROTREXATE的急性副作用相符，但仍需確認石○○在此同時並未服用其他中、草藥與西藥，才能認定確是由METHROTREXATE所引起，因其他藥物也有可能引起類似的副作用。」及「依據石○○死亡前之症狀，與服用METHROTREXATE引起之急性副作用症狀（包括口腔潰瘍、全身起水泡及多處潰瘍、嚴重白血球低下與血小板低下等）相符 … 繼續閱讀 →

序 本書是作者企劃「生命與法學」系列寫作計畫之一。 「生命與法學」系列共有＜醫療糾紛與損害賠償＞、＜ 醫事法 規入門＞、＜意外事故與保險理賠＞、＜醫療糾紛與醫 療訴訟＞等四書。 「生命與法學」系列，已出版有＜醫療糾紛與損害賠償＞ （翰蘆版）、＜醫事法規入門＞（永然版），＜意外事故 與保險＞（五南版），＜醫療糾紛與損害賠償＞則由五南 南公司繼續出版。 隨著醫療的普及，病人權利意識的抬頭，醫療糾紛已逐年增加，醫療訴訟已成為訴訟之ㄧ個專門類型，醫療法也規定司 法院應設立醫療專業法庭，具有醫事相關專業知識或審判經 驗之法官，才 能認 醫師專業法庭法官。 醫療訴訟，面臨二個問題，一是醫療行為有過過失嗎？二訴 訟勝訴機率多少？而這二個問題牽涉到醫療與法律，而醫療 與法律都是專業的問題。 坊間已有不少醫療法律之著作，多半是以全面性觀點就醫療 行為與法律作概要性之介紹，但對個別具體醫療行為與法律 做類型之分析，則為少見。 本書以法院醫療判決為資料，將案件依不同科別分類，併整 理法院相關案件之判決。 法律與法院判決，常令人感到艱澀難懂，如何整理法院對同一類案件之龐大判決資料，「生命與法學」系列寫作猶在摸索，本書希望透過「案例內容」、「法院判決」、「分析說明」、「判決整理」，讓讀者能掌握判決的理由與判決之適當性。 本書從資料之蒐集、整理、分類、構思已近有二年之時間，初稿完成後，再以關鍵字搜尋民國九十五年以後有關醫療事件之判決，希望能相當程度呈現我國法院對醫療事件見解之全貌。

伊恩，布 魯黑 醫師語錄＜醫生與醫術＞\汪紹銘律師\台中市五權南路169號6樓之2電話04-22633601 一、醫師總是面對病人最脆弱的一面,而脆弱的人會面對命運給他的一切。   二、醫生一定要保持開放的心胸,因為你永遠不知道在看起來只是小毛病的背後,潛藏著什麼樣的危險。   三、沒有哪一種檢查是完美無誤的。那麼為何要做這種意義不大的檢查？如果有典型的症狀,這種檢查就很準。如果不是典型症狀,檢查錯誤的可能性就很高。   四、即使每件事都很簡單,你也無法全知全能,這就是醫師不傾向於彼此批評的原因。   五、現在許多生意不好的律師會很樂意接到醫療糾紛的案件。 六、檢查氾濫的原因是,（一）醫師不知道病因,所以採取散彈打鳥的方式,說不訂可以誤打誤撞。（二）在誤診訴訟頻傳的今天,醫生會慎重的讓你做一大堆檢查,以免遺漏任何一個診斷可能性。

顱內出血與電腦斷層掃描之醫療過失 □案例事實 A因車禍事故被送往B醫院急診室就診，當時急診醫師做身體檢查，並做頭部Ｘ光檢查，當時尚無異狀。嗣於當日中午十二時許，由C醫師接任急診室之醫師值班，於當日下午一時許，A配偶D因恐A腦部受傷內出血，遂向C要求對A施行電腦斷層掃瞄，C認為沒有必要而予以拒絕。嗣於當日下午一時三十分許，D見A神情頗為痛苦，又向C要求做電腦斷層掃瞄，仍為C所拒絕。當日下午一時五十分許，A開始欲嘔吐且有乾吐之跡象，並稱其頭部左側非常疼痛，C仍拒絕D之要求，拒予施行必要之電腦斷層掃瞄。 D再向質問C須如何方可施行電腦斷層掃瞄，C告以須醫師認定有施行之必要，健保局才會負擔健保給付等語，D當即表示自費亦可。直到當日下午三時四十分許經住院醫師發覺A已呈昏迷狀態，兩側瞳孔放大，對光無反應，經急救插管內管後，安排做電腦斷層掃瞄，於當日下午四時四十分，電腦斷層掃瞄顯示右側大腦大量之急性硬腦膜下腔出血，且已壓迫對側大腦，雖經轉送加護病房，但已呈腦死現象，延至八十四年六月十日上午十一時三十五分許不治死亡。（取材） □法院判決 C從事業務之人，因業務上之過失致人於死，處有期徒刑肆月，如易科罰金，以參佰元折算壹日，緩刑貳年。 □判決理由本件所應審究者乃為被告綜依被害人當時病情，有無對被害人進行電腦斷層，及早發現腦部出血之可能？又如果及早發現腦部出血，是否可防免被害人死亡結果之發生？經查：又依偵查卷證物袋所附臺中醫院衛生教育中心印製之頭部外傷手冊所載，硬腦膜下血腫依外傷到出現症狀的時間長短可分為急性、慢性，急性係指外傷後三天之內發生。預後不好，可用開顱手術排除血腫，以救生命。急性出血者死亡率頗高。且頭部受傷被害人離開醫院後應注意：病人應於安靜處臥床休息，頭部稍墊高，並應有人隨時在旁照顧和觀察病情（至少一小時觀察一次）。觀察期間如有持續性的嘔吐或頭痛加劇等情事時，應再送返醫院。被告當時既係實習醫師，且已在觀察病患診療中，自難諉稱不知急性腦部出血病患，其嚴重性足以致命。而上開觀察期間所謂嘔吐或頭痛，均係因如有腦部出血，可能引起病患腦壓變化致腦部不適，進而產生嘔吐或頭痛之現象，故於觀察病患期間，如有嘔吐或頭痛之現象，病患即有腦部出血之可能，從而所謂嘔吐僅不過係指頭部不適的表徵，並非必須實際嘔吐出實物，始得推斷病患頭部不適，如病患有作噁，但僅止於乾吐而未吐出實物，衡諸常情，仍可判斷病患可能有頭部不適，進而懷疑是否有腦部出血之可能。且查本件被害人係騎機車倒地受傷送醫，由其頭部太陽穴部位有擦傷之外傷痕跡，身為急診外科實習醫師，亦應由此得知被害人係機車倒地，有腦部擦撞地面而受傷，依上開受傷情形，被害人腦部受有撞擊而有腦部出血之可能性大為提高，自不得疏予注意防免上開腦部出血而引起危急狀況之可能，如依其經驗未能正確判斷是否有發生腦部出血之危險，即應立即轉知指導醫師，由指導醫師做判斷。詎被告過於輕忽被害人家屬所陳述被害人腦部疼痛及乾吐現象，竟疏未注意上開危險發生之可能性，且復未能即時向較具經驗之指導醫師請示處置方式，復於被害人辦理住院期間，未繼續仔細觀察被害人病情之變化，致被害人腦部出血呈現昏迷而不知，直至被害人被推入病房時，才為告訴人發覺緊急要求護理人員轉請醫師到場，並緊急進行電腦斷層檢查，確定被害人已有右側大腦大量之急性硬腦膜下腔出血，且已壓迫對側大腦等危急病情，經轉送加護病房時，被害人已呈腦死狀態，其時為時已晚，已喪失在第一時間發覺被害人腦部出血之時機，無法及時施予腦部開刀手術，致被害人回天乏術，被告應注意上開情事，請依當時情形，亦無不能進行電腦斷層撿查或告知指導醫師被害人病情並請示處置方式之情形，被告上開行為應有過失甚明。