汪紹銘律師事務所

醫療訴訟手冊\汪紹銘律師編\2008.5.28

簡錄

一、診斷之疏誤

二、治療疏誤

三、檢查疏誤：

四、手術之疏誤

五、麻醉之疏誤

六、術後照顧

七、藥物

八、急救

九、儀器

十 、醫事人員

十一、態度

十二、病歷

十三、處置方式不不當與疏忽

十四、告知義務違反

十五、轉診之疏誤

詳錄

一、診斷之疏誤

（一）、違背一般準則

案例1：（臺灣花蓮地方法院刑事判決94年度易字第231號）。

案例2：（臺灣臺北地方法院刑事判決八十八年度訴字第二三二號、臺灣高等法院刑事

        判決八十八年度上訴字第三八二○號）。

（二）、未正確診斷

案例1：（臺灣高雄地方法院民事判決93年度醫字第17號 民國95年5月24日 ）。

案例2：（臺灣新竹地方法院民事判決八十八年訴字第四六四號）。

案例3：（臺灣高雄地方法院民事判決九十二年度訴字第一號）。

案例4：（臺灣臺北地方法院刑事判決八十七年度自字第九三九號、臺灣高等法院刑事

        判決八十八年度上訴字第三三六四號）。

案例5：（臺灣台中地方法院八十七年度自字第一六七號、臺灣高等法院臺中分院刑事

        判決八十八年度上易字第一五七號）。

二、治療疏誤

（一）、未先作必要檢查

案例1：（臺灣臺北地方法院民事判決93年度醫字第1號）。

（二）、已初步診斷，未進一步檢查

案例1：（臺灣高等法院花蓮分院刑事判決95年度上訴字第124號）。

案例2：（臺灣臺中地方法院刑事判決94年度醫訴字第1號）。

案例3：（臺灣高等法院臺南分院刑事判決九十一年度重上更(五)字第二五七號）。

案例4：（臺灣高雄地方法院刑事判決93年度醫訴字第2號）。

（三）、治療方法錯誤

案例1：（臺灣嘉義地方法院92年度醫字第6號）。

案例2：（臺灣高等法院臺中分院刑事判決95年度醫上訴字第653號）。  

案例3：（臺灣雲林地方法院刑事判決八十八年度易字第四一五號）

案例4：（橋地方法院民事判決九十年度訴字第六○八號）。

（四）、施打點滴之速度

案例1：（臺灣板橋地方法院民事判決九十二年度訴字第二二一號）。

（五）、治療不實

案例1：（台灣高等法院臺中分院民事判決九十年度上字第四六八號）。

（六）、未給於治療

案例1：（臺灣臺中地方法院刑事判決九十二年度自字第四三九號）。

案例2：（臺灣彰化地方法院刑事判決九十年度訴字第七五號）

（七）、未鑑別診斷延誤治療

案例1：（臺灣嘉義地方法院刑事判決九十年度訴字第一○五號）。

案例2：（臺灣高雄地方法院刑事判決九十年度易字第三六四六號）。

三、檢查疏誤：

（一）、檢查的可能性：

案例1：（ 臺灣高雄地方法院民事判決92年度醫字第2號）

（二）、有無檢查紀錄？

案例1：（臺灣高雄地方法院民事判決92年度醫字第2號）。

（三）、檢查人員是否合格？

案例1：台灣高等法院民事判決九十年度重上更(一)字第四八號）。

（四）、檢查錯誤＼血液

案例1：臺灣高等法院民事判決92年度上字第591號）。

案例2：臺灣高雄地方法院刑事判決 93年度醫訴字第1號）。

（五）、判讀能力

案例1：臺灣苗栗地方法院刑事判決八十八年度訴字第六八號）

（六）、檢查的必要

案例1：臺灣高等法院臺中分院刑事判決九十一年度上訴字第二○○一號）。

案例2：臺灣南投地方法院民事判決九十三年度重訴字第七號）

四、手術之疏誤

（一）、手術必要性

案例1：（臺灣花蓮地方法院刑事判決九十年度訴字第一一七號）

案例2：臺灣臺北地方法院刑事判決八十六年度自字第一○○二號）。

案例3：（臺灣高等法院民事判決92年度上字第879號（有過失）。

案例4：（臺灣高等法院高雄分院刑事判決九十年度上訴字第一六九七號）。

案例5：（臺灣高等法院刑事判決 九十一年度上更(一)字第七九九號）。

案例6：（臺灣高等法院高雄分院刑事判決九十年度上訴字第一五四九號）。

（二）、手術後之防備

案例1：（臺灣臺中地方法院刑事判決九十一年度訴字第一一四七號）。

案例2：（臺灣高等法院臺南分院刑事判決九十年度上易字第一七八七號）。

（三）、醫院之設備能力　　

案例1：（臺灣高等法院臺中分院刑事判決九十一年度上訴字第一三三二號）。

（四）、手術之順序

案例1：（臺灣臺中地方法院刑事判決八十九年度自字第七四五號）

案例2：（臺灣高等法院刑事判決八十九年度上易字第一二七五號）。

（五）、手術之傷害

案例1：（臺灣高雄地方法院刑事判決 91年度訴字第3570號）。

案例2：（臺灣臺北地方法院民事判決八十七年度訴字第一五二一號）。

案例3：（臺北地方法院民事判決八十九年度重訴字第四七二號）。

（六）、手術害之後遺症

案例1：（臺灣臺南地方法院刑事判決八十八年度訴字第二四二號）。

案例2：（臺灣高等法院臺南分院民事判決93年度上更(一)字第20號）。

案例3：（臺灣臺北地方法院民事判決91年度重訴字第761號民國 94年2月25日）。

（七）、告知義務

1、後遺症

案例：1（臺灣臺中地方法院民事判決95年度醫字第5號）。

案例：2（臺灣士林地方法院民事判決九十一年度訴字第一一０一號。

案例3：（台灣花蓮地方法院民事判決九十一年度訴字第一二九號）。

案例4：（臺灣彰化地方法院民事判決94年度醫字第4號 ）

2、手術規模變更之告知

案例1：（臺灣高雄地方法院民事判決96年度醫字第2號）。

3、年齡限制之告知

案例1：（臺灣嘉義地方法院民事判決92年度醫字第5號）。

五、麻醉之疏誤

案例1：臺灣桃園地方法院刑事判決八十九年度訴字第六二一號）。　　  

案例2：臺灣臺北地方法院民事判決八十九年度重訴字第一六五號、臺灣高等法院民

        事判決94年度醫上更(一)字第3號（有過失）。

案例3：臺灣臺北地方法院刑事判決八十八年度訴字第九九四號）。

六、術後照顧

（一）、治療方式不當＼應禁食

案例1：（臺灣雲林地方法院民事判決93年度重醫字第2號）。

（二）、治療方式不當＼應給於長期抗生素

案例1：（臺灣臺中地方法院刑事判決95年度醫易字第1號）。

（三）、手術後維持呼吸

案例1：（臺灣基隆地方法院民事判決八十七年度重訴字第二五號（有過失）。

七、藥物

（一）、仿單外使用？有無告知風險及副作用？

案例1：（臺灣臺北地方法院民事判決90年度訴字第3406號）。

案例2：（臺灣臺中地方法院民事判決93年度醫字第1號）。

（二）、副作用

案例1：（臺灣臺北地方法院民事判決90年度訴字第3406號）。

案例2：（臺灣臺中地方法院刑事判決八十九年度訴字第三○○九號）。

案例3：（臺灣高等法院高雄分院刑事判決九十一年度上易字第一二八四號）。

案例4：（臺灣臺東地方法院94年度訴字第161號民事判決）。

案例5：（臺灣臺北地方法院民事判決八十七年度訴字第二七○四號）。

（三）、價差

案例1：（臺灣臺北地方法院民事判決90年度訴字第3406號）。

（四）、注射之必要性

案例1：（臺灣高雄地方法院民事判決93年度訴字第1907號）。

八、急救

（一）、插管失敗

案例1：（臺灣士林地方法院民事判決95年度醫字第8號）

（二）、血氧飽和度未持續維持在90% 以上     

案例1：（臺灣士林地方法院民事判決95年度醫字第8號

（三）未採取正確方法

案例1：（臺灣高等法院臺中分院 94年度醫上訴字第279號）。

案例2：（臺灣嘉義地方法院刑事判決九十年度易字第一○○五號）。

九、儀器

（一）、全程監測？

案例1：（臺灣臺北地方法院民事判決90年度訴字第3406號）。

。

十、醫事人員

（一）、尋求支援

案例1：（臺灣高等法院臺中分院刑事判決九十年度重上更(二)字第二二六號）

（二）、即時到場

案例1：（臺灣臺東地方法院刑事判決96年度醫易字第1號）

（三）、合法資格

案例1：（臺灣板橋地方法院民事判決 96年度醫字第4號）

十一、態度

（一）、忽視病患的陳述

案例1：（臺灣高等法院刑事判決九十二年度醫上訴字第一號）。

（二）、忽視病況的變化

案例1：（臺灣雲林地方法院民事判決93年度重醫字第2號）。

案例2：（臺灣板橋地方法院民事判決 96年度醫字第4號）。

（三）、忽視可能內出血病情特徵

案例1：（臺灣高雄地方法院刑事判決93年度訴字第2295號）。

十二、病歷

（一）、病歷無記載

案例1：（臺灣高雄地方法院民事判決94年度醫字第9號）。

十三、、處置方式不不當與疏忽

（一）、呼吸器鳴響，疏未注意尋找其他可能原因

案例1：（臺灣臺中地方法院刑事判決93年度自字第32號。臺灣高等法院臺中分院刑

       事判決95年度醫上易字第643號）。

（二）、支氣管內視鏡於施行檢查切片之際大量出血，未保持之呼吸道暢通

案例1：（臺灣板橋地方法院刑事判決92年度訴字第1867號）

十四、告知義務違反

（一）、錯誤告知

案例1：（臺灣臺北地方法院民事判決89年度訴字第742號民）。

（二）、未告知

案例1：（臺灣高等法院高雄分院民事判決95年度醫上字第1號）。

案例2：（臺灣基隆地方法院民事判決93年度醫字第1號、臺灣高等法院民事判決95年度

       醫上字第10號）。

（三）、療效及替代治療方式之告知

案例1：（臺灣臺北地方法院民事判決94年度醫字第4號）。

（四）、後遺症之告知

案例1：（臺灣花蓮地方法院民事判決九十一年度訴字第一二九號）。

案例2：（臺灣臺北地方法院民事判決95年度醫字第5號）。

（五）、對未婚女性擴陰器之使用知告知

案例1：（臺灣臺北地方法院民事判決95年度醫字第27號）

十五、轉診之疏誤

案例1：（臺灣高雄地方法院刑事判決八十七年度訴字第二五六九號）。

案例2：（臺灣板橋地方法院刑事判決九十二年度訴字第七五０號）。

案例3：（臺灣板橋地方法院八十五年度重訴字第二九八號、臺灣高等法院民事判決八

        十九年度上更一字第一三０號）。

案例4：（臺灣臺北地方法院刑事判決八十七年度自字第九三九號、臺灣高等法院刑事

        判決八十八年度上訴字第三三六四號）。

內容

一、診斷之疏誤

（一）、違背一般準則

案例1：

於手術中無法判斷腫瘤為良性或惡性，一般外科處置皮下腫瘤準則是進行術中採樣組織切片檢查，將一小部分之腫瘤組織送病理科做冷凍切片檢查，在確定腫瘤良性或惡性後，再決定切除腫瘤之範圍，且對神經鞘膜瘤應施行剝離腫瘤手術，將神經鞘膜瘤自神經剝離後移除，以避免連同神經一同切除，被告未進行術中採樣組織切片檢查及冷凍切片檢查，是不符合醫療常規，以致無法在術中診斷出該腫瘤是從左總腓神經所長出之神經鞘膜瘤，雖然進行術中採樣組織切片檢查也可能損害左總腓神經，但可避免切除1段（約3公分 ）左總腓神經，並及早進行損傷左總腓神經之修補，故被告之診治過程尚難認定無疏失之處（臺灣花蓮地方法院刑事判決94年度易字第231號）。