經查：本件告訴人及證人周○花最遲在當日下午一時五十分，即已告知被告被害人有頭痛、乾吐等現象，並表明院自費做電腦斷層檢查，如當時被告能注意被害人上開腦部不適之病情徵狀，察知被害人有腦部出血之可能，而予以進行電腦斷層檢查；或於當日下午二時十分建議被害人住院至當日下午三時四十分病患推入病房期間，能持續觀察被害人病情，應可在三時四十分前發覺被害人病情急遽轉變，且從當日下午二時十分至三時四十分被害人病情如此急遽惡化，更足徵告訴人及證人周繡花於當日下午一時五十分之病情指訴並非子虛，被告過度忽略被害人及家屬之病情指訴，僅慮及健保給付要件是否具備，致喪失急救先機，其有過失應臻明確。告訴人及證人周○花於當日下午一時五十分許向被告指訴被害人有頭痛；乾吐現象，則自該時起至當日下午四時四十分止，近三小時之久，如被告能善盡上開注意義務，足夠替被害人進行電腦斷層檢查、開刀準備、手術取出血塊等急救措施，卻因被告過度忽略被害人及家屬之病情指訴，僅慮及健保給付要件是否具備，致喪失急救先機，被告上開過失行為與被害人之死亡原因，顯有因果關係甚明。 □後續判決本件被告一審判決無罪，但第二審更審判決，台灣高等法院台中分院九十年度重上更？字第二二六號有罪。最高法院刑事判決九十一年度台上字第三四九七號駁回被告之上訴，有罪判決確定。 □分析與解讀\ 一、關於腦部電腦斷層掃描之醫療糾紛：腦部電腦斷層掃描，涉及實施必要性，及實施時機。就病患或家屬立場而言，寧可多作檢查以免疏誤，在醫療院所立場除專業判斷外，可能還有醫療資源分配的考慮，尤其在全民健保實施後，是否作腦部電腦斷層掃描，病患或病患家屬總是認為醫院太過保守，而質疑其延遲有過失。許多醫療糾紛及在此認知差距下產生（參汪紹銘著，醫療糾紛與損害賠償）。二、本文以法院判決為分析資料，蒐集案例五例為有過失，八例認為無過失。（一）有過失之情形法院認為有過失有五例，都是車禍外傷病患，其中四件為刑事案件，四件為地方法院判決：一件為民事案件，為最高法院判決。 ◎車禍病患未作腦部電腦斷層，未發現病患前額葉挫傷性腦內傷及嚴重蜘蛛網膜下出血（參案例一，臺灣新竹地方法院刑事判決九十年度訴字第三四七號）。 ◎車禍病患未作腦部電腦斷層，臨床診斷上非無可能為蜘蛛網膜下腔出血，未作腦部電腦斷層檢查，誤判為心肌梗塞。（參案例二，灣苗栗地方法院刑事判決八十八年度訴字第六八號）。 ◎車禍病患罹患紫斑症的病童頭部外傷併發頭皮下血腫，未作腦部電腦斷層，病患因硬腦膜下血腫、腦挫傷死亡，有疏忽（但無因果關係）。（參案例三，臺灣臺北地方法院刑事判決八十九年度訴字第一三？一號）。 ◎車禍病患，以電腦斷層可察覺腹部病情，竟疏未注意，致未察覺空腸破裂傷此部分病情（參案例四，臺灣高雄地方法院刑事判決八十九年度自字第一二六號）。 ◎電腦斷層攝影檢查後，在未確定是否為被上訴人手術取出血塊前，逕自使用可能致使血腫擴大之降腦壓藥Glycero對於急性硬腦膜外血腫病人 ，應先處理出血，確認無再出血之虞前，不可使用前開降腦壓藥不符，錯誤用藥與被上訴人之腦血腫擴大有相當因果關係。（參案例五，最高法院民事判決九十二年度台上字第二六九五號）。（二）、無過失之情形法院認為無過失有十一例，其中六件為民事案件，五件為刑事案件，刑事案件中二件為聲請交付審判案件。均為無過失確定判決。 ◎頭部外傷病患，依Ｘ光片檢視，如係神經外科專科醫師，可看到顱骨靠近中心線左側有一線性骨折，如為非神經外科專科醫師，因此位置與顱骨矢狀縫合靠近，或不容易發現，未作電腦斷層掃描，無過失（參案例六，臺灣高等法院民事判決九十年度上字第二四一號）。 ◎車禍病患當時昏迷指數為十分，頭骨骨折，未作腦部電腦斷層，因即使有頭骨骨折，未必有顱內出血，仍需觀察病情，惡化才有做ＣＴ之必要。（參案例七，臺灣高等法院民事判決九十三年度上字第三０五號） ◎車禍病患主訴頭痛，神智尚清楚，第一家急診醫院未作電腦斷層掃描，轉診後主訴頭痛，神智尚清楚，第二家醫院作電腦斷層掃描發現硬腦膜下出血，不足以認定第一家醫院判斷未作電腦掃描而有過失（參案例八，臺灣花蓮地方法院刑事裁定八十六年度自字第一？號）。 ◎車禍病患，五小時後作電腦斷層掃描發現硬腦膜下出血，因無神經外科醫師而轉診，轉診中死亡，作電腦斷層掃描時間無延誤（參案例九，臺灣臺中地方法院刑事裁定九十三年度聲判字第五八號） ◎急性腦中風住院，於急診室檢查時，未作電腦斷層掃描，後來因小腦梗塞，出院迄今不能行能自如，形同癱瘓（參案例十，臺灣高等法院民事判決八十八年度上字第八六一號）。 ◎手術中之腦中風腦部出血，非屬ＣＴ斷層掃描及ＭＲＩ核磁共振攝影於事前檢查所能偵測之病變（參案例十一，台灣高等法院民事判決八十九年度重上字第四三五號）。 ◎病患下午三點三十五分已出現腦膜炎，醫院到隔日九點才作電腦斷層掃描，發現顱內出血，錯失急救時間，因家屬不同意開刀，無過失。（參案例十二，　臺灣士林地方法院刑事裁定九十二年度聲判字第八五號） ◎腦中風病跌倒病患，僅給於降血壓治療，致病患癱瘓（參案例十三，灣臺北地方法院刑事裁定九十三年度聲判字第一四０號）。 ◎因醫院疏忽未拉起床欄致病患從床上摔倒致顱內出血有過失，顱內血腫後來已吸收，嗣候敗血症死亡，原因與前開醫療過失之並無因果關係＜參案例十四，臺灣基隆地方法院民事判決 93年度重醫字第1號，民國94年3月29日＞。 ◎車禍外傷，電腦掃描未發現蜘蛛網膜下腔出血現象，因未顯示原告有蜘蛛網膜下腔出血情形，縱國軍桃園總醫院檢查時發現頭部有蜘蛛網膜下腔出血，然其於車禍發生三週後之出血情形與當初之車禍撞擊事故之間亦難認有相當因果關係＜參案例十五，臺灣桃園地方法院民事判決九十三年度醫字第七號，民國九十四年 一月十二日＞。 ◎陳舊性腦中風及高血壓，疏未意中風宿疾所可能引起之腦血管疾病，並立即施予腦部電腦斷層檢查，致延誤治療時機，法院認為並非屬外傷性腦中風或外傷性腦內出血之明顯，而必須立即施作頭部電腦斷層掃描之狀況，本案死者已無從再作解剖鑑定，無法鑑定因果關係。＜參案例十六，臺灣基隆地方法院刑事判決93年度醫訴字第1號，民國94年2月16日＞。三、由以上案例分析：（一）、外傷性特別是車禍之病患之病患，應先做電腦斷層掃描檢查： 1.