案例2：<

醫療訴訟手冊\汪紹銘律師編\2008.5.28

簡錄

一、診斷之疏誤

二、治療疏誤

三、檢查疏誤：

四、手術之疏誤

五、麻醉之疏誤

六、術後照顧

七、藥物

八、急救

九、儀器

十 、醫事人員

十一、態度

十二、病歷

十三、處置方式不不當與疏忽

十四、告知義務違反

十五、轉診之疏誤

詳錄

一、診斷之疏誤

（一）、違背一般準則

案例1：（臺灣花蓮地方法院刑事判決94年度易字第231號）。

案例2：（臺灣臺北地方法院刑事判決八十八年度訴字第二三二號、臺灣高等法院刑事

        判決八十八年度上訴字第三八二○號）。

（二）、未正確診斷

案例1：（臺灣高雄地方法院民事判決93年度醫字第17號 民國95年5月24日 ）。

案例2：（臺灣新竹地方法院民事判決八十八年訴字第四六四號）。

案例3：（臺灣高雄地方法院民事判決九十二年度訴字第一號）。

案例4：（臺灣臺北地方法院刑事判決八十七年度自字第九三九號、臺灣高等法院刑事

        判決八十八年度上訴字第三三六四號）。

案例5：（臺灣台中地方法院八十七年度自字第一六七號、臺灣高等法院臺中分院刑事

        判決八十八年度上易字第一五七號）。

二、治療疏誤

（一）、未先作必要檢查

案例1：（臺灣臺北地方法院民事判決93年度醫字第1號）。

（二）、已初步診斷，未進一步檢查

案例1：（臺灣高等法院花蓮分院刑事判決95年度上訴字第124號）。

案例2：（臺灣臺中地方法院刑事判決94年度醫訴字第1號）。

案例3：（臺灣高等法院臺南分院刑事判決九十一年度重上更(五)字第二五七號）。

案例4：（臺灣高雄地方法院刑事判決93年度醫訴字第2號）。

（三）、治療方法錯誤

案例1：（臺灣嘉義地方法院92年度醫字第6號）。

案例2：（臺灣高等法院臺中分院刑事判決95年度醫上訴字第653號）。  

案例3：（臺灣雲林地方法院刑事判決八十八年度易字第四一五號）

案例4：（橋地方法院民事判決九十年度訴字第六○八號）。

（四）、施打點滴之速度

案例1：（臺灣板橋地方法院民事判決九十二年度訴字第二二一號）。

（五）、治療不實

案例1：（台灣高等法院臺中分院民事判決九十年度上字第四六八號）。

（六）、未給於治療

案例1：（臺灣臺中地方法院刑事判決九十二年度自字第四三九號）。

案例2：（臺灣彰化地方法院刑事判決九十年度訴字第七五號）

（七）、未鑑別診斷延誤治療

案例1：（臺灣嘉義地方法院刑事判決九十年度訴字第一○五號）。

案例2：（臺灣高雄地方法院刑事判決九十年度易字第三六四六號）。

三、檢查疏誤：

（一）、檢查的可能性：

案例1：（ 臺灣高雄地方法院民事判決92年度醫字第2號）

（二）、有無檢查紀錄？

案例1：（臺灣高雄地方法院民事判決92年度醫字第2號）。

（三）、檢查人員是否合格？

案例1：台灣高等法院民事判決九十年度重上更(一)字第四八號）。

（四）、檢查錯誤＼血液

案例1：臺灣高等法院民事判決92年度上字第591號）。

案例2：臺灣高雄地方法院刑事判決 93年度醫訴字第1號）。

（五）、判讀能力

案例1：臺灣苗栗地方法院刑事判決八十八年度訴字第六八號）

（六）、檢查的必要

案例1：臺灣高等法院臺中分院刑事判決九十一年度上訴字第二○○一號）。

案例2：臺灣南投地方法院民事判決九十三年度重訴字第七號）

四、手術之疏誤

（一）、手術必要性

案例1：（臺灣花蓮地方法院刑事判決九十年度訴字第一一七號）

案例2：臺灣臺北地方法院刑事判決八十六年度自字第一○○二號）。

案例3：（臺灣高等法院民事判決92年度上字第879號（有過失）。

案例4：（臺灣高等法院高雄分院刑事判決九十年度上訴字第一六九七號）。

案例5：（臺灣高等法院刑事判決 九十一年度上更(一)字第七九九號）。

案例6：（臺灣高等法院高雄分院刑事判決九十年度上訴字第一五四九號）。

（二）、手術後之防備

案例1：（臺灣臺中地方法院刑事判決九十一年度訴字第一一四七號）。

案例2：（臺灣高等法院臺南分院刑事判決九十年度上易字第一七八七號）。

（三）、醫院之設備能力　　

案例1：（臺灣高等法院臺中分院刑事判決九十一年度上訴字第一三三二號）。

（四）、手術之順序

案例1：（臺灣臺中地方法院刑事判決八十九年度自字第七四五號）

案例2：（臺灣高等法院刑事判決八十九年度上易字第一二七五號）。

（五）、手術之傷害

案例1：（臺灣高雄地方法院刑事判決 91年度訴字第3570號）。

案例2：（臺灣臺北地方法院民事判決八十七年度訴字第一五二一號）。

案例3：（臺北地方法院民事判決八十九年度重訴字第四七二號）。

（六）、手術害之後遺症

案例1：（臺灣臺南地方法院刑事判決八十八年度訴字第二四二號）。

案例2：（臺灣高等法院臺南分院民事判決93年度上更(一)字第20號）。

案例3：（臺灣臺北地方法院民事判決91年度重訴字第761號民國 94年2月25日）。

（七）、告知義務

1、後遺症

案例：1（臺灣臺中地方法院民事判決95年度醫字第5號）。

案例：2（臺灣士林地方法院民事判決九十一年度訴字第一一０一號。

案例3：（台灣花蓮地方法院民事判決九十一年度訴字第一二九號）。

案例4：（臺灣彰化地方法院民事判決94年度醫字第4號 ）

2、手術規模變更之告知

案例1：（臺灣高雄地方法院民事判決96年度醫字第2號）。

3、年齡限制之告知

案例1：（臺灣嘉義地方法院民事判決92年度醫字第5號）。

五、麻醉之疏誤

案例1：臺灣桃園地方法院刑事判決八十九年度訴字第六二一號）。　　  

案例2：臺灣臺北地方法院民事判決八十九年度重訴字第一六五號、臺灣高等法院民

        事判決94年度醫上更(一)字第3號（有過失）。

案例3：臺灣臺北地方法院刑事判決八十八年度訴字第九九四號）。

六、術後照顧

（一）、治療方式不當＼應禁食

案例1：（臺灣雲林地方法院民事判決93年度重醫字第2號）。

（二）、治療方式不當＼應給於長期抗生素

案例1：（臺灣臺中地方法院刑事判決95年度醫易字第1號）。

（三）、手術後維持呼吸

案例1：（臺灣基隆地方法院民事判決八十七年度重訴字第二五號（有過失）。

七、藥物

（一）、仿單外使用？有無告知風險及副作用？

案例1：（臺灣臺北地方法院民事判決90年度訴字第3406號）。

案例2：（臺灣臺中地方法院民事判決93年度醫字第1號）。

（二）、副作用

案例1：（臺灣臺北地方法院民事判決90年度訴字第3406號）。

案例2：（臺灣臺中地方法院刑事判決八十九年度訴字第三○○九號）。

案例3：（臺灣高等法院高雄分院刑事判決九十一年度上易字第一二八四號）。

案例4：（臺灣臺東地方法院94年度訴字第161號民事判決）。

案例5：（臺灣臺北地方法院民事判決八十七年度訴字第二七○四號）。

（三）、價差

案例1：（臺灣臺北地方法院民事判決90年度訴字第3406號）。

（四）、注射之必要性

案例1：（臺灣高雄地方法院民事判決93年度訴字第1907號）。

八、急救

（一）、插管失敗

案例1：（臺灣士林地方法院民事判決95年度醫字第8號）

（二）、血氧飽和度未持續維持在90% 以上     

案例1：（臺灣士林地方法院民事判決95年度醫字第8號

（三）未採取正確方法

案例1：（臺灣高等法院臺中分院 94年度醫上訴字第279號）。

案例2：（臺灣嘉義地方法院刑事判決九十年度易字第一○○五號）。

九、儀器

（一）、全程監測？

案例1：（臺灣臺北地方法院民事判決90年度訴字第3406號）。

。

十、醫事人員

（一）、尋求支援

案例1：（臺灣高等法院臺中分院刑事判決九十年度重上更(二)字第二二六號）

（二）、即時到場

案例1：（臺灣臺東地方法院刑事判決96年度醫易字第1號）

（三）、合法資格

案例1：（臺灣板橋地方法院民事判決 96年度醫字第4號）

十一、態度

（一）、忽視病患的陳述

案例1：（臺灣高等法院刑事判決九十二年度醫上訴字第一號）。

（二）、忽視病況的變化

案例1：（臺灣雲林地方法院民事判決93年度重醫字第2號）。

案例2：（臺灣板橋地方法院民事判決 96年度醫字第4號）。

（三）、忽視可能內出血病情特徵

案例1：（臺灣高雄地方法院刑事判決93年度訴字第2295號）。

十二、病歷

（一）、病歷無記載

案例1：（臺灣高雄地方法院民事判決94年度醫字第9號）。

十三、、處置方式不不當與疏忽

（一）、呼吸器鳴響，疏未注意尋找其他可能原因

案例1：（臺灣臺中地方法院刑事判決93年度自字第32號。臺灣高等法院臺中分院刑

       事判決95年度醫上易字第643號）。

（二）、支氣管內視鏡於施行檢查切片之際大量出血，未保持之呼吸道暢通

案例1：（臺灣板橋地方法院刑事判決92年度訴字第1867號）

十四、告知義務違反

（一）、錯誤告知

案例1：（臺灣臺北地方法院民事判決89年度訴字第742號民）。

（二）、未告知

案例1：（臺灣高等法院高雄分院民事判決95年度醫上字第1號）。

案例2：（臺灣基隆地方法院民事判決93年度醫字第1號、臺灣高等法院民事判決95年度

       醫上字第10號）。

（三）、療效及替代治療方式之告知

案例1：（臺灣臺北地方法院民事判決94年度醫字第4號）。

（四）、後遺症之告知

案例1：（臺灣花蓮地方法院民事判決九十一年度訴字第一二九號）。

案例2：（臺灣臺北地方法院民事判決95年度醫字第5號）。

（五）、對未婚女性擴陰器之使用知告知

案例1：（臺灣臺北地方法院民事判決95年度醫字第27號）

十五、轉診之疏誤

案例1：（臺灣高雄地方法院刑事判決八十七年度訴字第二五六九號）。

案例2：（臺灣板橋地方法院刑事判決九十二年度訴字第七五０號）。

案例3：（臺灣板橋地方法院八十五年度重訴字第二九八號、臺灣高等法院民事判決八

        十九年度上更一字第一三０號）。

案例4：（臺灣臺北地方法院刑事判決八十七年度自字第九三九號、臺灣高等法院刑事

        判決八十八年度上訴字第三三六四號）。

內容

一、診斷之疏誤

（一）、違背一般準則

案例1：

於手術中無法判斷腫瘤為良性或惡性，一般外科處置皮下腫瘤準則是進行術中採樣組織切片檢查，將一小部分之腫瘤組織送病理科做冷凍切片檢查，在確定腫瘤良性或惡性後，再決定切除腫瘤之範圍，且對神經鞘膜瘤應施行剝離腫瘤手術，將神經鞘膜瘤自神經剝離後移除，以避免連同神經一同切除，被告未進行術中採樣組織切片檢查及冷凍切片檢查，是不符合醫療常規，以致無法在術中診斷出該腫瘤是從左總腓神經所長出之神經鞘膜瘤，雖然進行術中採樣組織切片檢查也可能損害左總腓神經，但可避免切除1段（約3公分 ）左總腓神經，並及早進行損傷左總腓神經之修補，故被告之診治過程尚難認定無疏失之處（臺灣花蓮地方法院刑事判決94年度易字第231號）。