外傷性之病患，特別是車禍之病患，在病患意識混亂、昏迷、嘔吐、噁心等神經學現象變差時，如醫院未對其作電腦斷層掃描，特別是頭部電腦斷層掃描，如果病患因頭部外傷顱內出血死亡，法院認定為有醫療上之疏失。像案例事實，被告在第一審被判無罪，高院改判有罪，更一審改判無罪，更二審再改判有罪，最高法院最後維持有罪判決。其他如案例一、案例二、案例三。 2.延遲時間多久算是有過失？在醫學上不可能有一個明確的時間標準。從法院判決整理， 3.外傷性之病患，特別是車禍之病患，在病患意識清楚時，如醫院未對其作電腦斷層掃描，特別是頭部電腦斷層掃描，如果病患因頭部外傷顱內出血死亡，是否有過失？案例六、案例八、法院認定為醫療上無疏失。 4.懷疑是否有顱內出血，多半以病患之意識為判斷，車禍之外傷性病患，醫師認為病患是因酒醉而昏迷，醫院未即時對其作電腦斷層掃描，病患後來因頭部外傷顱內出血死亡，案例七法院認定為醫療上無疏失。 5.「頭部外傷時應密切觀察意識的變化，傷害較輕微時，即使當時瞬間失去意識，只過一會兒，即可恢復原狀，正常地與人交談，稱之危有意識清醒的意識障礙，如果因為出現意識清醒期，而致使人為的忽略觀察，以為患者已痊癒，場導致患者再度陷入意識昏迷狀態，而失去治療機會」（參平松博等共著，中文版「我的醫師」第189頁）。案例八說「懷疑是否有顱內出血，多半以病患之意識為判斷，但是也應該考量有些顱內出血之症狀會有病患意識清朗期，該清朗期間當以病患意識以外之情狀加以研判是否有施做電腦斷層之必要，而被告有無過失而疏於注意未考量應考量之因素，延滯於為自訴人施做電腦斷層，而影響自訴人之健康，正因為醫療專業之判斷並非單一因素而係諸多因素之考量，所以有無疏失部分，當應有明確之注意義務規範之違反，否則僅中涉及到醫師之專業知識，更涉及到醫師專業道德，處於病情診斷時，有無充分、足夠之專業知識以供研判，以及有無專業道德為病患處 身設地之著想，但無明確之注意義務規範時，就不涉及醫療過失之問題」。所以此涉及臨床經驗與醫術之高低，但不認為有過失。（二）、外傷性特別是車禍之病患做電腦斷層掃描檢查，除頭部外，仍須注意其他部位之檢查：例如案例四，對車禍病患，疏未注意，致未察覺空腸破裂傷此部分病情，被認定有過失。（三）電腦斷層掃描檢查後發現顱內出血，後續治療之過失： 1.電腦斷層掃描檢查後發現顱內出血，在未確定是否為病患手術取出血塊前，使用降腦壓藥Glycero，可能致使血腫擴大之，用藥被認為有過失與被上訴人之腦血腫擴大有相當因果關係，如案例五。 2. 電腦斷層掃描檢查後發現顱內出血，因醫院無神經外科而轉院，法院認為無過失，如案例九。（四）因果關係：案例四，認為腦挫傷併發嚴重腦水腫，實難車禍病患罹患紫斑症的病童頭部外傷併發頭皮下血腫，未作腦部電腦斷層，病患因硬腦膜下血腫、腦挫傷死亡，有疏忽（但無因果關係）。（五）在於如何情狀下，醫師應採取電腦斷層掃描，進而發現腦內出血此項爭議依法院判決意見如後 1.案例六（臺灣高等法院民事判決九十年度上字第二四一號）　　　次查「醫院對於疑似腦震盪或顱內出血之病患，不一定要作腦部電腦斷層掃描，應在有腦壓亢進時才需作腦部電腦斷層掃描。又電腦斷層掃描係屬臨床專業層面由醫師依個案做決定，非屬法令規定之問題，又如本案作斷層掃描不一定能發現骨折之情況。 2.案例八（臺灣花蓮地方法院刑事裁定八十六年度自字第一號）然而本件爭執之處在於「如何情狀」下，醫師會

產科真空吸引器之使用與法律問題 □案例內容 產婦A陸續在B醫院做例行產檢。八十四年八月六日凌晨四時住進該B醫院待產，由主治醫師C實施接生，經剖腹生產，產下一名女嬰命D。惟D甫出生之際其生命蹟象微弱，於當日下午四時四十七分即停止心跳而死亡。 依D死亡證明書所載，其死亡原因為頭皮下出血、低血溶性休克與缺 血性腦病變，顯係使用真空吸引器所致。＜取材臺灣臺北地方法院民事判決八十六年度訴字第二八八二號 民國八十八年十一月二十六日＞。 □法院判決 原告敗訴 □判決理由 原告主張被告當知倘若以催產素治療而無效時，應即作剖腹產，而不應以產鉗或吸引器引產。被告未為準備，致發現胎兒窘迫時，已措手不及，又未能及時剖腹解救D，被告此部分醫療行為有過失；又依D死亡證明書所載，其死亡原因為頭皮下出血、低血溶性休克與缺血性腦病變，顯係使用真空吸引器所致，被告醫療處置亦有過失云云。 依鑑定結果認「根據病歷記載，下午一時產婦被送入產房，於下午一時卅分出現胎兒窘迫，由於此時子宮頸口已全開，且胎頭已下降，因此醫師以真空吸引的應變措施來處理並無不當。之後由於真空吸引協助生產失敗，而使用剖腹生產，於下午二時廿四分產下女嬰。審視其間醫師處置方式相當緊湊，並無延誤時機之過失。因此無法認定醫師之處置過程是造成新生兒低血溶性休克，以及缺血性腦病變之原因。」、「根據病歷記載，醫師使用真空吸引器協助生產，但未使用產鉗。至於新生兒頭皮下出血，可能是生產過程中受傷受所致，但也可能原因不明，因此無法確切認定是真空吸引器造成」、「至於新生兒之死亡原因，根據病歷記載是頭皮下出血、低血溶性休克與缺血性腦病變。這些病症可能是胎兒窘迫造成，但是綜觀病歷所載，並無證據顯示醫師之醫療處置是造成胎兒窘迫之原因。」，原告主張被告有前揭過失乙節，即委無足採。 □分析與解讀 一、有關產科真空吸引器之使用所造成醫療糾紛，法院判決搜尋到四例，三例判決無過失。 二、真空吸引器之原理 ◎臺灣臺北地方法院民事判決90年度訴字第2140號（民國94年1月28日 ）：「按「真空吸引」手術，早在一八三一年即已具有雛形，當時使用之方式係在杯狀物內以火焰加熱，隨即將杯狀物吸附在人體上，嗣冷卻後即產生真空吸引之效果，此種方式與目前習見之民俗療法「拔罐」類似，惟如何持續其真空效果，以及如何維持其吸引力，乃其嗣後改良之重點。 就分娩療程而言，常用之方式不外為自然生產及剖腹生產（Cesarean Section），而其中自然生產過程中，視情況變化往往另有輔助儀器之使用，最常見者即為真空吸引器（Vacuum Extraction）及產鉗（Forceps），而真空吸引器之使用有超越產鉗之趨勢，在美國，每年有五萬人次係以真空吸引器協助生產，其使用人次亦逐年增加，至於此二者何者為優，並無真確評比，惟就母體之安全性而言，真空吸引器較佔優勢。 上開二種儀器之使用，以目前醫療技術而言，均已相當成熟。通常而言，在決定是否以真空吸引器協助孕婦生產時，必須有下列條件：破水（ruptured    membranes）；膀胱清空（empty bladder）；子宮頸充分擴張  （full cervical dilation）；胎兒頭顱外露（an engaged fe- tal head）；沒有疑似胎盤骨盆不正情形（no suspicion of fe to-pelvic disproportion）。 至於實施真空吸引手術時間之長短，對於胎兒有無影響一節，美國在一九七○年代曾做過研究，在三萬 六千個案例中，並未發現手術時間長短對於嬰兒之死亡率或罹病率有何直接影響（以上參酌Christian S Pope, DO著Vacuum Extrac- … 繼續閱讀 →