案例2：<

醫療訴訟手冊\汪紹銘律師編\2008.5.28

簡錄

一、診斷之疏誤

二、治療疏誤

三、檢查疏誤：

四、手術之疏誤

五、麻醉之疏誤

六、術後照顧

七、藥物

八、急救

九、儀器

十 、醫事人員

十一、態度

十二、病歷

十三、處置方式不不當與疏忽

十四、告知義務違反

十五、轉診之疏誤

詳錄

一、診斷之疏誤

（一）、違背一般準則

案例1：（臺灣花蓮地方法院刑事判決94年度易字第231號）。

案例2：（臺灣臺北地方法院刑事判決八十八年度訴字第二三二號、臺灣高等法院刑事

        判決八十八年度上訴字第三八二○號）。

（二）、未正確診斷

案例1：（臺灣高雄地方法院民事判決93年度醫字第17號 民國95年5月24日 ）。

案例2：（臺灣新竹地方法院民事判決八十八年訴字第四六四號）。

案例3：（臺灣高雄地方法院民事判決九十二年度訴字第一號）。

案例4：（臺灣臺北地方法院刑事判決八十七年度自字第九三九號、臺灣高等法院刑事

        判決八十八年度上訴字第三三六四號）。

案例5：（臺灣台中地方法院八十七年度自字第一六七號、臺灣高等法院臺中分院刑事

        判決八十八年度上易字第一五七號）。

二、治療疏誤

（一）、未先作必要檢查

案例1：（臺灣臺北地方法院民事判決93年度醫字第1號）。

（二）、已初步診斷，未進一步檢查

案例1：（臺灣高等法院花蓮分院刑事判決95年度上訴字第124號）。

案例2：（臺灣臺中地方法院刑事判決94年度醫訴字第1號）。

案例3：（臺灣高等法院臺南分院刑事判決九十一年度重上更(五)字第二五七號）。

案例4：（臺灣高雄地方法院刑事判決93年度醫訴字第2號）。

（三）、治療方法錯誤

案例1：（臺灣嘉義地方法院92年度醫字第6號）。

案例2：（臺灣高等法院臺中分院刑事判決95年度醫上訴字第653號）。  

案例3：（臺灣雲林地方法院刑事判決八十八年度易字第四一五號）

案例4：（橋地方法院民事判決九十年度訴字第六○八號）。

（四）、施打點滴之速度

案例1：（臺灣板橋地方法院民事判決九十二年度訴字第二二一號）。

（五）、治療不實

案例1：（台灣高等法院臺中分院民事判決九十年度上字第四六八號）。

（六）、未給於治療

案例1：（臺灣臺中地方法院刑事判決九十二年度自字第四三九號）。

案例2：（臺灣彰化地方法院刑事判決九十年度訴字第七五號）

（七）、未鑑別診斷延誤治療

案例1：（臺灣嘉義地方法院刑事判決九十年度訴字第一○五號）。

案例2：（臺灣高雄地方法院刑事判決九十年度易字第三六四六號）。

三、檢查疏誤：

（一）、檢查的可能性：

案例1：（ 臺灣高雄地方法院民事判決92年度醫字第2號）

（二）、有無檢查紀錄？

案例1：（臺灣高雄地方法院民事判決92年度醫字第2號）。

（三）、檢查人員是否合格？

案例1：台灣高等法院民事判決九十年度重上更(一)字第四八號）。

（四）、檢查錯誤＼血液

案例1：臺灣高等法院民事判決92年度上字第591號）。

案例2：臺灣高雄地方法院刑事判決 93年度醫訴字第1號）。

（五）、判讀能力

案例1：臺灣苗栗地方法院刑事判決八十八年度訴字第六八號）

（六）、檢查的必要

案例1：臺灣高等法院臺中分院刑事判決九十一年度上訴字第二○○一號）。

案例2：臺灣南投地方法院民事判決九十三年度重訴字第七號）

四、手術之疏誤

（一）、手術必要性

案例1：（臺灣花蓮地方法院刑事判決九十年度訴字第一一七號）

案例2：臺灣臺北地方法院刑事判決八十六年度自字第一○○二號）。

案例3：（臺灣高等法院民事判決92年度上字第879號（有過失）。

案例4：（臺灣高等法院高雄分院刑事判決九十年度上訴字第一六九七號）。

案例5：（臺灣高等法院刑事判決 九十一年度上更(一)字第七九九號）。

案例6：（臺灣高等法院高雄分院刑事判決九十年度上訴字第一五四九號）。

（二）、手術後之防備

案例1：（臺灣臺中地方法院刑事判決九十一年度訴字第一一四七號）。

案例2：（臺灣高等法院臺南分院刑事判決九十年度上易字第一七八七號）。

（三）、醫院之設備能力　　

案例1：（臺灣高等法院臺中分院刑事判決九十一年度上訴字第一三三二號）。

（四）、手術之順序

案例1：（臺灣臺中地方法院刑事判決八十九年度自字第七四五號）

案例2：（臺灣高等法院刑事判決八十九年度上易字第一二七五號）。

（五）、手術之傷害

案例1：（臺灣高雄地方法院刑事判決 91年度訴字第3570號）。

案例2：（臺灣臺北地方法院民事判決八十七年度訴字第一五二一號）。

案例3：（臺北地方法院民事判決八十九年度重訴字第四七二號）。

（六）、手術害之後遺症

案例1：（臺灣臺南地方法院刑事判決八十八年度訴字第二四二號）。

案例2：（臺灣高等法院臺南分院民事判決93年度上更(一)字第20號）。

案例3：（臺灣臺北地方法院民事判決91年度重訴字第761號民國 94年2月25日）。

（七）、告知義務

1、後遺症

案例：1（臺灣臺中地方法院民事判決95年度醫字第5號）。

案例：2（臺灣士林地方法院民事判決九十一年度訴字第一一０一號。

案例3：（台灣花蓮地方法院民事判決九十一年度訴字第一二九號）。

案例4：（臺灣彰化地方法院民事判決94年度醫字第4號 ）

2、手術規模變更之告知

案例1：（臺灣高雄地方法院民事判決96年度醫字第2號）。

3、年齡限制之告知

案例1：（臺灣嘉義地方法院民事判決92年度醫字第5號）。

五、麻醉之疏誤

案例1：臺灣桃園地方法院刑事判決八十九年度訴字第六二一號）。　　  

案例2：臺灣臺北地方法院民事判決八十九年度重訴字第一六五號、臺灣高等法院民

        事判決94年度醫上更(一)字第3號（有過失）。

案例3：臺灣臺北地方法院刑事判決八十八年度訴字第九九四號）。

六、術後照顧

（一）、治療方式不當＼應禁食

案例1：（臺灣雲林地方法院民事判決93年度重醫字第2號）。

（二）、治療方式不當＼應給於長期抗生素

案例1：（臺灣臺中地方法院刑事判決95年度醫易字第1號）。

（三）、手術後維持呼吸

案例1：（臺灣基隆地方法院民事判決八十七年度重訴字第二五號（有過失）。

七、藥物

（一）、仿單外使用？有無告知風險及副作用？

案例1：（臺灣臺北地方法院民事判決90年度訴字第3406號）。

案例2：（臺灣臺中地方法院民事判決93年度醫字第1號）。

（二）、副作用

案例1：（臺灣臺北地方法院民事判決90年度訴字第3406號）。

案例2：（臺灣臺中地方法院刑事判決八十九年度訴字第三○○九號）。

案例3：（臺灣高等法院高雄分院刑事判決九十一年度上易字第一二八四號）。

案例4：（臺灣臺東地方法院94年度訴字第161號民事判決）。

案例5：（臺灣臺北地方法院民事判決八十七年度訴字第二七○四號）。

（三）、價差

案例1：（臺灣臺北地方法院民事判決90年度訴字第3406號）。

（四）、注射之必要性

案例1：（臺灣高雄地方法院民事判決93年度訴字第1907號）。

八、急救

（一）、插管失敗

案例1：（臺灣士林地方法院民事判決95年度醫字第8號）

（二）、血氧飽和度未持續維持在90% 以上     

案例1：（臺灣士林地方法院民事判決95年度醫字第8號

（三）未採取正確方法

案例1：（臺灣高等法院臺中分院 94年度醫上訴字第279號）。

案例2：（臺灣嘉義地方法院刑事判決九十年度易字第一○○五號）。

九、儀器

（一）、全程監測？

案例1：（臺灣臺北地方法院民事判決90年度訴字第3406號）。

。

十、醫事人員

（一）、尋求支援

案例1：（臺灣高等法院臺中分院刑事判決九十年度重上更(二)字第二二六號）

（二）、即時到場

案例1：（臺灣臺東地方法院刑事判決96年度醫易字第1號）

（三）、合法資格

案例1：（臺灣板橋地方法院民事判決 96年度醫字第4號）

十一、態度

（一）、忽視病患的陳述

案例1：（臺灣高等法院刑事判決九十二年度醫上訴字第一號）。

（二）、忽視病況的變化

案例1：（臺灣雲林地方法院民事判決93年度重醫字第2號）。

案例2：（臺灣板橋地方法院民事判決 96年度醫字第4號）。

（三）、忽視可能內出血病情特徵

案例1：（臺灣高雄地方法院刑事判決93年度訴字第2295號）。

十二、病歷

（一）、病歷無記載

案例1：（臺灣高雄地方法院民事判決94年度醫字第9號）。

十三、、處置方式不不當與疏忽

（一）、呼吸器鳴響，疏未注意尋找其他可能原因

案例1：（臺灣臺中地方法院刑事判決93年度自字第32號。臺灣高等法院臺中分院刑

       事判決95年度醫上易字第643號）。

（二）、支氣管內視鏡於施行檢查切片之際大量出血，未保持之呼吸道暢通

案例1：（臺灣板橋地方法院刑事判決92年度訴字第1867號）

十四、告知義務違反

（一）、錯誤告知

案例1：（臺灣臺北地方法院民事判決89年度訴字第742號民）。

（二）、未告知

案例1：（臺灣高等法院高雄分院民事判決95年度醫上字第1號）。

案例2：（臺灣基隆地方法院民事判決93年度醫字第1號、臺灣高等法院民事判決95年度

       醫上字第10號）。

（三）、療效及替代治療方式之告知

案例1：（臺灣臺北地方法院民事判決94年度醫字第4號）。

（四）、後遺症之告知

案例1：（臺灣花蓮地方法院民事判決九十一年度訴字第一二九號）。

案例2：（臺灣臺北地方法院民事判決95年度醫字第5號）。

（五）、對未婚女性擴陰器之使用知告知

案例1：（臺灣臺北地方法院民事判決95年度醫字第27號）

十五、轉診之疏誤

案例1：（臺灣高雄地方法院刑事判決八十七年度訴字第二五六九號）。

案例2：（臺灣板橋地方法院刑事判決九十二年度訴字第七五０號）。

案例3：（臺灣板橋地方法院八十五年度重訴字第二九八號、臺灣高等法院民事判決八

        十九年度上更一字第一三０號）。

案例4：（臺灣臺北地方法院刑事判決八十七年度自字第九三九號、臺灣高等法院刑事

        判決八十八年度上訴字第三三六四號）。

內容

一、診斷之疏誤

（一）、違背一般準則

案例1：

於手術中無法判斷腫瘤為良性或惡性，一般外科處置皮下腫瘤準則是進行術中採樣組織切片檢查，將一小部分之腫瘤組織送病理科做冷凍切片檢查，在確定腫瘤良性或惡性後，再決定切除腫瘤之範圍，且對神經鞘膜瘤應施行剝離腫瘤手術，將神經鞘膜瘤自神經剝離後移除，以避免連同神經一同切除，被告未進行術中採樣組織切片檢查及冷凍切片檢查，是不符合醫療常規，以致無法在術中診斷出該腫瘤是從左總腓神經所長出之神經鞘膜瘤，雖然進行術中採樣組織切片檢查也可能損害左總腓神經，但可避免切除1段（約3公分 ）左總腓神經，並及早進行損傷左總腓神經之修補，故被告之診治過程尚難認定無疏失之處（臺灣花蓮地方法院刑事判決94年度易字第231號）。

案例2：<

第一章、魔鬼得辯護士？正義代言人？

一、符合自首減刑要件的辯護

※瞄人一眼的殺身之禍

我們從報紙上時常看到因為瞄人一眼引來殺身之禍的新聞，這樣的人實在比較適合生活在動物世界，而比較不適合生活在人類社會。

張某是一個未婚男子，是我事務所很久以前的一位當事人，以前他委託我辦甚麼案件，我已經沒有印象，過了幾年他又因為一件傷害案件來找我，當時他已被二審法院以重傷罪判有期徒刑十月。

我看他拿來的起訴書，檢察官在起訴書這樣記載：「張某於 民國八十七年十二月四日 下午六時許，駕駛其向案外人余某借用之汽車，搭載黃某，行經某路口，剛好被害人戴某騎機車行經該處，因險遭另一部公車擦撞，因而對公車司機罵稱：「你是怎麼開車的」等語，張某等人誤以為戴某是對其吼叫，因心生不滿，下車毆打戴某成傷後駕車揚長而去。戴某送醫急救，提供車號供警方查緝，經警方通知車主余某到案說明，余某乃攜張某到案，並由警方提供張某口卡供在醫院之戴某指認確定，依重傷害罪提起公訴」。

※律師的辯護策略

張某向他第一、二審律師陳稱：實際出手毆打戴某者為黃某，其並未出手打人，後來張某與被害人達成民事和解。律師亦以無罪為辯護策略，但一、二審均受有期徒刑十月。

無罪辯護通常是律師接受一件刑事案件委託時的辯護策略的首位選擇。但衡量證據與法院判決之實務通常見解，如果無罪辯護策略無法達成，律師應考慮其他順位辯護策略，像已達成民事和解，爭取緩刑宣告或從輕量刑或易科罰金之判決。

張某向律師陳稱未出手毆打戴某，有可能是真實的，並非欺瞞律師。但事實是一回事，證明又是另一回事，如果不能掌握有利之證據，尤其在被告與被害人已達成民事賠償和解，在刑事上猶要辯稱無罪，是否會讓法官反而覺得「雖一度坦承犯行，然在審判中一在否認犯行，悔意不堅」，得到反效果，是當事人要慎重考慮的，為當事人的辯護律師更應該仔細權衡效果。

※自首可以減刑

刑法第六十二條規定：對於未發覺之罪自首而受裁判者，減輕其刑。為自首必減條款。在車禍刑事案件上，自首的應用較為常見，即肇事者於肇事後馬上報警前來處理，並於警員到場時主動陳述自己為肇事者，即符合自首之要件。

在車禍肇事自己報案等待警察到場處理，此種情形，縱當事人不知主張自首，一般律師也會提出自首的辯護，縱然沒有請律師辯護，遇到細心的法官也會依職權調查，所以被忽略的機會較少。

但在車禍以外的其他刑案，可能連律師也忽視了為被告提出自首的辯護。依最高法院72年台上字第六四一號判例：「刑法第六十二條所謂發覺，固非已有偵查犯罪權之機關或人員確知其人犯罪無誤為必要，而於對其發生嫌疑時即得謂已發覺，但此項對犯人之嫌疑，仍須有確切之根據得為合理之可疑者，始足當之，若單純主觀上之懷疑，要不得謂已發生嫌疑」。仍有自首之適用。

我從判決資料中發現，被害人因記下被告駕駛之車號並提供警方查緝，但汽車借予他人使用情形多有，由汽車號碼固可追查到車主為何人，但尚未確定當時駕車者之身分，自無從由車號即知何人下手毆打，所以警方依車籍資料查之車主為余某，並通知余某到案說明，余某即攜涉案之張某主動向警方供認毆打，並經被害人辨認無誤，張某之到案說明應該符合自首之要件。所以我就為張某寫上訴第三審理由狀，最高法院後來也以是否符合自首未詳加調查發回更審。

一個刑事案件除無罪辯護外，如果無罪辯護策略的條件不是十分堅強，應該考慮其他次位的辯護策略的條件是否存在。俗諺說：「自首卡無罪，捉到罰雙倍」，雖說人人琅琅上口，可是真正遇到案件時，有時候當事人也不知道主張這項權利，連律師也可能忽略為當事人主張。

※達成民事賠償和解法院通常會作緩刑判決

本件因受傷者眼睛失明，屬重傷害，得上訴最高法院，經最高法院以是否自首未經調查，發回更審，更審後法院依自首減輕其刑改判有期徒刑六月。如果是輕傷罪，不能上訴最高法院，就判決確定，雖自首依法可以減輕刑度，但不能改變刑名，無法適用再審途逕救濟，而且最高法院檢察署通常認為此為事實認定錯誤，不是判決違背法令，也不能提起非常上訴救濟，最後真的就無法受到法律的優待。

這個案子張某最後還是入獄去執行，一般而言，縱使是車禍撞死人，如果判決前達成民事賠償和解，法院都會作緩刑判決。可是張某在高等法院更審時，又再度辯稱他沒打人，真正打人的是車主，因為他有前科，所以叫他出面替罪，法官一氣之下，真的以「雖一度坦承犯行，然在審判中一在否認犯行，悔意不堅」，不為緩刑宣告。

監獄自古以來，裡面關的好人比壞人多，因為壞人多會巧辯，在言語上也比較會討法官同情，不吃眼前虧，所以被判罪入獄的少。像張某這種「土直」的人還一副牛脾氣，一旦進入司法程序，不被捉進去坐牢的，實在很少。

參考資料：

最高法院九十一年度台上字第一七六八號判決

台灣高等法院台中分院九十一年上更（一）字第一○九號判決

二.幫助犯以正犯已經犯罪為構成要件的辯護

※電話詐騙已成為嚴重社會治安問題

新任內政部長蘇嘉全上任，第一把火就是對詐騙集團宣戰，電話詐騙案件之猖獗，已成為嚴重社會治安問題。

電話詐騙犯罪手法，必須利用許多銀行帳戶供被害人轉帳，銀行帳戶不可能是騙徒自己所有，都是以人頭申請，以避免被害人發現報案後警方循線查獲，所以提供人頭者有可能被以詐欺罪的共犯或幫助犯起訴。

當事人陳某的案件就是類似這種幫助犯的人頭，但他不是提供人頭帳戶，而是幫偽造人頭支票集團將支票送交給購買者，被檢察官以刑法第二零一條第一項偽造有價證券罪起訴，地方法院以被告犯行應屬幫助詐欺取財，變更檢察官起訴法條，改依刑法第三百三十九條第一項連續幫助詐欺取財罪，論處有其徒刑十個月，陳某不服地院判決上訴高等法院，委託我幫他辯護。

※幫助犯以正犯已經犯罪為構成要件

我在高院辯護的重點之一是：刑法上幫助犯以正犯已經犯罪為構成要件如果正犯尚未著手自無成立幫助犯之餘地參最高法院二十四年上字第一五一二號判例理由是地院判決以被告代送人頭支票三次以連續犯論處，但其中第三次部分係由台中縣調查站與綽號董仔聯絡以釣魚方式誘出調查站人員佯稱購買該人頭支票，係為誘騙詐騙集團出面以便逮捕並非用以行使詐騙取財則此部份即無正犯之存在自不構成詐欺罪之幫助犯其餘被告自白代送二次人頭支票部分，警方或檢察官並未查證該二次人頭支票販售給何人是否已經使用後來是否遭退票且該等支票亦未據扣案，無法供法院為進一步之查證，是陳某送交之其餘二次支票究竟是否為人頭支票，及收受該等支票之人有否以詐騙交易對手財物之目的行使該等支票而構成詐欺取財之犯行，則無證據可資認定。我並提出最高法院判決支持我們的辯護理由：

.最高法院刑事判決九十二年度台上字第六四０五號

幫助犯係從屬於正犯而成立，以正犯已經犯罪為構成要件，故幫助犯並非其幫助行為一經完成，即成立犯罪，必其幫助行為或其影響力持續至正犯實施犯罪，始克成立。依原判決認定之事實及其理由欄之說明，上訴人收受洪保禎交付之準備出售之海洛因後，洪保禎尚未為交易海洛因之犯行，即為警查獲等情。倘若不虛，則上訴人參與犯罪之後，正犯洪保禎既尚未著手於出售海洛因之行為（至洪保禎之前是否另有販賣之行為，因與上訴人無涉，非本件所應審究），自無成立販賣第一級毒品未遂罪之可言，從而上訴人亦無論以幫助販賣第一級毒品未遂罪之餘地。原判決以上訴人已有幫助之行為，即依幫助販賣第一級毒品未遂罪論擬，顯有適用法則不當之違背法令。