對未經生產出之胎兒傷害之責任 □案例事實 A產婦懷孕三十九週合併早期破水於八十五年七月四日上午九時四十分許入醫院待產。其產前檢查正常。於破水六小時後接受前列腺ＥＩ引產，狀況穩定，產程進展順利。當日二十二時許卻發生劇烈胸痛及背痛，隨後抽痙意識不清，主治醫師B決定剖腹生產，在二十三時十九分許，A忽然心跳停止，經B施以心肺甦醒術後，後來發生母子均死亡。＜取材自臺灣高等法院刑事判決九十一年度上更(二)字第三一三號民國九十二年一月十三日）。 □法院判決 A之丈夫自訴B業務上過失致死案件，台灣台北地方法院八十五年度自字第一○六六號（民國八十六年六月二十日），被告無罪。後經最高法院第二次發回，臺灣高等法院刑事判決九十一年度上更(二)字第三一三號，上訴駁回，維持地院無罪判決。 □判決理由至於A腹中胎兒亦死亡乙節，查關於人之出生時期，歷來學說分（１）分娩開始說即陣痛說（２）一部露出說（３）全部露出說（４）獨立呼吸說。我國實務上向採（４）獨立吸吸說，即「過失致死人死之罪，係以生存之人，為被害客體，故未經產生之胎兒，固不在其列。即今一部產出尚未能獨立呼吸，仍屬母體之一部分，如有加害行為，亦祇對懷胎婦女，負相當罪責」（最高法院二十年上字第一０九二號判例參照）。從而本件A腹中胎兒未曾露出母體，尚難稱之為「人」，與刑法第二百七十六條過失致死之客體限於自然人之要件不合。 □思考問題一、可能過失傷害胎兒之事故。二、胎兒在法律上如何保護。三、被傷害的胎兒如果將來活產，其傷害狀態繼續到出生，行為人是否有刑責。四、被傷害的胎兒如果將來活產，其傷害狀態繼續到出生，是否構成對生母傷害 罪。五、胎兒是活產或死產區別。 □分析與解讀一、可能過失傷害胎兒之事故有關對未經生產出之胎兒傷害之案例可能為交通事故、醫療事故、藥物事故、食物事故。傷害胎兒之可能性隨者社會科技進步而提高。例如車禍撞傷孕婦造成胎兒傷害或死產、醫療失疏造成胎兒傷害或死產、藥物造成胎兒傷害或死產（例如沙利邁竇事件）、公害造成胎兒傷害或死產（例如米糠油多氯聯本事件）。二、胎兒在法律上如何保護未經生產出之胎兒在法律上如何保護？可就刑事法律與民事法律來看，在刑事法律上，我們可能想像的有墮胎罪與傷害罪、殺人罪，刑法第二十四章墮胎罪不處罰過失犯，刑法上之傷害罪、殺人罪保護客體以「人」為限。人之出生時期，歷來學說分（１）分娩開始說即陣痛說；（２）一部露出說；（３）全部露出說；（４）獨立呼吸說，我國實務上向採（４）獨立吸吸說。如此就會產生對胎兒過失傷害胎兒或過失致死，在刑法上無法可罰之狀態。最高法院判例就說「過失致死人死之罪，係以生存之人為被害客體，故未經產生之胎兒，固不在其列。即今一部產出尚未能獨立呼吸，仍屬母體之一部分，如有加害行為，亦祇對懷胎婦女，負相當罪責」（最高法院二十年上字第一０九二號判例參照）。腹中胎兒未曾露出母體，與刑法過失致死之客體限於自然人之要件不合，傷害胎兒或致死在刑法上無法可罰，這種現象恐怕是人法律感情無法接受。三、被傷害的胎兒如果將來活產，其傷害狀態繼續到出生，行為人是否有刑責？對胎兒之傷害在刑法上還有二個問題被討論，（一）被傷害的胎兒如果將來活產，其傷害狀態繼續到出生，行為人是否有刑責？（二）被傷害的胎兒如果將來活產，其傷害狀態繼續到出生，是否構成對生母傷害罪？（一）被傷害的胎兒如果將來活產，其傷害狀態繼續到出生，行為人是否有刑責？在學說上有肯定說與否定說，我國法院判決臺灣高等法院臺中分院刑事判決九十一年度交上易字第二？三六號採否定說，「是被害人劉○花所懷之胎兒經剖腹產出後，雖受有新生兒窒息、肺出血、新生兒持續性肺高壓、慢性肺病、缺氧缺血性腦病變等傷害而呈植物人狀態，惟該胎兒於車禍時尚未出生，被告右揭過失行為所加害之對象，僅為被害人劉○花本人，應無對嗣後產出之被害人劉○花之子石○勝成立過失致重傷罪之餘地。」，此乃就傷害罪為狀態犯解釋，在法理上並無違誤。因為行為人於傷害胎兒時，傷害行為已經完成，其傷害結果，雖影響及於出生後之新生兒，仍僅為傷害行為所以起之侵害狀態的繼續，如認為行為人要負刑責，則無異將傷害犯解釋為繼續犯，則有違誤。四、被傷害的胎兒如果將來活產，其傷害狀態繼續到出生，是否構成對生母傷害罪？在學說上有肯定說與否定說，肯定說認為胎兒是母體的一部分；否定說認為胎兒不是母體的一部分，而是獨立個體。我國實務見解不明。肯定說與法定說的區別實益在如沙利邁竇事件，沙利邁竇對胎兒有傷害其傷害狀態繼續到出生，但沙利邁竇對母體沒有傷害反而有醫療失眠的效果，如採肯定說，在被傷害的胎兒如果將來活產，其傷害狀態繼續到出生，行為人就有受刑事處罰之可能。五、胎兒是活產或死產區別以一個極端的案例，某醫師為產婦助產，因窘產使用真空吸引器助產，因操作不當，致新生兒骨折或冒狀腱膜下血，送醫不治死亡。假設醫事確有過失，那麼他是對胎兒傷害或對人傷害？人之出生始期如採（１）分娩開始說即陣痛說；（２）一部露出說，那醫師就有構成刑事責任之可能；如採（３）全部露出說；（４）獨立呼吸說，那醫師就沒有構成刑事責任之可能。我國實務上向採（４）獨立吸吸說。在民事法律上，對胎兒之傷害其法律效果如何？民法上也規定「人之權利能力，始於出生，終於死亡」（民法第六條），人何時出生？民法上的看法與刑法相同，但民法第七條特別規定「胎兒以將來非死產者為限，關於其個人利益之保護，視為即已出生」。所以胎兒是活產或死產區別在民法上有重大意義。如果胎兒是活產，他出生後可以依侵權行為之規定請求損害賠償，損害賠償項目，以造成胎兒殘障（如腦性麻痺或植物人）來說有： 1.喪失或減少勞動能力(民法第193條第1項) 如治療後遺有法定殘廢標準項目之傷害，可請求喪失或減少勞動能力之損失。其計算方法：請求年限從可以工作(通常為成年二十歲)至法定退休年齡(五十五歲或六十歲)，依殘廢等級核對減少勞動能力比率(均有法定項目及比率表)。 2.增加生活上之需要(民法第193條第1項) （1）看護費（2）特殊教育費 3、精神慰撫金如果是死產，就沒有上揭請求項目，所以活產或死產在民事上有重大不同。 □參考案例 1◎車禍撞傷孕婦造成死產臺灣高雄地方法院刑事判決八十九年度交易字第九六九號 2◎車禍撞傷孕婦造成胎兒殘障臺灣高等法院臺中分院刑事判決九十一年度交上易字第二？三六號 3◎車禍撞傷孕婦造成死產臺灣高等法院臺中分院刑事判決民國九十一年交上訴字第五二一號 4◎醫師在產婦生產過程致母子均死臺灣高等法院刑事判決八十九年度上更(一)字第二五號臺灣高等法院刑事判決九十一年度上更(二)字第三一三號

六、投藥疏誤： （有過失） （無過失） 1、維他命Ｂ１可能引發過敏而致命 ※本件被上訴人主張：伊等為被害人李旻馡之父母、配偶及子女，李旻馡因罹患零期乳部腫瘤，至上訴人財團法人基督復臨安息日會台安醫院（下稱台安醫院）就診，由其僱佣之醫師即上訴人謝家明，於 民國八十五年六月十九日 上午十時許，實施左側乳房徹底根切除術。詎謝家明明知李旻馡術後情況良好，無欠缺維他命Ｂ１情事，且維他命Ｂ１可能引發過敏而致命，竟未施以微量試驗、未盡說明義務，並得李旻馡之同意，逕指示護士於當晚十一時四十五分許，對李旻馡進行「乳酸鹽林格氏溶液」混合含維他命Ｂ１之「多力維他」靜脈點滴注射（下稱系爭注射）。李旻馡遂引發過敏產生全身發癢、口吐白沫、抽搐，陷入昏迷狀態。嗣台安醫院及謝家明又延誤急救時程，終致李旻馡因過敏性休克於同年 七月二十日 不治死亡查觀之台大醫院先後二次之鑑定意見：「……又，多數藥物通常較少引發過敏現象，因此並沒有先前測驗之必要，況且亦無適當之檢驗方法。」、「維他命Ｂ１之注射，目前醫界並無於事前作皮下注射之慣例。施打維他命注射前先行做敏感測試，於臨床上並不實際（除非病人曾對維他命Ｂ１過敏），故本院一般均未於事前做皮下測試」（一審卷一三五頁、二一九頁）；及醫審會鑑定書所認：「……使用乳酸林格氏液，多種維他命及維他命Ｂ１，決定注射前並無做皮下測試的必要……」（同上卷一五九頁）；榮總醫院鑑定函文所稱：「……並沒有做測試之必要，臨床上亦無適當之檢驗方法」（原審上字卷二七八頁）等旨，似見於決定施以維他命Ｂ１之注射前，除依過敏史顯現病人曾對維他命Ｂ１注射過敏外，臨床上以口頭詢問為已足，尚無於事前做皮下測試之必要，亦無其他適當之檢驗方法。另依被害人李旻馡在台安醫院之護理病史紀錄，關於過敏史部分之記載，係經護士口頭詢問李旻馡本人後，始於「無」之欄位為勾選，並另為「（李旻馡）表示不知（是否過敏），因為很少打針。從Ｃ／Ｓ（剖腹產）去年六月，未有此現象」之附記，業為證人即護士 張幼 君所證實（一審卷九七頁，原審上更字卷一三八、一三九頁）。再徵諸證人即台 安醫院 醫師鐘亢所證：「除非有特別異常現象，如血壓或體溫偏高，不適合開刀，或對某種即將要開刀要使用之藥材有過敏現象要另外口頭報告外，一般都不會再作報告，而是由醫師自行檢視病歷紀錄」等語（原審上更字卷一三九頁），果護士 張幼 君確已詢問李旻馡本人之過敏史，而得知李旻馡前曾接受剖腹生產手術，並未有過敏之現象發生，能否遽以謝家明「忽略」李旻馡護理病史紀錄上之附記，於未再詢問護士或李旻馡本人以確認對維他命Ｂ１之注射無引發過敏之可能前，施以系爭注射，即認定其係濫用藥物漠視病人生存權，應負過失之責？非無斟酌之餘地。其次，「病患在接受乳房切除手術後，對其施打點滴並加入維他命（包括維他命Ｂ１），目的在使病患恢復能更為順利，完全不補充維他命或許無甚差異，然而補充維他命並無不當之處。」（見一審卷一三八頁台大醫院鑑定意見）、「病患在接受乳房切除手術後，……，是否給予維他命（包括維他命Ｂ１），完全為臨床醫師個人經驗判定；補充維他命與否或許對病情無甚差異，然絕非錯誤處置。」（見榮總醫院函件，原審上字卷二七八頁反面）。上訴人據以抗辯：病患李旻馡施行乳房切除手術，給予系爭維他命點滴補充，並無不當，更非過失（原審上更字卷二三０頁），核屬重要之攻擊防禦方法，未據原審於判決理由項下說明其取捨之意見，自嫌疏漏。再依證人即奉醫囑為李旻馡施以系爭注射之護士劉淑珍證稱：系爭注射僅施打約五分鐘（同上卷一三六頁）。參諸榮總醫院之鑑定函文記載：「……多力維他其成份含維他命Ａ，Ｂ１……等，為相當安全的藥物，……，文獻上雖曾報導，維他命Ｂ１注射引起類過敏反應致死案例，但極為少數，同時多半發生在大劑量重覆快速注射下。……，嚴重反應通常發生於多次使用大劑量（１２至１０ ０mg）注射後，發生率小於０‧１％……」、「……本案例於接受內含維他命Ｂ１五十（mg）之多力維他點滴靜脈注射中，發生嚴重過敏反應，可能為病人特異過敏體質所致，臨床上殊為少見，難於預期」（原審上字卷二七八頁反面）；及台大醫院之鑑定意見：「……。因此，該病患休克可能純屬個人體質而引起過敏，此種情形有時候是很難避免的」（一審卷一三八頁）；而醫審會鑑定意見亦認：「……。該病人倘若是對維他Ｂ１過敏而引發休克，應該是個人特異體質造成的機會大。」（同上卷一五九頁）等旨，則上訴人一再辯稱：維他命Ｂ１係極為安全之用藥，李旻馡於術後，謝家明指示護士所施之「乳酸鹽林格氏溶液」５００ｃｃ，混合多力維他５ｃｃ之靜脈點滴注射，僅含維他命Ｂ１五十毫克（ｍｇ），符合醫療準則（原審上字卷三五０頁、上更字卷三二七頁）。李旻馡因其個人特異之體質而過敏死亡，尚非現今醫療專業科技水準所得避免或預防，是否全無足採？原審疏未說明何以不可採之理由，遽為不利於上訴人之認定，即屬難昭折服。上訴論旨，指摘原判決不當，求予廢棄，非無理由（最高法院民事判決九十四年度台上字第九三六號） ※查綜觀台大醫院八十七年九月二十八日（八七）校附醫秘字第二０一五九號函及八十八年八月十三日（八八）校附醫秘字第一六八三０號函、台北榮民總醫院 九十年八月三日 （九十）北總外字第０七三七七號函、行政院衛生署八十五年九月二十三日衛署醫字第八五０四九二六０號函及八十八年四月二十九日衛署醫字第八八０二七一四六號函、醫審會鑑定書之內容，可知多力維他成分中所含維他命Ｂ１通常係於多次使用較大劑量後始會發生過敏性反應症狀，臨床上使用此類藥物，以詢問病患以前有無過敏病史為已足，無先作皮下敏感測試之必要。