.最高法院刑事判決九十二年度台上字第三二八四號

刑法上之幫助犯，以正犯已經犯罪為構成要件，故幫助犯無獨立性，如無他人犯罪行為之存在，幫助犯即無由成立。又幫助犯，係在他人實施犯罪行為前或實施中，予以助力，故若於他人犯罪完成後為之幫助，除法律別有處罰規定，應依其規定論處罪刑外，尚難以幫助犯之例論處。依原判決所記載之前揭事實，陳宗池係於九十一年五月初某日起單獨對有投票權人交付賄賂，於同年月九日下午與施金成共同對有投票權人交付賄賂，而陳宗池係於同年月十二日十六時三十分許始將其欲用以賄賂有投票權人之物品寄放在張志彬之香舖等情。如果無訛，則陳宗池交付賄賂與有投票權人之犯行，是否於寄放該物品前已結束，嗣後有無再以該寄放之物品交付其他有投票權人，或僅止於預備供行賄用而未再有交付之行為，均有欠明瞭，此因攸關張志彬是否成立犯罪及其罪名，乃原判決未詳予調查釐清，遽論以交付賄賂罪之幫助犯，亦嫌速斷。

.最高法院刑事判決九十一年度台上字第二三九一號

刑法上之幫助犯，以正犯已經犯罪為構成要件，幫助犯並無獨立性，故如無他人犯罪行為之存在，幫助犯即無由成立。原判決認定被告胡瑛珍幫助被告吳新義逃漏綜合所得稅三十七萬六千四百零八元，應依稅捐稽徵法第四十三條第一項幫助逃漏稅捐罪處斷。但於理由欄卻說明正犯吳新義之稅負未達起徵點，且其已補繳應納之稅額，並不構成稅捐稽徵法第四十一條之罪責等旨，依前說明，自嫌判決理由矛盾，要難謂為適法。（三）本件原判決事實欄認定：上訴人偽造如原判決附表所示之私文書統一發票十五張，作為新生醫院藥品費用支出二十八萬九千四百五十五元之進項憑證等情（原判決第三頁倒數第八行），並引用原判決附表為上訴人犯罪事實之一部分，惟果原判決附表之記載無誤，依原判決所引用之附表計算，被告胡瑛珍偽造支出之金額應為二百八十九萬四千五百五十八元（原判決第十九頁合計欄），致其事實之認定前後齟齬不一，亦有違誤。檢察官上訴意旨執以指摘，為有理由，應認原判決仍有撤銷發回之原因。

.最高法院刑事判決九十一年度台上字第四五三一號

刑法上之幫助犯，以正犯已經犯罪為構成要件，故幫助犯無獨立性，如無他人犯罪行為之存在，幫助犯即無由成立（本院六十年臺上字第二一五九號判例參照）。原判決認定：上訴人係基於幫助陳泓彰犯罪之犯意，介紹客戶向陳泓彰以「假消費、真刷卡」之方式借款，陳泓彰部分業經另案判處罪刑確定。惟依卷附陳泓彰之判決正本記載：陳泓彰係犯刑法第二百十六條、第二百十五條之行使業務登載不實文書罪及同法第三百四十四條之重利罪，二罪間有方法結果之牽連關係，應從一重之行使業務登載不實文書罪處斷（見原審卷第四十一頁陳泓彰案判決主文及第四十三至四十四頁理由部分）；並敘明借款人須依刷卡金額之全數，向發卡銀行付款，陳泓彰之行為不構成常業詐欺罪（見原審卷第四十二頁第八行及第四十五頁理由部分）。本案之正犯陳泓彰既不構成常業詐欺罪，而幫助犯復無獨立性，原判決竟對上訴人論以常業詐欺罪之幫助犯，自有適用法則不當之違法。「簽帳單」係持卡人所簽署，用以證明所消費之金額，並同意依照信用卡使用規定，一經使用或訂購物品，均應按所示之全部金額，付款予發卡銀行之文書，屬於持卡人所製作之私文書。原判決事實亦認定，消費「簽帳單」係由刷卡人簽名（見原判決第二面第二行）；但於論罪時，卻認為「簽帳單」係陳泓彰業務上登載不實之文書，上訴人亦應負幫助犯之罪責（見原判決第三面第三至四行），亦有理由矛盾及適用法則不當之違法（按陳泓彰案係認定，陳泓彰製作內容不實之「請款單」，持向聯合信用卡處理中心請款，成立刑法第二百十六條、第二百十五條之行使業務登載不實文書罪，見原審卷第四十四頁第一至二行。「簽帳單」與「請款單」係不同之文書）。以上或為上訴意旨指摘所及，或為本院得依職權調查之事項，應認原判決有撤銷發回更審之原因

.最高法院刑事判決 九十年度台上字第六六三三號

刑法上之幫助犯，以正犯已經犯罪為構成要件，幫助犯無獨立性，如無他人犯罪行為之存在，幫助犯即無由成立。原判決認定上訴人所為係幫助李秀芬等人犯證券交易法第一百五十五條第一項第四款之罪，應依同法第一百七十一條規定處斷。但對於正犯李秀芬等人是否構成上開證券交易法之罪﹖以及是否已經判刑確定﹖並未在判決理由內有所說明，本院即無憑判斷其適用法律是否適當，要難謂為適法。以上或為上訴意旨所指摘，或為本院得依職權調查之事項，應認原判決有撤銷發回之原因。

※法院有判人坐牢的權利，也應該負有說明理由的義務

陳某這個案件我的辯護從結果來看是失敗，因為高等法院駁回被告的上訴，維持地方法院十個月有期徒刑之判決。

因為詐欺罪是二審終結的案件，不能上訴到最高法院，所以被告不能上訴。但變更法條部分檢察官可以上訴，所以我們聲請檢察官上訴最高法院，檢察官後來提起上訴第三審法院，上訴之理由為：「按法院不得就未經起訴之犯罪審判而諭知科刑之判決得變更檢察官所引應適用之法條者亦應以起訴之事實為限刑事訴訟法第二百六十八條第三百條分別定有明文並有最高法院判例多則可供參照又對於未受請求之事項予以判決者其判決當然為違背法令刑事訴訟法第三百七十九條第十二款亦有明文規定查刑法上之偽造有價證券與詐欺取財罪比較兩罪之行為犯意保護法益及罪質乃至於侵害性之基本事實均有差異兩者非特社會事實迥異即法律所賦予之評價亦有不同殊非同一性之案件要無刑事訴訟法第三百條得就起訴犯罪之事實變更檢察官所此應適用之法律之適用本件檢察官以偽造有價證券起訴原審變更法條改以詐欺取財罪論處即有上述判決當然為違背法令之情形請依法提起上訴用以維護法令之統一」

我們在檢察官上訴後，也補充「刑法上幫助犯以正犯已經犯罪為構成要件如果正犯尚未著手自無成立幫助犯之餘地」之上訴理由。所以上訴理由有二個法律問題：（一）、偽造有價證券罪與詐欺取財罪有無社會事實同一性？（二）、刑法上幫助犯是否以正犯已經犯罪為構成要件？

可是最高法院九十三年度台上字第一一二六號判決，以上訴不合法律程式駁回檢察官上訴，其理由為「上訴意旨就偽造有價證券部份，致原審判決之論敘於不顧，徒為事實上之爭執，並對原審採證認事之職權行使，任意指摘，難謂已符合首揭法定上訴要件，其上訴違背法律上之程式，應於駁回」。

最高法院對被告在檢察官上訴後，補充「刑法上幫助犯以正犯已經犯罪為構成要件如果正犯尚未著手自無成立幫助犯之餘地」之上訴理由，稱「縱此部份與偽造有價證券部份，為實質上一罪，但其偽造有價證券部分檢察官之上訴為不合法，本院應從程序上予以駁回，而無從為實體上判決，對輕罪部分之此部份，亦無從適用審判不可分原則，為實體上審判，上訴人竟一並提起上訴，顯違法所不許，應於駁回」。

法院有判人坐牢的權利，相對的也應該負有說明理由的義務，尤其最高法院對法律上之爭執，更應表示意見，使下級法院有所遵循。本案有二個法律問題：（一）、偽造有價證券罪與詐欺取財罪有無社會事實同一性？事實審法院可否變更起訴法條？（二）、刑法上幫助犯是否以正犯已經犯罪為構成要件？最高法院面臨法律問題時，竟然保持沉默，以上訴不合法律程式駁回上訴，讓法律疑問繼續存在這是我國司法制度問題癥結之一。

執業律師對最高法院這種程序駁回之態度，非常了解，無法諒解，但也無可奈何，只能徒負呼呼。因為刑事訴訟法為紓解最高法院的積案，一再擴大限制上訴第三審案件之範圍，此種以剝奪人民憲法上保障之訴訟基本人權作為紓解訟源之方法，可為拙劣之立法；另一方面最高法院配合交互詰問新制之實施，採取嚴格之法律審態度，對上訴第三審案件，幾乎以上訴不合法律程式駁回上訴。最高法院刑事庭此種「上訴不合法律程式，駁回上訴」態度繼續發展下去，可以預見的最高法院將重蹈過去行政法院被譏為「駁回法院」之歷史，這將是台灣人民司法苦難的新禍首，司法之公信力將繼續被質疑。

※司法女神是盲目的？或是大小眼？

陳某不服最高法院判決希望我能再幫他尋求救濟途徑，我們再向最高法院檢察署檢察總長聲請提起非常上訴救濟最高法院檢察署九十三年台敬字第004467號函以而購買人頭支票者必用於詐取財是否遭退票亦不影響聲請人幫助詐欺取財罪之認定，為由拒絕提起非常上訴

刑事訴訟法第一百五十四條定有明文：犯罪事實應依證據認定之，無證據不得推定其犯罪事實。又所謂認定犯罪事實之證據，係指足以認定被告確有犯罪行為之積極證據而言，如未發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎（參最高法院四十年台上字第八六號著有判例）。

警方或檢察官並未查證陳某其他二次人頭支票販售給何人是否已經使用後來是否遭退票且該等支票亦未據扣案，無法供法院為進一步之查證，所以在法律證據而言，陳某交付之其餘二次支票究竟是否為人頭支票，及收受該等支票之人有否以詐騙交易對手財物之目的行使該等支票而構成詐欺取財之犯行，則無證據證明。

最高法院檢察署檢察總長稱「而購買人頭支票者必用於詐取財」，這是推測之詞，不是證據。

詐欺犯罪固然人人討厭，但法院適用法律必須一致，最高法院刑事判決九十年度台上字第六六三三號「刑法上之幫助犯，以正犯已經犯罪為構成要件，幫助犯無獨立性，如無他人犯罪行為之存在，幫助犯即無由成立。原判決認定上訴人所為係幫助李秀芬等人犯證券交易法第一百五十五條第一項第四款之罪，應依同法第一百七十一條規定處斷。但對於正犯李秀芬等人是否構成上開證券交易法之罪﹖以及是否已經判刑確定﹖並未在判決理由內有所說明，本院即無憑判斷其適用法律是否適當，要難謂為適法」。李秀芬是何許人也？恐怕多數人已不知道，

她是翁大銘的秘書，李秀芬可以適用「刑法上之幫助犯，以正犯已經犯罪為構成要件」這個原則，換成一般市井小民一就不能適用「刑法上之幫助犯，以正犯已經犯罪為構成要件」這個原則，司法女神是盲目的？或是大小眼？恐怕人民心中的疑問，還要繼續存在。

陳某有正當的工作，我問他未甚麼要幫人送人頭支票？他說他根本不知道那是人頭支票，因為那位自稱代書朋友會幫他介紹客戶，有時請他代送資料給客戶，所以不疑有他。談灣俗諺說「巧的吃憨的」，陳某有可能真的是別人犯罪的工具，但別人逃之夭夭，他卻成為代罪羔羊。這個故事平凡無奇，但是對入社會的新鮮人，也很大警惕意義。

參考資料

台中地方法院九十年度訴字第八六三號判決影本一份

台灣高等法院台中分院九十二年度上易字第二零七九號影本一份

最高法院九十三年度台上字第一一二六號刑事確定判決影本一份

最高法院檢察署九十三年台敬字第004467號函影本一份

三.胎兒不是過失致死罪保護客體的辯護

※醫療糾紛 成為 醫師與病人的痛苦

這是一件醫事糾紛的辯護案件。

在農曆過年前我剛好出版一本＜醫療糾紛與損害賠償＞新書，後來接到一 通 醫師打給我的電話，電話中他對他被起訴的案件充滿無奈、不平。因為年關將近，地院不可能馬上開庭，我請他先把起訴書傳真給我，然後要他先好好過完年，等年節過完後再約時間詳談案情。

陳至興醫師醫在＜診療室365天＞一書中「當將軍不打仗時」一文，描述一位搭火 車的 醫師學長，聽到廣播緊急呼叫車上乘客身體不舒服，需要有醫護人員專長者幫忙，這位學長因為懼怕醫療糾紛，在天人交戰後，仍然沒有前往救人的事後自責的故事。

醫師雖然是高所得者，但是醫師的工作既勞心亦勞力，是相當辛苦的工作。可是醫療失敗卻要面臨業務過失致死、業務過失傷害等刑事追訴壓力。

醫療品質的重視與醫療糾紛的迭起，已成為社會重大的議題，這代表著醫療人權的興起，與醫師地位的改變，值得人們研究討論，建立共識與規範。

筆者曾任縣級衛生局醫事審議委員會委員，在審議會議裡，看過許多病患或家屬，對醫師或醫院，沒有把病患的病醫好，反而讓病人走的進去醫院抬的出來所顯現的悲憤；還有醫師在盡力救人後，卻有功無賞打破要賠的無奈與冤屈。

※婦產科是高危險行業

這件醫事糾紛是醫師幫產婦接生，新生兒出生後不久因冒狀腱膜下出血死亡，檢察官認為是接生醫師使用真空吸引器不當，造成新生兒因冒狀腱膜下出血死亡。但醫師否認接生過程有使用真空吸引器助產。

起訴書是這樣記載「本件經本署檢察官偕同本署榮譽法醫蔡＊○相驗並對被害人張○○進行生理解剖結果，被害人張○○之頭蓋腔內，除左邊顳區小部分區域外，可見廣泛性出血，身體其他部位則無顯著之異常現象，被害人張○○之死亡原因，係冒狀腱膜下出血性休克，死亡方式為：意外。且鑑定證人蔡＊○易到庭證稱證稱：冒狀腱膜下出血有百分之八十都是引產過程中產生，其中又以使用真空吸引器輔助生產之生產方式最容易發生，若是天生、自發性的應該是凝血功能有異常，出血部位會不止於頭部，如皮膚、關節等其他器官也會出血現象，但本件對被害人解剖鑑定時除頭部外並未發現身體其他部位有出血現象，因此判斷死亡原因應為意外。復就「造成冒狀腱膜下出血之原因有哪些？機率各多少？」乙節，經函詢行政院國軍退除官兵輔導委員會台北榮民總醫院，造成冒狀腱膜下出血之原因為外力（即器械式輔助生產）及自發性出血，於引產過程中使用真空吸引器造成造成冒狀腱膜下出血之機率，高於其他因素。本件解剖結果，新生兒張※※凝血功能既屬正常，堪認造成冒狀腱膜下出血之死亡原因應屬外力所為」。