惟手術後補充維他命Ｂ１對病情並無甚大差異，是否必須於手術後使用，應視當時病人身體之情況與意願而定。在使用得當之情況下，維他命Ｂ１應係極安全之藥物（見一審卷二四至二五頁、一三四頁至一三八頁、一五六至一五九頁、二一八至二二０頁、二審卷二七八至二八０頁）。而上訴人在事實審主張：李旻馡手術後狀況良好，並無缺乏多種維生素病症出現，無使用維他命Ｂ１點滴注射之必要。謝家明知悉施用維他命Ｂ １有危險性，但既未告知病人，亦未獲得病人同意，即率爾命護士輸注，致李旻馡因藥物過敏休克死亡，其行為自有過失。且被上訴人對於藥物過敏之防治程序毫無規定，用藥時未備妥可用以處理過敏反應之藥物，致延誤急救時程。況成人每日維他命Ｂ１之需要量為 ３mg，但五西西多力維他中含維他命Ｂ１五 ０mg，明顯係使用過高劑量導致李旻馡發生過敏反應，被上訴人自應負連帶賠償責任云云，核與被上訴人使用多力維他是否得當，應否負過失責任攸關，為重要之攻擊方法，原審未於判決理由項下說明其取捨意見，即為不利於上訴人之認定，不免速斷。次查原審認定謝 家明基於 醫師之專業以詢問過敏病史之方式作為篩檢病患過敏問題，並無用藥過失情形。惟未說明其所憑以認定曾實施上開篩檢方式之證據何在，亦有疏略。（最高法院民事判決九十二年度台上字第一四五三號）。

中風性病患 （無過失） 1、急性腦中風住院，於急診室檢查時，未作電腦斷層掃描，後來因小腦梗塞 ※原審法院曾將本判決理由欄四所載之上訴人至被上訴人聖母醫院就醫所不爭之歷程，囑請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，認為「一、由患者（即上訴人）開始之主訴為噁心、嘔吐，並於住院第二天（ 四月四日 ）有頭暈現象，此有可能是後腦循環不全之症狀。於急診室檢查時，並無明顯的神經學症狀及眼震，又病發時有腹痛及腹瀉，故一般內科醫生不認為是腦部的問題，仍屬合理。 四月六日 會診腸胃科，亦認為是腸胃炎，並建議給予補充水分即可。 四月七日 開始出現神經症狀時，醫師即緊急會診神經內科，發現有小腦症狀，經核磁共振檢查證實為小腦梗塞，神經科醫師亦建議繼續做支持性療法及復健，患者病情未再惡化。 患者住院後因持續幾天有腹脹及未排便，故醫師給予灌腸以排除腹脹。灌腸本身對身體並不會造成嚴重傷害，亦不會導致腦梗塞。三、因發病初期無明顯之神經學症狀，當時是否有腦血管循環障礙，確實很難做正確之診斷，縱使有腦血管阻塞，目前亦無特殊之藥物治療，一旦發生腦梗塞，僅能用一般支持性療法及做復健治療。因此，羅東聖母醫院醫師蔡鳳鳳於李希珍之整個醫療過程中，並無不當之處。」等情，有該委員會函覆原審法院之八十八年四月九日衛署醫字第八 　　八Ｏ一八Ｏ八七號函文乙紙附原審卷第一二五－一二七頁可稽。依該鑑定結果，被上訴人蔡鳳鳳對上訴人之醫療行為並無過失存在。 　上開行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定結果，係依兩造所不爭執即理由欄四所載之事實為鑑定之待證事項，並就被上訴人蔡鳳鳳及其他受僱於被上訴人聖母醫院之醫師對上訴人所施與之醫療行為分別予以評估及判斷，此有該函文之「案情概要」欄及「鑑定意見」欄所載可稽，堪認該委員會確己就上訴人在被上訴人聖母醫院之醫療歷程為完整之鑑定及說明，上訴人指摘上開鑑定報告係就片斷事實為鑑定云云，洵無足採。 　按過失者，係指行為人對於應注意之事項，在無其他不能注意之情事存在狀況下，疏未注意者而言；又上訴人於八十七年四月三日十八時許至被上訴人聖母醫院急診時，經量測結果，血壓高達201/ 91m mHg，其經被上訴人聖母醫院安排住院後之接續五日（即四日至八日），上訴人血壓量測情形，除於同年月四日上午七時及七日下午四時血壓曾升至150/ 100m mHg、同年月五日上午九時舒張壓部分為90mmH-g外，餘均無過高情事有體溫表附原審卷第五二－五五頁可稽。本件負責診治上訴人之醫師雖對上訴人之血壓升降情事，有注意之義務，然上訴人之血壓升降情形既無明顯逾越一般正常標準，自難苛求該醫師預先採取相應措施，是以，堪認被上訴人聖母醫院醫師就未採取控制上訴人血壓之消極行為，亦無過失可言。侵權行為損害賠償請求權之成立，係行為人之侵權行為與被害人之損害間有相當因果關係為限。本件被上訴人蔡鳳鳳對上訴人所施於灌腸醫療行為，係因上訴人住院後因持續幾天有腹脹及未排便，故而施予灌腸以排除腹脹，此亦屬正當之醫療行為而非不法之侵權行為，已如前述；再者，縱認灌腸行為係屬不當之醫療行為，惟灌腸本身對身體並不會造成嚴重傷害，亦不會導致腦梗塞，已據行政院衛生署醫事審議委員會於上開鑑定函文中敘明可稽，準此，亦足認該灌腸行為與上訴人所受之小腦梗栓病症無相當因果關係。（臺灣高等法院民事判決八十八年度上字第八六一號）。 2、手術中之腦中風腦部出血，非屬ＣＴ斷層掃描及ＭＲＩ核磁共振攝影於事前檢查所能偵測之病變 ※經查林美鑾於施行本案手術前並未有心臟血管或腦血管系統疾病，且亦未向被上訴人主張曾患上揭疾病，為上訴人所不爭執，且有省立新竹醫院自七十六年十 二月十日 至八十六年五月十三日之病歷影本可參（台灣士林地方法院檢察署九十一年執他字第六二四號刑事卷宗外放證物袋內），黃俊一於手術前，對於林美鑾已作心電圖檢查，結果正常、胸部檢查，結果正常、血液常規檢查，結果WBC: 6300, RBC: 4.32, Hb13.6,  Hct: 39.3%,  plat254,000, PT  10.6,　　　PTT 27.5等情，均屬於正常值範圍，並無明顯逾越一般正常標準，有病歷為憑　。而醫審會鑑定意見，認為被上訴人診斷病患患有第三至第五神經鞘瘤，診斷正確，被上訴人所進行者為椎弓切除手術，切除腫瘤，且有為病患施以手術之必要。其治療方式為經椎弓切除術進行腫瘤切除，惟術後發生之腦部出血，與手術本身無關。之後使用呼吸器、抗生素及降腦壓等藥物治療，雖仍發生中樞神經與呼吸衰竭及意識不清，此為使用呼吸器之病患無法避免之結果，其治療過程並無不當。