根據統計，婦產科是醫療糾紛案件中比例最高者，婦產科成為高危險行業，有醫師警告，情況再如此發展下去，沒有醫師願意從事接生工作，台灣會回到過去產婆接生的時代，這種說法不免有點誇張，但也看出醫師的焦慮。

※刑法過失致死保護客體不包括胎兒？

在地方法院我的辯護分為事實部分的辯護與法律上的辯護兩部分，事實部分的辯護就是接生過程沒有使用真空吸引器，法律上的辯護重點之一是「刑法過失致死保護客體以人為限不包括胎兒」。

「刑法過失致死保護客體以人為限不包括胎兒」，這樣的辯論恐怕一般人也會解的很不可思議。檢察官在審前準備程序，對辯護人說胎兒不是刑法過失致人於死罪保護的客體，也感到訝異。我對檢察官的訝異可以理解，因為這個案件他偵查了二年才起訴，現在辯護律師竟然說「胎兒不是刑法過失致人於死罪保護的客體」，他二年的辛苦豈不是白費。

如果說胎兒不是刑法過失致人於死罪保護的客體，那麼我們的法律不是有一個大漏洞？當時我還從新聞報導看到，美國國會還要立法對胎兒傷害加重刑事處罰，在台灣怎麼有律師提出胎兒不是刑法過失致人於死罪保護的客體的辯護？

※甚麼是法律上的人？

因為檢察官的起訴書，起訴的事實是被告對未脫離母體之胎兒使用真空吸引器助產不當造成新生兒張○○冒狀腱膜下出血死亡，所以被告的行為是在胎兒出生之前未經生產出之胎兒在法律上是如何來保護呢？在刑事法律上，我們可以能想像得到的有墮胎罪與傷害罪、殺人罪，刑法第二十四章墮胎罪只處罰故意犯，不處罰過失犯，刑法上之傷害罪、殺人罪保護客體是以「人」為限的。

甚麼是「人」？胎兒是不是「人」？刑法上的「人」是從何時起算呢？我國學者有（１）分娩開始說即陣痛說；（２）一部露出說；（３）全部露出說；（４）獨立呼吸說。我國實務上是採（４）獨立吸吸說，所以胎兒不是刑法過失致死罪的保護客體，最高法院二十年上字第一０九二號判例就說「過失致死人死之罪，係以生存之人為被害客體，故未經產生之胎兒，固不在其列。即今一部產出尚未能獨立呼吸，仍屬母體之一部分，如有加害行為，亦祇對懷胎婦女，負相當罪責」。

法官又提問被傷害的胎兒如果將來是活產，他受傷害狀態繼續到出生以後，這樣行為人是否要負過失傷害或過失致死的刑事責任？」。

這個問題在學說上有肯定說與否定說，臺灣高等法院臺中院九十一年度交上易字第二三六號刑事判決這樣說「被害人劉○花所懷之胎兒經剖腹產出後，雖受有新生兒窒息、肺出血、新生兒持續性肺高壓、慢性肺病、缺氧缺血性腦病變等傷害而呈植物人狀態，惟該胎兒於車禍時尚未出生，被告右揭過失行為所加害之對象，僅為被害人劉○花本人，應無對嗣後產出之被害人劉○花之子石○勝成立過失致重傷罪之餘地」因為傷害罪在法律上稱為「狀態犯」，行為人於傷害胎兒時，傷害行為就已經完成了，胎兒他受傷害的結果，雖然影響及於出生後的新生兒，仍然為傷害行為所引起的侵害狀態的繼續，如果這種情形認為行為人要負刑事責任，那無異將傷害犯解釋為繼續犯，在法理上是有錯誤的。

法官又提問說：「被傷害的胎兒後來是活產，其受傷害狀態繼續到出生以後，是否構成對生母傷害罪」？這個問題在學說上有肯定說與否定說。那麼法院判決意見如何呢？在網站上搜尋不到相關判決。實務見解我們蒐集不到相關案例，那麼我們採最不利我的當事人的見解，也就是說採肯定說見解那也只是構成傷害罪而已，傷害罪是屬於告訴乃論的罪應在六個月內提出告訴而產婦並沒有表示要對傷害罪提出告訴檢察官也沒有問產婦是否要對傷害罪提出告訴，而且事情發生至今已經二年了，也超過六個月的告訴期間不管如何，這個案子還是必須做成無罪判決

※法律的大漏洞

過失傷害胎兒或致胎兒死亡，在我們的刑法上是無法可罰的，這種現象恐怕是人類法律感情無法接受的，我雖然是被告的辯護人，我也無法接受過失傷害胎兒或致胎兒死亡，在刑法上是無法可罰的現象，但是這個問題不是今天才發現，早在七十多年前就存在了，從來沒有人覺得不妥，也沒有立法委員提案要修改，也沒有人聲請大法官會議解釋最高法院二十年上字第一０九二號判例違憲。而且過失傷害胎兒之可能性，隨者社會科技進步而提高。例如車禍撞傷孕婦造成胎兒傷害或死產、醫療失疏造成胎兒傷害或死產、藥物造成胎兒傷害或死產（例如沙利邁竇事件）、公害造成胎兒傷害或死產（例如米糠油多氯聯本事件），但是從來沒有人覺得過失傷害胎兒或致胎兒死亡，在刑法上是無法可罰的有何不妥，也沒有立法委員提案要修改這樣的法律，這樣你就知道我們養了225立法委員，確實是養了一堆＊※＆。

參考資料：

臺灣高雄地方法院刑事判決八十九年度交易字第九六九號

臺灣高等法院高雄分院刑事判決九十年度交上易字第一四六號

臺灣高等法院臺中分院刑事判決九十一年度交上易字第二三六號

臺灣高等法院臺中分院刑事判決民國九十一年交上訴字第五二一號

臺灣高等法院刑事判決八十九年度上更(一)字第二五號

臺灣高等法院刑事判決九十一年度上更(二)字第三一三號

第二章、打官司重視實質問題，更重視程序問題

一.忽略為被告利益上訴

※互毆難分

這是我自己親身的經歷，雖然後來及時發現疏忽而補救，未造成遺憾，但現在回想起來，仍然心有餘悸。

許某因數人遭人圍毆受傷嚴重，為了自衛反擊，對方也有一人輕微受傷，結果雙方都提出傷害告訴，檢察官通通起訴，地方法院將雙方各打五十大板，通通都作有罪判決，但許某罪較輕判罰金，圍毆許某之數人，一人判無罪，其他人判徒刑得易科罰金。

地方法院判決書記載：「許＊居明係許＊復地之兄長，二人因金錢債務關係，及生有不悅，而許＊復地亦透露上情與姻親蔡＊泉知情。許＊明於 民國九十年七月二十日 下午五時三十分許，駕駛車號QE-八九七九號自小貨車載運貨品沿街叫賣，行至彰化縣彰化市香＊山里彰南路二段五一二巷一二O弄六號蔡＊泉住所前，許＊明與蔡金＊泉亦前開糾紛生有悅，二人巧遇，即因細故互毆之，而蔡＊泉之子蔡＊明聞聲見狀亦加入毆打許居明，此時，許＊名亦持車內之螺絲起子加以反擊。而蔡＊全之弟蔡＊水聞訊後隨即趕到，並將許＊明托出車外，共同毆打許居明，致使許＊明臉部有撕裂傷及瘀傷、後腦勺血腫、腹部鈍挫傷至小腸破裂及上腸系膜動脈破裂等傷害，經送彰化基督教醫院救治；蔡＊泉之左後顏頰及頸部則因之受有創裂傷害」。

許某不服原審判決，認為原審判圍毆他的人太輕，且判蔡某無罪，更是不服，乃向律師請教，我只為某撰寫聲請檢察官提起上訴，卻未就許某被判罰金部分提起上訴。

※甚麼人可以上訴？

上訴是當事人不服下級法院判決的救濟方式。在一般傷害案件中，告訴人對下級法院判決不服，例如認為對被告量刑太輕，或未達成民事和解賠償，法院竟准予緩刑宣告，依刑事訴訟法第三百四十四條第二項規定，告訴人或被害人亦得具備理由，請求檢察官上訴，除顯無理由者外，檢察官不得拒絕。

而在互毆案件中，被害人同時具備告訴人與被告身分，所以被害人對地院判決不服，除對本身被判刑部分可自行提起上訴外，對其他被告量刑太輕部分，亦可請求檢察官上訴。

由於許某向律師陳述時，只在強調如何對其他被告量刑太輕或被判無罪不服，可能致使律師只注意為被害人向檢察官聲請對其他被告提起上訴，卻忽略被害人本身被判罰金部分也應自行上訴。否則自己被判刑部分可能先告判刑確定。

尤其在本案情形，許某傷害他人部分，是否符合正當防衛？顯有爭辯空間。依刑法第二十三條規定：對於現在不法之侵害而出於防衛自己或他人權利之行為；不罰。還好許某在上訴期間又再度向律師表明自己也要上訴，才使我發現這個嚴重的疏忽。許某上訴後，高等法院果然以正當防衛改判無罪。

上訴是對下級法院判決表示不服之方式，原本是很簡單的程序，除非是向最高法院上訴應具備上訴理由外，向高等法院上訴只須表示不服原判決之意思即為已足。但簡單的程序，由當事人自行上訴，並不會發生問題，如由律師代替被告上訴，反而會出現疏忽。

因為依刑事訴訟法第三百四十六條規定：原審之辯護人得為被告利益而上訴。但辯護人為被告利益上訴，仍須以被告名義行之，有的律師卻忽而以自己名義為被告利益上訴，而遭上級法院以程序不服而駁回。

例如最高法院五十三年台上字第二六一七號判例說：刑事被告之原審辯護人雖得為被告利益提起上訴，但既非獨立上訴，其上訴應以被告名義行之，若以自己名義提起上訴，即屬違背法律上之程式。

※名律師也會犯錯

司法院大法官會議在 民國八十一年十月十六日 作了釋字第三O六號解釋：本院解字第三O二七號解釋及最高法院五十三年台上字第二六一七號判例，謂刑事被告之原審辯護人為被告之利益提起上訴，應以被告之名義行之，在此範圍內，與憲法保障人民之訴訟權之意旨，尚無牴觸。但上開判例以指明此系程式問題，如原審辯護人以為被告之利益提起上訴，而僅未於上訴書狀內表明以被告名義上訴字樣者，其情形既非不可補正，自應依法先定期間命為補正，如未先命補正，即認其上訴為不合法者，應予依法救濟。最高法院與上述判例相關連之六十九年臺非字第二O號判例，認該項程式欠缺之情形為無可補正，與前述意旨不符，應不予援用。

為何會有大法官會議釋字第306號解釋？當然是有粗心的律師以自己的名義為被告上訴。結果是其他同案共犯已獲判無罪復職，而只有這位被告因為律師的疏忽而有罪確定。雖然大法官會議釋字第306號開給他一扇救濟的途逕，但這種疏忽是足資警惕。所以不能忘了為被告的當事人上訴，也不要忘了不能用律師的名義為被告上訴。

上訴對律師而言是一件很普通的訴訟衊

?、治療之延誤\汪紹銘律師編

一、初步診斷疑有闌尾炎，應繼續追蹤並進一步腹部Ｘ光、電腦斷層，甚至安排剖腹探查之醫療處置。

二、經十餘日之ＰＣＤ引流，未能使膿瘍清除或減少，應即時施行外科手術探求腹腔膿瘍之原因。

三、診斷為急性風濕熱，Ｘ光攝影，發現其有心臟肥大現象，給予抗生素及退燒止痛藥治療，但病情未見好轉，未充分檢查以確認其診斷，如心電圖、超音波心圖、及抽血（ＡＳＯＴ）及血液細菌培養以確認其感染性微生物及細菌敏感試驗等。

四、糖尿病酮酸中毒之病症，未給予射胰島素及大量輸液，以解緩其酮酸中毒。

五、子宮切除術以及陰道後壁修補術後腹疼痛未及時發現其有腹內大出血。

六、肩難產之情形時，應避免繼續叫產婦用力及壓迫產婦子宮底之注意義務，而導致右臂神經叢壓迫受損。

七、順產時使用真空吸引器助產造成新生兒冒狀腱膜下出血。

八、疏未注意感冒併發急性支氣管炎，竟未予以安排轉診或更為其他緊急適當之醫療處置，且施打點滴之速度竟高達半小時注射四百CC的量，顯超過正常值一小時最高五百CC以內之速度及劑量。

九、急性肺炎合併肺膿瘍及成人呼吸窘迫症候群無初步臆斷及鑑別診斷延誤治療。

十、冠狀動脈疾病，乃是胸部不適症狀最重要之鑑別診斷之一，未依據病症加以診斷，而未進行任何身體理學等相關檢查之鑑別診斷，為適當之治療，復未注意身體狀況而率施予「Ａｍｉｎｏｐｈｙｌｌｉｎ  ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ」之針劑，迨出現「胸悶、胸痛、呼吸困難及冒冷汗」之症狀時，又無法提供適切之治療。

十一、於未控制牙周病之情況下，施作牙齒矯正手術。

十二、根管治療時，其根管填充不實，致使於鑲裝假牙後，健康受損遭受牙痛之苦。

十三、第三型開放性骨折，錯誤使用內固定法即使用螺絲釘及鋼線來固定骨折，並縫合傷口以石膏固定，置放引流管，手術後導致併發感染造成腔室症候群。

十四、舟狀骨骨折在急診處即已與足踝傷害同時存在，惟該等醫師竟疏未作其他醫療處置行為，難謂無疏失之處。

?、治療之延誤

＜導讀＞

一、初步診斷疑有闌尾炎，應繼續追蹤並進一步腹部Ｘ光、電腦斷層，甚至安排剖腹探查之醫療處置

□案例內容

丁○○原任職於國軍花蓮總醫院臺東分院擔任軍醫少校職務，為從事醫療業務之人。適病患劉○於 民國八十八年七月十日 因腹痛而前往上開醫院治療，由丁○○主治診療，除以手觸摸診斷外，並給予劉○○部Ｘ光照射診斷及抽血檢查，經其診視後初步診斷下腹疼痛原因疑為便秘或闌尾炎，其身為一般外科專科醫生，本應注意劉○○於該日入院在初步診斷疑有闌尾炎之情況下，應繼續追蹤劉○之病狀，至同月十二日下午二時，劉○有發燒及心博速率加快之現象，應提高警覺，並進一步再為腹部Ｘ光、電腦斷層等之詳細檢查，甚至安排剖腹探查之醫療處置，而依當時之情況，並無不能注意之情形，竟疏未注意，雖於護理上提供冰枕等予以降溫，然未為上開檢查，遲至同月十三日劉○病情轉趨嚴重之狀況下，始決定於同日下午三時許安排進行手術，但延至同日下午四時，劉○家屬要求轉院，嗣於同日下午四時五十分，劉○經轉送馬偕紀念醫院臺東分院，經該院醫師陳○○初步診斷結果為腹膜炎疑闌尾炎併破裂，旋即於同日下午六時三十五分開始對劉○進行手術，手術中發現劉○橫行結腸癌並阻塞，盲腸壞死併破裂，有大便腹水約二千西西，手術後，劉○於同月十九日，因橫結腸腺癌、大腸壞死併穿孔致敗血症而死亡。

□法院判決

ㄧ、臺灣臺東地方法院刑事判決92年度訴字第244號（有罪）。

二、臺灣高等法院花蓮分院刑事判決95年度上訴字第124號（上訴駁回）。

一、有關闌尾炎（Appendicitis）是最常需要作緊急腹部手術的疾病。若有腹部急症，均需將此病列入鑑別診斷。其腹痛往往自臍周圍不適或模糊之痛開始，接著轉疑並侷限在右下腹痛，此痛接著變得持續且越來越痛。但也有一開始即從闌尾所在位置痛起。但有些病例之腹痛並不典型，尤以闌尾之位置在盲腸後方或迴腸後方為然。嘔吐常見，但嘔吐物之量不多且僅含胃內容物。通常病人僅輕微發燒；若有高燒除非有闌尾穿孔或局部膿瘍，否則應考慮是否病毒傳染有關之腸繫膜淋巴腺炎。輕微之便祕常見，但若形成骨盆腔膿瘍也會有腹瀉出現。若發炎之闌尾觸及輸尿管或膀胱可引起頻尿或解尿痛。沒有胃口也是常見之症狀。未破裂之闌尾炎在右腸骨窩位置會有局部壓痛與怕碰觸（guarding）。若右腸骨窩有非意志性肌肉僵硬顯示有闌尾炎穿孔且有局部腹膜炎。肛診檢查可在直腸前方觸診到壓痛或腫塊。腹脹與壓痛常在破裂形成腹膜炎時才變得明顯。腹瀉較便祕常見。實驗室檢查包括白血球增加，分類左移，但並非一定可見。腹部X光攝影可能顯示右下腹有局部腸阻塞，若有鈣化糞石則更支持闌尾炎之懷疑。但最終之診斷仍取決於腹部檢查的發現。若無法下結論，應將病人留置觀察，並常檢查是否情況有變。若闌尾炎已穿孔時間較長且有腹膜炎，病患可能出現脫水與休克（參閱一般醫學疾病概論下冊，謝博生主編，國立臺灣大學醫學院二００二年二月初版）。

二、有關病患劉○○於八十八年七月十日因腹痛而前往上開醫院治療，由被告丁○○主治診療，被告除以手觸摸診斷外，並給予劉洋腹部Ｘ光照射診斷及抽血檢查，經其診視後初步診斷下腹疼痛原因疑為便秘或闌尾炎等情，業據被告丁○○供述明確，參以被告丁○○診療後記載：「A:lowabd、pain、cause，Appendicitics」，亦有劉○○之國軍臺東分院病程紀錄附卷可按，足認被告當時業已懷疑病患劉○○腹部疼痛原因可能係闌尾炎之情。

三、證人即病患劉○○之配偶陳○○於審理中證述：因劉○○肚子痛，故伊有陪同劉○○前往國軍花蓮總醫院臺東分院看病，當天係丁○○醫師幫劉○○看診，醫師並沒有表示生什麼病，但伊要求要住院檢查，有照Ｘ光，但醫師還是沒有說什麼，伊有時候會離開，所以並不知道第二天醫師有沒有去看 伊 先生，第三天 伊 先生還是在痛，雖然有吃藥，但不知道是吃什麼藥，又 伊 先生從屁股一直滲出糞水， 伊 先生有向護士表示，護士稱會跟醫師講，到十二點多就接到電話說 伊 先生下午二點要開刀，又接到電話後，伊很著急地趕到醫院， 伊 先生一直看時間，看是否趕快開刀肚子會不會好一點，等到兩點都沒有人來，伊就去問護士，護士表示開刀房有開刀要等到三點， 伊 先生肚子更痛，牙齒咬著嘴唇快咬破，伊就再去找護士問醫師要怎麼辦，護士表示醫生還在忙，伊有詢問護士是不是要轉院，護士就說若要轉院一切後果自行負責等語明確，足認病患劉○○住院期間一直有腹部疼痛之情況。

四、又證人即當時任職於國軍臺東分院之護士胡○○於審理中證述：病患劉○○伊於十一日有照顧到，當時劉○○的血壓、脈搏及身體狀況每天都有變化，於八十八年七月十一日當時的身體狀況是正常，然於十二日當天劉洋有發燒的情形，體溫是三十八點二度，下午兩點的時候有發燒，後來在下午三點時有降溫，大概是三十七點四度，只要有發燒脈搏就會有變化，當時脈搏大概是一０六，而於十三日九點時，劉○○有描述下腹悶痛的情形，還有拉肚子，血壓收縮壓一三三、舒張壓八七、脈搏一０三、呼吸十九及體溫三十八度，十點時，仍有發燒，體溫是三十七點八度等情明確，而由劉○○住院期間之護理紀錄記載可知，劉○○於住院期間有發燒亦有使用冰枕及於 七月十二日 上午九時四十分許右下腹痛之情況，此有國軍臺東分院護理紀錄可資參佐，堪認病患劉○○於十二日當天至十三日十時許，雖中間有降溫，但仍有發燒、拉肚子及右下腹部疼痛之現象，是被告辯稱，劉○○是第三天疼痛部位才移置右下腹云云，不足為採。

參以行政院衛生署醫事審議委員會於九十二年五月二十八日鑑定意見表示：「丁○○醫師雖在病程紀錄上強調血壓一直正常，但 七月十二日 曾有發燒，且心博速率加快，此時即應提高警覺，進一步研判是否應再做何種檢查，甚或儘早手術（按初入院時即已懷疑闌尾炎，此時病情變化，應考慮是否儘早安排剖腹探查）。…。結論： 七月十日 丁○○醫師即懷疑病患劉○○有闌尾炎，並未作追蹤腹部Ｘ光、腹部電腦斷層等檢查，且遲至十三日始決定動手術，似有延誤病情之嫌。」，此有該會編號：０九二００一三號之鑑定書一件附卷可按。本院為期慎重，再次送請行政院衛生署醫事審議委員會就本案再為第二次鑑定，該會於九十四年十月十九日鑑定意見表示：「年紀大的病人主訴腹痛的鑑別診斷有很多，包括憩室炎、腸阻塞等等。當在觀察病人的病程變化中，若有逐漸轉移至右下腹痛時，闌尾炎確實為一可能的臆斷。…。在臨床上，腹痛的鑑別診斷是多樣化的，很難給予一個確定答案。只是在追蹤病人的病程變化時，不單只靠理學檢查，相關的生化、血液及放射科檢查都是相輔相成的。」，亦有該會編號０九四００八五號之鑑定書一件附卷可參。

衡諸一般就醫之診療程序，醫院對於病患入院就診後，均需進行必要之生理檢查，包括血液、尿液、甚至心電圖、Ｘ光，以究明病患之生理狀況，而作為醫師決定醫療作為之參考依據，本件被告基於其醫師之專業診斷既懷疑病患劉○○有闌尾炎可能，本應注意病患劉○○住院期間之身體狀況，及早發覺闌尾炎之徵兆，作適當之處理，於病患劉○○入院第二天有發燒且於早上九時四十分曾向護理人員表示右下腹疼痛，且依當時情形又無不能注意之情事，竟疏未注意予以適當之處理，遲至第三天下午四時許始安排手術核與一般醫療診治程序有違，足認被告之行為自有過失。

五、證人陳○○於偵查中證述：伊當時曾診治病患劉○○，並負責開刀，有經過身體檢查、抽血及照Ｘ光片，很明顯的可以發現劉○○腹部有腹膜炎的現象，所以決定馬上開刀，開刀過程發現病患腹部有糞水二千西西，橫結腸部分發現有一顆腫瘤，因此導致腸道阻塞，盲腸部分有破裂，情況嚴重，死亡的原因是橫結腸阻塞、大腸壞死併穿孔導致敗血症而死亡；其於審理中亦證陳：伊於臺東馬偕醫院臺東分院任職十年，擔任一般外科工作，專科係消化系外科，病人若表示有右下腹疼痛、發燒時，醫生應該照腹部Ｘ光，抽血驗白血球、小便，看是不是結石在痛或尿道感染或有沒有出血等問題，簡單說要做一些檢查，首先觸診，理學檢查，大約判斷是什麼情形，再做一些儀器檢查，逼不得已最後會做剖腹探查，病患劉○○轉送醫院時，伊以臨床的資料來作初步的診斷，以轉診單來看，加上觸診及抽血就很清楚，還有病患轉診時，人還算清醒，肌肉僵硬，整個肚子痛的很厲害且漲起來，還有發燒三十八度，加上轉診時有表示是疑似闌尾炎，綜合判斷就是腹膜炎，所謂腹膜炎就是肚子有嚴重發炎的總稱，伊之所以認為劉○○的情況嚴重，係因一般闌尾炎比較不嚴重是右下腹部疼痛，但劉○○是整個肚子都痛，還有肚子硬梆梆，還冒冷汗，這種情形是標準的外科急診狀態，勢必要開刀，所以當時就從中間開刀，又伊於手術過程中間糞水在流，遂把洞補起來，從病理上看腸子漲、缺血，腸道才會壞死，才會破洞，組織缺氧後壞死，此外伊相信原來一定更漲，因為有糞水流出來，所以有減壓，而通常盲腸破裂感染厲害的話就會造成敗血症，而敗血症是一些細菌產生全身的毒素，造成全身發炎的症狀及反應，從心臟、肺都受傷，雖是細菌產生的毒素跑到血液裡面，但在血液中不一定培養得出細菌，有明顯的感染係可以找到一個感染源，病患劉○○的感染源是在腹部有明顯的發炎，因為他的腸子已經破裂，況劉○○先生的腹水培養是有細菌，此外大腸的東西跑出來因為裡面主要是髒東西，要等細菌出來才會痛，一般二十四小時的話癒後就很差，伊雖然沒有辦法判斷腸子破了多久，但是從開始痛、發燒就應該要懷疑了，本件劉○○死亡之原因就是盲腸破裂導致敗血症，導致盲腸破裂的原因則是橫結腸腫瘤致大腸阻塞，再者小腸到盲腸中間有一個迴盲瓣，那個地方會控制小腸的內容物流到大腸，並防止它回流到小腸來，如果功能好的話不會逆流，但遇到阻塞的話大腸的壓力會上升，腸子有可能會漲破，迴盲瓣功能不好就會逆流，這種症狀反而不會有漲破的情形出來，這個病人有可能沒有辦法回流，一般要多久才會漲破，因人而異，正常情況闌尾因為小一點大約要二十四小時，腸子的部分要壓力上升之後造成的結果血液循環變差，腸道內的細菌就大量繁殖，疼痛加劇、發燒的症狀就出來，更厲害的時候腸道就開始破了，總的來說要破裂的時間要比闌尾破掉的時間要長，再者橫行結腸癌患者在盲腸破裂後才開刀，一般情況下五年存活率百分之二、三十，若盲腸還沒有破裂的話就開刀存活率部分，在考慮淋巴節有沒有轉移，以劉○是第三期癌症來講大概百分之四、五十等情綦詳。

核與證人徐○○於審理中證述：伊於八十八年七月一日至八十九年六月三十日曾在臺東馬偕醫院臺東分院服務過，擔任麻醉科主治醫師，有關病患劉○○開刀麻醉是伊負責，當天一開始就全身麻醉，雖然急性盲腸炎也可以用半身麻醉，但劉○○已經有很嚴重的腹膜炎情形，因外科醫師手術前初步懷疑病患是急性闌尾炎破裂，所以用比較中間的開法，而所謂比較中間的開法，是指一般闌尾炎是開右下腹部，中間的開法是從肚子的中間剖開，這種開刀一定要全身麻醉，否則開刀無法進行，開刀過程，病患麻醉前心跳就一四五下，在手術進行中心跳維持在一百到一百二十上下，這個病人年紀是七十五歲，白血球也升高到一０六００，氧氣飽和濃度百分之九十五，這樣已經進入到敗血症的情況，手術過程中有補充水分，因二千西西的糞便水是在血管外的，敗血症造成血管的張力變得很差，血管的通透性也改變了，所以會用大量的點滴併強心劑維持他的血壓，以維持重要器官的運作，但是有些敗血症很厲害的病人雖在這種積極的處理後血壓還是拉不回原來的血壓，又 劉洋 先生的腹膜裡面有細菌，所以引起敗血症，參考病歷上所記載病患劉○○出現敗血症是在麻醉之前就出現這種症狀等情相符），綜上各節總體觀察堪認劉○是因腸破裂而糞水外流導致敗血症致死。而由細菌產生、腸子破裂至糞水外流二千西西等病徵所需之時間以及敗血症後之治癒率參互以觀，足認係因被告疏未注意病患有發燒及心博速率加快之現象並進一步為剖腹探查手術之醫療過失行為，終致劉○○盲腸破裂而糞水外流造成細菌感染引發敗血症而死亡，其有過失甚明，且其過失行為與劉洋之死亡間確有相當因果關係。

二、經十餘日之ＰＣＤ引流，未能使膿瘍清除或減少，應即時施行外科手術探求腹腔膿瘍之原因

□案例內容

楊○○係中國醫藥學院附設醫院之外科醫師，為從事醫療業務之人。緣病患王○○於 民國八十五年九月十八日 ，因右腹疼痛、壓痛、發燒及下痢等症狀，前往臺灣省立豐原醫院急診住院，嗣王○○及其家屬因認豐原醫院之治療無成效，遂於同年 九月二十五日 轉往中國醫藥學院附設醫院住院治療。王○○於同年 九月二十五日 轉至中國醫藥學院附設醫院後，先由急診科醫師林○○給予點滴及抗生素注射，並進行腹部超音波檢查及血液、尿液細菌培養，當時王寶玉白血球指數為三萬一千五百五十（正常為一萬以下），並有腹痛及發燒之徵候，初步研判有敗血症之情形，因而安排在內科住院。經內科醫師曾旭平於王○○住院同日安排電腦斷層檢查結果，發現王○○腹腔內有廣泛性膿瘍，隨即於同日為其插管施作經皮引流術（ＰＣＤ）合併抗生素治療，之後並由放射科醫師蔣咸嘉於同年 十月四日 為王○○更換較粗之引流管、同年 十月八日 新插一處引流管。

王○○於內科住院期間，曾於同年 九月二十六日 會診外科醫師莊○○，復於同年 十月一日 會診楊○○，經曾○○與楊○○評估後，認王○○可能有手術之必要，故於同年 十月七日 由內科轉診至外科，由楊○○負責診治。楊○○身為專業外科醫師，且曾於同年 十月一日 會診王○○，對於王○○之身體狀況及病情，已有所知，其於同年 十月七日 王○○轉診至外科由其主治時，原應注意王○○之腹腔膿瘍歷經十餘日之ＰＣＤ引流，期間並已更換粗管及新置引流管，猶未能使膿瘍清除或減少，且王○○仍持續有腹部疼痛及發燒之徵狀，足見單純採用ＰＣＤ引流合併抗生素注射已無法治療王○○之病症，應即時施行外科手術探求王○○腹腔膿瘍之原因，並切除產生膿瘍之發炎甚或壞死組織，以挽救王○○之生命及健康，且王○○及其家屬亦已要求手術，而依當時客觀上情形，亦無不能注意之情事，竟疏於注意於此，而仍沿用原先之ＰＣＤ引流治療，而未即時採取手術。