病患於前所簽之麻醉同意書所載：『對於已有或潛在性心血管系統或腦血管系統疾病之病人而言，於手術中或麻醉後較易發生腦中風‧‧‧‧‧‧』，所謂「潛在性」包括心電圖或其他檢查所無法診斷出來的變化，其可能原因包括正常老化所引起之血管變化、先天性血管壁異常、動脈狹窄‧‧‧‧‧‧查據病歷記載醫院於術前作心電圖、胸部Ｘ光、血液常規檢查，並無明顯異常或可能導致腦部出血之病變，故手術前之評估檢查應屬足夠。檢查結果並無明顯異常或可能導致腦部出血之病變。林美鑾經手術前之檢查未有具體徵兆供黃俊一察覺手術間或手術後有發生腦中風之可能，又依醫療常規，醫師於施行此等手術通常亦不曾進行電腦斷層掃描及核磁共振攝影。復依出血後所作之電腦斷層攝影判讀，林美鑾為多處腦部出血，非特定病變之出血，非屬ＣＴ斷層掃描及ＭＲＩ核磁共振攝影於事前檢查所能偵測之病變出血。故，縱使林美鑾於在術前接受以上二種檢查，很可能檢查不出任何異常。足見黃俊一雖於手術前未對林美鑾進行頭部電腦斷層掃描及核磁共振攝影，尚難據此認定黃俊一於事前得預見而有過失。（台灣高等法院民事判決八十九年度重上字第四三五號）。 ※本案病患實未有具體徵兆

（無過失） 一、外傷性病患 1、頭部外傷病患，依Ｘ光片檢視，如為非神經外科專科醫師，因此位置與顱骨矢狀縫合靠近，或不容易發現，未作電腦斷層掃描，無過失 ※查本件上訴人之子梁國書之死亡原因為：「頭皮下有大量出血尤其是額頭部，顱骨有骨折于正中線偏左約 二十公分 ，于末端並有平行小裂縫，腦膜血管有一○○ 公撮之蜘蛛膜下腔及硬腦膜下出血，實質內有滑動性挫傷于兩側額底葉並有右側腦室出血，係因跌倒造成顱骨骨折而硬腦膜下及蜘蛛網膜下腔出血致死。」。  按醫師於醫治病患時，依其所具有之醫學專科知識，在合理之期待範圍內，客觀上如已盡其本身所具有之專業注意義務，仍無法避免危險之發生者，實無從苛責該醫師，仍應負擔非其專業領域內所能判斷而生之危險。 即醫療過程中所生之危險，若非屬診治醫師專業領域內之事項，即無從期待其能注意並避免該危險之發生，故不能 強令該 醫師負過失之責，此一「任何人均不能被要求超出其本身能力範圍外所能負擔之注意義務」法理在任何行業中均有適用，醫療行為亦不除外。亦即，「期待可能性」在醫療過失行為之判斷上，仍有其適用。  本件被上訴人金霍歌為家庭醫科之住院醫師，並非神經外科之專科醫師，此有家庭醫科醫師證書等為證。 而本件梁國書頭顱有裂縫，顯示顱骨有骨折，依Ｘ光片檢視，如係神經外科專科醫師，可看到顱骨靠近中心線左側有一線性骨折，如為非神經外科專科醫師，因此位置與顱骨矢狀縫合靠近，或不容易發現。 而被上訴人 金霍歌 醫師在林口長庚醫院接受家庭醫學科訓練六年，應有能力處理一般之頭部外傷。但對於較困難之頭部Ｘ光片判讀，則無法具備神經外科之專業能力，得以發現靠近矢狀縫合處之顱骨線性骨折。 是被上訴人金霍歌因其不具有神經外科專科醫師之醫學知識，其依家庭醫學科醫師之專業知識，自無從期待其能應注意到腦神經外科醫師始有能力注意之骨折裂縫，從而，被上訴人金霍歌未發現Ｘ光片之顱骨骨折現象，應無過失可言。   再按因醫療行為具有不可預測之風險性及結果的不確定性，故醫療上之說明義務係以「通常可合理期待之安全性」為前提，故醫師如依其專業知識所能獲知之全部訊息，得出符合一般醫學知識之判斷，並將之告知病患，且其採取之診療行為 ，亦係符合通常合理之安全醫療行為，則對於不可預測風險所生之損害，自不須負責，否則即屬強人所難。亦即，醫師依其看診所做之專業判斷，告知病患病情 ，並採用符合醫學上應有之診療行為，即應認其即已盡其客觀上之說明義務及診 療行為義務。對於其他客觀上不可預見之危險，因非通常可得期待者，自非醫師負責之範圍。 被上訴人張煥禎即壢新醫院並無過失：  按被上訴人金霍歌對於梁國書之診療行為，因已盡醫療上之注意義務而未有疏失等情，已如上述，則其僱佣人即被上訴人張煥禎即壢新醫院對之即無監督不週之可言，是上訴人認被上訴人張煥禎即壢新醫院在選任或監督受僱人時，有過失等情，即非可採。  查「急診室之看診醫師，並不需具備專科醫師之能力，如未具備該專科能力，需請求專科醫 師之 醫師會診，但會診之要求，依病情而定，由看診醫師負責。」有行政院衛生署醫事審議委員會八十九年十一月三日之鑑定意見報告在卷可憑（見 原審卷第一九二至一九五頁），是依上揭說明，被上訴人金霍歌為上訴人之子梁 國書看診時，梁國書並無腦震盪或顱內出血之症狀出現，則被上訴人金霍歌依病 情狀況為醫學上之判斷，認尚無必要請求專科醫師會診，而未請求專科醫師會診 ，已符合一般醫療上之診治行為，則被上訴人張煥禎及壢新醫院未要求神經外科專科醫師會診，即無不當。   次查「醫院對於疑似腦震盪或顱內出血之病患，不一定要作腦部電腦斷層掃描，應在有腦壓亢進時才需作腦部電腦斷層掃描。 又電腦斷層掃描係屬臨床專業層面由醫師依個案做決定，非屬法令規定之問題，又如本案作斷層掃描不一定能發現骨折之情況。」此亦經上開醫事審議委員會鑑定在案。 是本件有無必要做電腦斷層掃描，自 應由 … 繼續閱讀 →

一、外傷性病患 1、車禍病患未作腦部電腦斷層，未發現病患前額葉挫傷性腦內傷及嚴重蜘蛛網膜下出血 ※而被告亦不否認知悉被害人當時係因車禍即酒後肇事而送至急診室等情，而急診病歷護理記錄上亦明確記載病患係由救護車送入，據救護車表示是因車禍，病患本身有喝酒之情，亦有該護理記錄可證，是被告亦已相當清楚被害人係因車禍送院，而被害人手指及右膝亦受有傷害，被告亦應知悉被害人係因騎乘機車酒後肇事而送至醫院，而因騎乘機車而肇事受傷，頭部是否受有傷害應是一般大眾均能知悉且能特別注意之基本判斷，被告身為醫師更具有專業之醫學知識，當更應清楚因騎乘機車車禍送至醫院之病患，應為其做頭部之檢查，以作為是否須進一步之醫療行為或其他動作之依憑。 今被害人即病患溫天寶於剛入急診時（18:50）之昏迷指數是十四分（意識 混亂），並經證人即現場處理事故並至醫院之警員陳俊明於本院訊問時證稱：      在醫院我問他怎樣，但是他都意識不清，沒有回答等語明確，是被害人之意識於剛送進醫院時已有不清甚至混亂之情形，應可肯認，而被告既已知悉被害人係因車禍送至醫院，亦應注意其頭部是否受有傷害，其並知悉被害人有喝酒之情；而被告亦自承醫院有腦部電腦斷層之儀器，是依其醫療能力，當應對被害人採取必要之措施即為其施以腦部電腦斷層，而不應予以拖延，亦即被告應就被害人之上開症狀為進一步之檢查，以判斷被害人 究係何原因造成上開情形，然被告竟未予以注意而為進一步之檢查以為相關之醫療行為。