其後於同年 十月九日 ，王寶玉之體溫達到攝氏三十八點二度明顯發燒，楊○○仍未採行手術。迄至同年 十月十一日 ，王○○之白血球指數突然由前一日之五二二○，急速升高至一○八四○，顯示王○○感染已失去控制，楊○○始對王○○進行手術，惟因手術時機有所延誤，王○○之升結腸已壞死及穿孔，雖經楊○○於手術時切除其右半結腸並作迴腸造廔，王○○仍於同年 十月二十四日 下午一時三十五分，因後腹腔膿瘍併敗血症及多重器官衰竭而死亡。

□法院判決

ㄧ、臺灣臺中地方法院刑事判決94年度醫訴字第1號（有罪）。

被告身為專業外科醫師，且曾於八十五年十月一日為被害人會診，對於被害人之身體狀況及病情，已有所知，則其於同年 十月七日 被害人轉診至外科由其主治時，自應注意被害人之腹腔膿瘍歷經十餘日之ＰＣＤ引流合併抗生素治療，期間並已更換粗管及新置引流管，猶未能使膿瘍清除或減少，且被害人持續腹部疼痛及發燒之徵狀亦未有所改善，足見被害人體內膿瘍未能藉由ＰＣＤ引流獲得有效控制，應即時採取外科手術，探求被害人腹腔膿瘍之原因，並切除產生膿瘍之發炎甚或壞死之組織，以挽救被害人之健康及生命，而依當時之情形，亦無不能注意之情事，竟疏於注意，未即時施行手術，而仍沿用原先之治療方法，迄同年 十月十一日 被害人之白血球指數突然從前一日之五二二○，急速升高至一○八四○（此有該二日之急診血液檢驗單附於前開中國醫藥學院附設醫院病歷正本可憑），顯示被害人感染已失去控制，被告始為之進行手術，然因被害人之升結腸已壞死及穿孔，縱經手術切除右半結腸並作迴腸造廔，仍於同年 十月二十四日 因後腹腔膿瘍併敗血症及多重器官衰竭死亡，被告顯有延誤手術時機之醫療過失，且其過失與被害人死亡之結果間具有相當因果關係。而經本院將卷證資料檢送醫審會鑑定結果，亦認被告「於 十月一日 接到會診，多次前往訪視病患，並做必要的處置（如引流管沖洗、重新更換引流管等）， 十月七日 至 十月九日 之間應為手術較佳時機，若能提早手術，病患或許有存活機會」、「本病人原本並無腹內疾病，嗣後出現腹內膿瘍，必定有其原因。如此原因未能由ＰＣＤ引流獲得有效控制，即應考慮改以剖腹探查。綜觀本案病人病情，如能在八十五年十月七日至 十月九日 之間進行剖腹探查，應較妥適」，分別有醫審會九十二年九月八日衛署醫字第○九二○二一一○八八號書函所附鑑定書、九十五年七月十日衛署醫字第○九五○二一二四四四號書函所附鑑定書在卷可參（即本案第四次、第五次鑑定意見，分見臺灣臺中地方法院檢察署九十二年度他字第六八號卷第一一至一五頁、本院卷(二)第四一至五○頁）。

(五)雖被告以前詞置辯：

有關腹腔膿瘍之治療方式，固有ＰＣＤ引流及手術二種，然依證人蔣○○醫師所證述：「（腹膜腔膿瘍臨床的治療方式？）目前優先考慮的是經由皮膚穿刺引流，引流效果不好，才會考慮手術治療」等語，及醫審會第四次鑑定意見第(六)點所載：「腹腔內膿瘍或後腹腔膿瘍之治療，傳統上均採手術引流，但最近一、二十年來逐漸改為先以ＰＣＤ引流後，ＰＣＤ效果不佳時才手術」（同上他第一三頁），足見手術治療之效果優於ＰＣＤ引流，僅因手術之風險較高，故一般均優先採用ＰＣＤ引流，但ＰＣＤ引流效果若不佳，即應放棄引流改採手術，始為正確之治療方式。而由八十五年十月七日之住院病歷記錄（附於前述中國醫藥學院附設醫院病歷
正本）記載：「v.s楊○○：suggestPTCDagain,ifnofunction,maybeoperation」（會診被告，其建議再次引流，若無效，可能手術），可知被告本身亦瞭解在ＰＣＤ引流效果不佳之情況下，只有改採手術方能達到治療之目的。

關於手術時機之判斷，依證人蔣○○醫師所證稱：「（引流效果不好一般會有何現象反應出來？）引流不乾淨，一直會有膿及腐爛組織出現」、「（引流效果不好的意思？）他的膿瘍體積不能縮小，有持續膿出來，會有腐爛組織出來，臨床症狀不會改善」、「（引流效果好的情形？）流出來的量會愈來愈少，膿的顏色會改變愈來愈清，膿瘍的空洞會縮小、「（引流效果不好會考慮手術，這時間點如何判斷？）這要看實際的臨床狀況，如依照這樣持續有敗血症的狀況，也就是有發燒、白血球增加，這樣就要考慮開刀」等語，併參酌醫審會第五次鑑定意見第(一)點所載：「當腹腔內有膿瘍發炎時，白血球數目會升高。當感染受到控制後（不論是因為藥物之治療、ＰＣＤ之引流或剖腹引流），白血球數目會逐漸回復正常值…但僅憑白血球之數目，並不能一定能完全反應感染是否有效被控制，而是必須綜觀病人之其他症狀（例如血紅素之數目下降等），始能作周延及正確之判斷」，可見白血球指數並不能作為判斷膿瘍是否獲有效控制之唯一依據，應同時就病患之臨床症狀例如發燒是否已獲改善，及ＰＣＤ引流後膿瘍體積是否縮小、膿液數量是否逐漸減少、顏色是否日趨澄清等綜合觀察，以決定是否採取手術治療。

本件被害人經中國醫藥學院附設醫院施以ＰＣＤ引流後，依證人曾○○醫師所證述：「（這段期間為何要更換引流管？）因為有時候她膿瘍是一包一包的，我們在引流的時候，有時引流不是很完全，所以會更換引流管是要換引流位置。另外有些膿瘍比較濃稠，不容易引流的時候，管子可能要換粗一點」、「（這段期間幫王○○作膿瘍引流，她顯現的效果？）病人的情形有慢慢改善，但是病人插管的傷口敘述會疼痛，還是有一些發燒的情形」、「（病患發燒是否代表插管引流的效果不佳？）發燒的情形有可能是膿瘍比較濃稠的部分引流不是很乾淨，還有部分沒有引流完全，或是病人身體很虛弱，她自己會有發燒的現象」、「（在八十五年九月二十六日會診外科醫師莊錦銘的原因？）因為病人住進來之後，是敗血症合併廣泛性膿瘍，開刀危險性很高，但是我們還是會請外科醫師過來評估是否適合開刀」、「（同年 十月一日 再次會診被告的原因？）因為病人的插管傷口還是有疼痛，病人還是有發燒的情形，所以我們會再會診外科醫師評估開刀的適合性」、「（為何要把王○○轉到外科由被告治療？） 十月七日 當日病人插管的傷口會疼痛，病人還是有發燒的情形，病人希望外科醫師過來評估一下，所以我們決定再請外科醫師過來評估，經與外科醫師討論，覺得可以轉給外科，轉給外科的原因，是因為如果病人隨時有狀況發生需要立刻開刀的話，外科可以立刻開刀處理。如果留在內科這裡，需要立刻開刀，我們還是要會診外科過來看一下，這樣我們怕耽誤到病人的情形」、「（…從二十五日轉診過去開始引流，為何有這麼多膿瘍可以引流？這代表病患不斷有膿產生，已非單純使用抗生素可以抑制，為何沒有在病患白血球數值五千多的時候，趕快剖腹探查？）膿瘍有可能是一包一包有很多包，我們在引流的時候，不容易引流完全，另膿瘍可能很黏稠，引流的速度很慢，我們換過很多次管子，希望病人能引流乾淨配合抗生素治療，儘量不要開刀冒開刀的風險，所以使用引流合併抗生素治療。白血球降到五千多的時候，那時是 十月七日 ，我有再請外科醫師過來評估，所以才轉給外科醫師」、「（既然你有參與評估，為何不在數值五千多的時候決定剖腹探查？）是我請外科醫師過來會診，會診結果是轉到外科病房，由外科醫師再評估，因為我不負責開刀」等語，證人蔣○○醫師所證稱：「（治療期間曾經更換比較粗的引流管的原因？）要看引流的濃稠度，越大的引流管代表濃稠度較高，且有腐敗的組織在裡面，需要較大的引流管」、「（王○○體內化膿的程度？）按照我放的引流管來判斷，應該是蠻嚴重的，組織損壞的程度很厲害」、「（為王○○從事引流管治療時間？） 十月四日 一次、 十月八日 一次」、「 十月四日 那次是要求換一個大管子，一般我們都是從小管子做起，我們從八號管換到十六號… 十月八日 從報告看起來，是又加了一條十六號的大管子，這樣表示她的膿瘍量很大」等語，及八十五年十月一日內科會診被告之會診通知單記載：「Thisisavictimofintraabdominalabscesswithcontinousfeverandabdominalguardingfor4、5days.WehavetriedPTCDfordrainagebutfailed.YesterdayPTCDrevisionwasperformedbutstillhadpoordrainage.WeneedyourhelptoevaluatewhethertheOPshouldbeperformedimmediately」（這是一位腹腔內膿瘍之患者，持續發燒及膿瘍已四、五日，我們嘗試ＰＣＤ引流但失敗，昨天已修正ＰＣＤ引流但排液仍不佳，我們需要你協助評估是否需立即進行手術），同年 十月七日 住院病歷記載：「S：W'dpain,Askforoperation」（病患主訴：傷口疼痛，要求手術），同年 十月九日 住院病歷記錄記載：「S：woundpain&feverO:…Highfeverover 38.2℃ ↑」（病患主訴：傷口疼痛及發燒。徵候：最高溫超過38.2℃ 以上）（上開會診通知單及住院病歷記錄均附於中國醫藥學院附設醫院病歷正本），顯示被害人經多日之ＰＣＤ引流，期間並已更換較粗之引流管及新插一處引流管，仍持續有疼痛及發燒症狀，膿瘍亦未縮小，原內科主治醫師曾旭平認ＰＣＤ引流治療效果不佳，故會診被告評估立即手術治療之必要性，進而將被害人轉診到外科，足見被害人之病情已非單純ＰＣＤ引流合併抗生素治療所能治癒，惟被告卻疏未注意上開情狀，於被害人轉診至外科由其診治時，仍沿用原先之ＰＣＤ引流方式治療，而未即時施行手術，終致錯失手術時機。

至被告雖辯稱被害人當時之身體狀況不適合開刀云云，然腹腔膿瘍之病患如未能有效治療，最終結果必導致死亡，在ＰＣＤ引流未見成效之情形下，手術是挽救病患生命之唯一方法，縱使病患身體狀況欠佳，仍應施行手術，此由證人 林哲瑩 醫師所證述：「（有敗血症現象適合開刀嗎？）有敗血症現象如發現有需要開刀的原因，就需要開刀」等語、證人曾○○醫師所證稱：「（敗血症不能開刀，所以一直在治療患者敗血症，你們是想要治療到何程度才要開刀？）如他引流可以完全乾淨的話

							

?、治療之延誤\汪紹銘律師編

一、初步診斷疑有闌尾炎，應繼續追蹤並進一步腹部Ｘ光、電腦斷層，甚至安排剖腹探查之醫療處置。

二、經十餘日之ＰＣＤ引流，未能使膿瘍清除或減少，應即時施行外科手術探求腹腔膿瘍之原因。

三、診斷為急性風濕熱，Ｘ光攝影，發現其有心臟肥大現象，給予抗生素及退燒止痛藥治療，但病情未見好轉，未充分檢查以確認其診斷，如心電圖、超音波心圖、及抽血（ＡＳＯＴ）及血液細菌培養以確認其感染性微生物及細菌敏感試驗等。

四、糖尿病酮酸中毒之病症，未給予射胰島素及大量輸液，以解緩其酮酸中毒。

五、子宮切除術以及陰道後壁修補術後腹疼痛未及時發現其有腹內大出血。

六、肩難產之情形時，應避免繼續叫產婦用力及壓迫產婦子宮底之注意義務，而導致右臂神經叢壓迫受損。

七、順產時使用真空吸引器助產造成新生兒冒狀腱膜下出血。

八、疏未注意感冒併發急性支氣管炎，竟未予以安排轉診或更為其他緊急適當之醫療處置，且施打點滴之速度竟高達半小時注射四百CC的量，顯超過正常值一小時最高五百CC以內之速度及劑量。

九、急性肺炎合併肺膿瘍及成人呼吸窘迫症候群無初步臆斷及鑑別診斷延誤治療。

十、冠狀動脈疾病，乃是胸部不適症狀最重要之鑑別診斷之一，未依據病症加以診斷，而未進行任何身體理學等相關檢查之鑑別診斷，為適當之治療，復未注意身體狀況而率施予「Ａｍｉｎｏｐｈｙｌｌｉｎ  ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ」之針劑，迨出現「胸悶、胸痛、呼吸困難及冒冷汗」之症狀時，又無法提供適切之治療。

十一、於未控制牙周病之情況下，施作牙齒矯正手術。

十二、根管治療時，其根管填充不實，致使於鑲裝假牙後，健康受損遭受牙痛之苦。

十三、第三型開放性骨折，錯誤使用內固定法即使用螺絲釘及鋼線來固定骨折，並縫合傷口以石膏固定，置放引流管，手術後導致併發感染造成腔室症候群。

十四、舟狀骨骨折在急診處即已與足踝傷害同時存在，惟該等醫師竟疏未作其他醫療處置行為，難謂無疏失之處。

?、治療之延誤

＜導讀＞

一、初步診斷疑有闌尾炎，應繼續追蹤並進一步腹部Ｘ光、電腦斷層，甚至安排剖腹探查之醫療處置

□案例內容

丁○○原任職於國軍花蓮總醫院臺東分院擔任軍醫少校職務，為從事醫療業務之人。適病患劉○於 民國八十八年七月十日 因腹痛而前往上開醫院治療，由丁○○主治診療，除以手觸摸診斷外，並給予劉○○部Ｘ光照射診斷及抽血檢查，經其診視後初步診斷下腹疼痛原因疑為便秘或闌尾炎，其身為一般外科專科醫生，本應注意劉○○於該日入院在初步診斷疑有闌尾炎之情況下，應繼續追蹤劉○之病狀，至同月十二日下午二時，劉○有發燒及心博速率加快之現象，應提高警覺，並進一步再為腹部Ｘ光、電腦斷層等之詳細檢查，甚至安排剖腹探查之醫療處置，而依當時之情況，並無不能注意之情形，竟疏未注意，雖於護理上提供冰枕等予以降溫，然未為上開檢查，遲至同月十三日劉○病情轉趨嚴重之狀況下，始決定於同日下午三時許安排進行手術，但延至同日下午四時，劉○家屬要求轉院，嗣於同日下午四時五十分，劉○經轉送馬偕紀念醫院臺東分院，經該院醫師陳○○初步診斷結果為腹膜炎疑闌尾炎併破裂，旋即於同日下午六時三十五分開始對劉○進行手術，手術中發現劉○橫行結腸癌並阻塞，盲腸壞死併破裂，有大便腹水約二千西西，手術後，劉○於同月十九日，因橫結腸腺癌、大腸壞死併穿孔致敗血症而死亡。