而至當晚十時許，被害人已從原先入院時之非常躁動及不合作，而達於安睡之情形；並於翌日即二十一日凌晨零時十五分許，護士檢測其昏迷指數時降為三分（E 1M 1V1），對疼痛剌激皆無反應，且屢喚不醒已有昏迷之情，且瞳孔大小由原先之2.5毫米 及反射良好變化為瞳孔大小3.5毫米 ，當時血壓146/ 92m mHg，心跳120次／分等情形，亦有護理記錄可證，此時被告及醫院等更應採取上開必要之措施施以檢測，然被告仍未為進一步之檢查。 再廣泛性腦病變之損傷其症狀包括整個腦部之功能均會受損，重者會發生嗜睡、混亂、半昏迷或完全昏迷等各種症狀，會隨著時間及其嚴重度之惡化而變化 ；而喝酒可以產生意識混亂，嚴重者也可以產生昏睡之現象，這都與頭部外傷、腦損傷之病變有相同的症狀等情，有上開第二次鑑定書可參。上開之情，亦應為身為具有專業醫師知識之被告所應知悉，而被害人既因酒後駕車跌倒而入 院，被告更應注意並予以叮囑護理人員隨時注意被害人之變化。 今被告既已知悉被害人係因車禍入院，已應注意其頭部是否受有傷害，雖被害人有喝酒不予配合之情，而被告既已對被害人綁住手腳，倘能於被害人送至醫院時即對被害人施以腦部電腦斷層以作進一步確認之診斷，當可發現被害人究係單純因喝酒關係而意識不清甚至混亂，抑或係因頭部之損傷而造成之腦病變；甚至於當晚十時許被害人已安睡中時，被告及醫院相關人員更即能予以檢查，而於翌日凌晨零時十五分許，被害人已出現昏睡屢喚不起且對疼痛刺激均無反應時，更應即刻對被害人為檢測，當可發現被害人之症狀，已顯非單純喝酒之情形，然被告及醫院均未對被害人為進一步之醫療行為。 亦即被告及醫院倘於被害人一入院甚至於當晚十時安睡中，甚至翌日零時許即能對被害人施以腦部電腦斷層檢查，當能發現被害人之症狀已非單純之酒後所引起之意識混亂、昏睡甚至昏迷，而應係頭部受傷之情形。而被告竟僅在被害 人到院後為簡單之傷口覆蓋紗布，未為其他必要之醫療診治，是雖當時被害人有酒後不配合之醫療之舉止，但如上所述，醫院對被害人並非不能為醫療行為，況被告既囑被害人留院觀察，自應妥善照護此種病患，隨時觀察被害人病情 之轉變，在被害人入睡後甚至已昏睡屢喚不起且對疼痛刺激均無反應時，在無不能注意之情事，竟未為任何檢視被害人症狀持續出現之異常變化，而為相關醫療診治行為，進而喪失及時診視或及早轉大型醫院治療之時機，是被告及醫院應有疏失之處，殆無疑義。另其等所製之急診室之病歷記載不完全，連最基 本之醫學檢查等，均無檢查或記載，其醫療過程，亦可徵確有疏失之責任。 是綜上，足見被告就被害人出現之症狀即於病患病況持續有變化時，本應注意為進一步之檢查，以判斷被害人究係單純因酒後而造成之意識混亂、昏睡，抑或係因頭部外傷而導致嗜睡、混亂及昏迷之情，亦即倘被告能於被害人陸續出現之症狀施以進一步之醫療檢查，當能發現被害人應係頭部外傷之病情，而被告竟疏未注意而仍認為係喝酒所造成之昏睡，而未能依其醫療能力即時給予作必要性之檢查，以提早為預防被害人死亡結果發生之醫療措施，亦即被告及醫 院應可採取更積極之作為嘗試挽求病患之性命，故被告事前既未為積極之作為，復疏未作正確之觀察以為安全之預防行為於後，是被告對於本件被害人之死 亡有過失，至為明確。是以被告前開所辯，顯屬不實，係屬事後卸責之詞，不足採信。（臺灣新竹地方法院刑事判決九十年度訴字第三四七號）。 2、車禍病患未作腦部電腦斷層，臨床診斷上非無可能為蜘蛛網膜下腔出血，未作腦部電腦斷層檢查，誤判為心肌梗塞。 ※病例紀錄所附急診病例載明被害人入院急診時主訴暈眩、噁心、嘔吐及冒冷汗等症狀，且已察覺被害人腦部有異狀，被告羅文峰何以未對被害人主訴症狀疑為臨床診斷上最有可能之蜘蛛網膜下腔出血？ 至被告羅文峰雖辯稱伊有說要作頭部電腦斷層掃，惟因病患拒絕 始未予檢查乙云云。 查證人即致和醫院救護車司機鍾廷基於本院審理中固到庭證述被告羅文峰在急診室有說要為被害人徐瑞堂作頭部電腦斷層掃描，係被害人拒絕始未予檢查等語明確（，惟徵諸被告羅文峰於偵審中對是否曾說要為被害人作頭部電腦斷層掃描乙節，前後供述不一，忽而供述：沒有為被害人作頭部電腦斷層掃描係病患拒絕，忽而供述：沒有告知被害人家屬建議為被害人作頭部電腦斷層掃描，忽而供述：時間久了忘記是否建議被害人作頭部電腦斷層掃描等語，證人鍾廷基上開證言是否可採，即有疑問。 況縱認被告上 揭辯解屬實，則被告羅文峰身為急診醫師，即有為被害人診治之義務，豈可因被害人排斥即未施以正當且必要之診治行為﹖且衡情倘被害人拒絕被告羅○峰為被害人作頭部電腦斷層掃描屬實，被告對此攸關自身醫療責任之事項，應會載入病例紀錄，何以本件遍查上開急診病例中被告羅文峰並末為此項記載，是被告羅文峰上開辯解，自不足採信。 次查，被害人於 九月二十八日 住院期間被告謝○源為之診治時，被害人向被告謝東源主訴頸部疼痛等症狀，業據被告謝○源供述明確，並有被害人病歷表在卷可參，是被告羅文峰身為醫師於參酌被害人急診時之病歷上所示主訴項目及 被告謝東源為被害人診治時被害人主訴頸部疼痛等症狀，自非不得判斷被害人係屬蜘蛛網膜下腔出血。 況參以被害人上開致和醫院病例紀錄所附生化、血清學檢驗報告單載明同日血液檢查結果，被害人血清ＣＰＫ值僅為一九八ＵＬ，並未逾越三００ＵＬ，非不可得知病患並無明顯心肌梗塞之病情。被告羅文峰亦未對被害人施以頭部電腦斷層掃瞄，藉以查明病因，迄於翌日被害人出院時止，猶認定為急性心肌梗塞，被告羅文峰之認定顯有疏失至明。 況本件於偵審中先後送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，亦均認定被害人主訴症狀最有可能之臨床診斷為蜘蛛網膜下腔出血，需以脊椎液穿刺或腦部斷層檢查加以證實，且認被害人徐瑞堂臨床表現並無明顯證據顯示心肌梗塞發作，亦認被告羅文峰確有誤診情事，有行政院衛生署八十七年六月九日衛醫字第八七０三二四六０號函所附該署醫事審議委員會第八六二四五號鑑定書及八十九年十月三十日衛署醫字第０八九００二五三三五號函所附該署醫事 審議委員會第八九一０六號鑑定書各一份附卷可稽。 是被告羅文峰辯稱伊係依據心電圖判斷病患有心肌梗塞現象，而排除可能為蜘蛛網膜下腔出血云云，亦不足採信。 按主治醫師通常係對住院病人負責診治之醫師而言；又病人住院通 … 繼續閱讀 →