□法院判決

ㄧ、臺灣臺東地方法院刑事判決92年度訴字第244號（有罪）。

二、臺灣高等法院花蓮分院刑事判決95年度上訴字第124號（上訴駁回）。

一、有關闌尾炎（Appendicitis）是最常需要作緊急腹部手術的疾病。若有腹部急症，均需將此病列入鑑別診斷。其腹痛往往自臍周圍不適或模糊之痛開始，接著轉疑並侷限在右下腹痛，此痛接著變得持續且越來越痛。但也有一開始即從闌尾所在位置痛起。但有些病例之腹痛並不典型，尤以闌尾之位置在盲腸後方或迴腸後方為然。嘔吐常見，但嘔吐物之量不多且僅含胃內容物。通常病人僅輕微發燒；若有高燒除非有闌尾穿孔或局部膿瘍，否則應考慮是否病毒傳染有關之腸繫膜淋巴腺炎。輕微之便祕常見，但若形成骨盆腔膿瘍也會有腹瀉出現。若發炎之闌尾觸及輸尿管或膀胱可引起頻尿或解尿痛。沒有胃口也是常見之症狀。未破裂之闌尾炎在右腸骨窩位置會有局部壓痛與怕碰觸（guarding）。若右腸骨窩有非意志性肌肉僵硬顯示有闌尾炎穿孔且有局部腹膜炎。肛診檢查可在直腸前方觸診到壓痛或腫塊。腹脹與壓痛常在破裂形成腹膜炎時才變得明顯。腹瀉較便祕常見。實驗室檢查包括白血球增加，分類左移，但並非一定可見。腹部X光攝影可能顯示右下腹有局部腸阻塞，若有鈣化糞石則更支持闌尾炎之懷疑。但最終之診斷仍取決於腹部檢查的發現。若無法下結論，應將病人留置觀察，並常檢查是否情況有變。若闌尾炎已穿孔時間較長且有腹膜炎，病患可能出現脫水與休克（參閱一般醫學疾病概論下冊，謝博生主編，國立臺灣大學醫學院二００二年二月初版）。

二、有關病患劉○○於八十八年七月十日因腹痛而前往上開醫院治療，由被告丁○○主治診療，被告除以手觸摸診斷外，並給予劉洋腹部Ｘ光照射診斷及抽血檢查，經其診視後初步診斷下腹疼痛原因疑為便秘或闌尾炎等情，業據被告丁○○供述明確，參以被告丁○○診療後記載：「A:lowabd、pain、cause，Appendicitics」，亦有劉○○之國軍臺東分院病程紀錄附卷可按，足認被告當時業已懷疑病患劉○○腹部疼痛原因可能係闌尾炎之情。

三、證人即病患劉○○之配偶陳○○於審理中證述：因劉○○肚子痛，故伊有陪同劉○○前往國軍花蓮總醫院臺東分院看病，當天係丁○○醫師幫劉○○看診，醫師並沒有表示生什麼病，但伊要求要住院檢查，有照Ｘ光，但醫師還是沒有說什麼，伊有時候會離開，所以並不知道第二天醫師有沒有去看 伊 先生，第三天 伊 先生還是在痛，雖然有吃藥，但不知道是吃什麼藥，又 伊 先生從屁股一直滲出糞水， 伊 先生有向護士表示，護士稱會跟醫師講，到十二點多就接到電話說 伊 先生下午二點要開刀，又接到電話後，伊很著急地趕到醫院， 伊 先生一直看時間，看是否趕快開刀肚子會不會好一點，等到兩點都沒有人來，伊就去問護士，護士表示開刀房有開刀要等到三點， 伊 先生肚子更痛，牙齒咬著嘴唇快咬破，伊就再去找護士問醫師要怎麼辦，護士表示醫生還在忙，伊有詢問護士是不是要轉院，護士就說若要轉院一切後果自行負責等語明確，足認病患劉○○住院期間一直有腹部疼痛之情況。

四、又證人即當時任職於國軍臺東分院之護士胡○○於審理中證述：病患劉○○伊於十一日有照顧到，當時劉○○的血壓、脈搏及身體狀況每天都有變化，於八十八年七月十一日當時的身體狀況是正常，然於十二日當天劉洋有發燒的情形，體溫是三十八點二度，下午兩點的時候有發燒，後來在下午三點時有降溫，大概是三十七點四度，只要有發燒脈搏就會有變化，當時脈搏大概是一０六，而於十三日九點時，劉○○有描述下腹悶痛的情形，還有拉肚子，血壓收縮壓一三三、舒張壓八七、脈搏一０三、呼吸十九及體溫三十八度，十點時，仍有發燒，體溫是三十七點八度等情明確，而由劉○○住院期間之護理紀錄記載可知，劉○○於住院期間有發燒亦有使用冰枕及於 七月十二日 上午九時四十分許右下腹痛之情況，此有國軍臺東分院護理紀錄可資參佐，堪認病患劉○○於十二日當天至十三日十時許，雖中間有降溫，但仍有發燒、拉肚子及右下腹部疼痛之現象，是被告辯稱，劉○○是第三天疼痛部位才移置右下腹云云，不足為採。

參以行政院衛生署醫事審議委員會於九十二年五月二十八日鑑定意見表示：「丁○○醫師雖在病程紀錄上強調血壓一直正常，但 七月十二日 曾有發燒，且心博速率加快，此時即應提高警覺，進一步研判是否應再做何種檢查，甚或儘早手術（按初入院時即已懷疑闌尾炎，此時病情變化，應考慮是否儘早安排剖腹探查）。…。結論： 七月十日 丁○○醫師即懷疑病患劉○○有闌尾炎，並未作追蹤腹部Ｘ光、腹部電腦斷層等檢查，且遲至十三日始決定動手術，似有延誤病情之嫌。」，此有該會編號：０九二００一三號之鑑定書一件附卷可按。本院為期慎重，再次送請行政院衛生署醫事審議委員會就本案再為第二次鑑定，該會於九十四年十月十九日鑑定意見表示：「年紀大的病人主訴腹痛的鑑別診斷有很多，包括憩室炎、腸阻塞等等。當在觀察病人的病程變化中，若有逐漸轉移至右下腹痛時，闌尾炎確實為一可能的臆斷。…。在臨床上，腹痛的鑑別診斷是多樣化的，很難給予一個確定答案。只是在追蹤病人的病程變化時，不單只靠理學檢查，相關的生化、血液及放射科檢查都是相輔相成的。」，亦有該會編號０九四００八五號之鑑定書一件附卷可參。

衡諸一般就醫之診療程序，醫院對於病患入院就診後，均需進行必要之生理檢查，包括血液、尿液、甚至心電圖、Ｘ光，以究明病患之生理狀況，而作為醫師決定醫療作為之參考依據，本件被告基於其醫師之專業診斷既懷疑病患劉○○有闌尾炎可能，本應注意病患劉○○住院期間之身體狀況，及早發覺闌尾炎之徵兆，作適當之處理，於病患劉○○入院第二天有發燒且於早上九時四十分曾向護理人員表示右下腹疼痛，且依當時情形又無不能注意之情事，竟疏未注意予以適當之處理，遲至第三天下午四時許始安排手術核與一般醫療診治程序有違，足認被告之行為自有過失。

五、證人陳○○於偵查中證述：伊當時曾診治病患劉○○，並負責開刀，有經過身體檢查、抽血及照Ｘ光片，很明顯的可以發現劉○○腹部有腹膜炎的現象，所以決定馬上開刀，開刀過程發現病患腹部有糞水二千西西，橫結腸部分發現有一顆腫瘤，因此導致腸道阻塞，盲腸部分有破裂，情況嚴重，死亡的原因是橫結腸阻塞、大腸壞死併穿孔導致敗血症而死亡；其於審理中亦證陳：伊於臺東馬偕醫院臺東分院任職十年，擔任一般外科工作，專科係消化系外科，病人若表示有右下腹疼痛、發燒時，醫生應該照腹部Ｘ光，抽血驗白血球、小便，看是不是結石在痛或尿道感染或有沒有出血等問題，簡單說要做一些檢查，首先觸診，理學檢查，大約判斷是什麼情形，再做一些儀器檢查，逼不得已最後會做剖腹探查，病患劉○○轉送醫院時，伊以臨床的資料來作初步的診斷，以轉診單來看，加上觸診及抽血就很清楚，還有病患轉診時，人還算清醒，肌肉僵硬，整個肚子痛的很厲害且漲起來，還有發燒三十八度，加上轉診時有表示是疑似闌尾炎，綜合判斷就是腹膜炎，所謂腹膜炎就是肚子有嚴重發炎的總稱，伊之所以認為劉○○的情況嚴重，係因一般闌尾炎比較不嚴重是右下腹部疼痛，但劉○○是整個肚子都痛，還有肚子硬梆梆，還冒冷汗，這種情形是標準的外科急診狀態，勢必要開刀，所以當時就從中間開刀，又伊於手術過程中間糞水在流，遂把洞補起來，從病理上看腸子漲、缺血，腸道才會壞死，才會破洞，組織缺氧後壞死，此外伊相信原來一定更漲，因為有糞水流出來，所以有減壓，而通常盲腸破裂感染厲害的話就會造成敗血症，而敗血症是一些細菌產生全身的毒素，造成全身發炎的症狀及反應，從心臟、肺都受傷，雖是細菌產生的毒素跑到血液裡面，但在血液中不一定培養得出細菌，有明顯的感染係可以找到一個感染源，病患劉○○的感染源是在腹部有明顯的發炎，因為他的腸子已經破裂，況劉○○先生的腹水培養是有細菌，此外大腸的東西跑出來因為裡面主要是髒東西，要等細菌出來才會痛，一般二十四小時的話癒後就很差，伊雖然沒有辦法判斷腸子破了多久，但是從開始痛、發燒就應該要懷疑了，本件劉○○死亡之原因就是盲腸破裂導致敗血症，導致盲腸破裂的原因則是橫結腸腫瘤致大腸阻塞，再者小腸到盲腸中間有一個迴盲瓣，那個地方會控制小腸的內容物流到大腸，並防止它回流到小腸來，如果功能好的話不會逆流，但遇到阻塞的話大腸的壓力會上升，腸子有可能會漲破，迴盲瓣功能不好就會逆流，這種症狀反而不會有漲破的情形出來，這個病人有可能沒有辦法回流，一般要多久才會漲破，因人而異，正常情況闌尾因為小一點大約要二十四小時，腸子的部分要壓力上升之後造成的結果血液循環變差，腸道內的細菌就大量繁殖，疼痛加劇、發燒的症狀就出來，更厲害的時候腸道就開始破了，總的來說要破裂的時間要比闌尾破掉的時間要長，再者橫行結腸癌患者在盲腸破裂後才開刀，一般情況下五年存活率百分之二、三十，若盲腸還沒有破裂的話就開刀存活率部分，在考慮淋巴節有沒有轉移，以劉○是第三期癌症來講大概百分之四、五十等情綦詳。

核與證人徐○○於審理中證述：伊於八十八年七月一日至八十九年六月三十日曾在臺東馬偕醫院臺東分院服務過，擔任麻醉科主治醫師，有關病患劉○○開刀麻醉是伊負責，當天一開始就全身麻醉，雖然急性盲腸炎也可以用半身麻醉，但劉○○已經有很嚴重的腹膜炎情形，因外科醫師手術前初步懷疑病患是急性闌尾炎破裂，所以用比較中間的開法，而所謂比較中間的開法，是指一般闌尾炎是開右下腹部，中間的開法是從肚子的中間剖開，這種開刀一定要全身麻醉，否則開刀無法進行，開刀過程，病患麻醉前心跳就一四五下，在手術進行中心跳維持在一百到一百二十上下，這個病人年紀是七十五歲，白血球也升高到一０六００，氧氣飽和濃度百分之九十五，這樣已經進入到敗血症的情況，手術過程中有補充水分，因二千西西的糞便水是在血管外的，敗血症造成血管的張力變得很差，血管的通透性也改變了，所以會用大量的點滴併強心劑維持他的血壓，以維持重要器官的運作，但是有些敗血症很厲害的病人雖在這種積極的處理後血壓還是拉不回原來的血壓，又 劉洋 先生的腹膜裡面有細菌，所以引起敗血症，參考病歷上所記載病患劉○○出現敗血症是在麻醉之前就出現這種症狀等情相符），綜上各節總體觀察堪認劉○是因腸破裂而糞水外流導致敗血症致死。而由細菌產生、腸子破裂至糞水外流二千西西等病徵所需之時間以及敗血症後之治癒率參互以觀，足認係因被告疏未注意病患有發燒及心博速率加快之現象並進一步為剖腹探查手術之醫療過失行為，終致劉○○盲腸破裂而糞水外流造成細菌感染引發敗血症而死亡，其有過失甚明，且其過失行為與劉洋之死亡間確有相當因果關係。

二、經十餘日之ＰＣＤ引流，未能使膿瘍清除或減少，應即時施行外科手術探求腹腔膿瘍之原因

□案例內容

楊○○係中國醫藥學院附設醫院之外科醫師，為從事醫療業務之人。緣病患王○○於 民國八十五年九月十八日 ，因右腹疼痛、壓痛、發燒及下痢等症狀，前往臺灣省立豐原醫院急診住院，嗣王○○及其家屬因認豐原醫院之治療無成效，遂於同年 九月二十五日 轉往中國醫藥學院附設醫院住院治療。王○○於同年 九月二十五日 轉至中國醫藥學院附設醫院後，先由急診科醫師林○○給予點滴及抗生素注射，並進行腹部超音波檢查及血液、尿液細菌培養，當時王寶玉白血球指數為三萬一千五百五十（正常為一萬以下），並有腹痛及發燒之徵候，初步研判有敗血症之情形，因而安排在內科住院。經內科醫師曾旭平於王○○住院同日安排電腦斷層檢查結果，發現王○○腹腔內有廣泛性膿瘍，隨即於同日為其插管施作經皮引流術（ＰＣＤ）合併抗生素治療，之後並由放射科醫師蔣咸嘉於同年 十月四日 為王○○更換較粗之引流管、同年 十月八日 新插一處引流管。

王○○於內科住院期間，曾於同年 九月二十六日 會診外科醫師莊○○，復於同年 十月一日 會診楊○○，經曾○○與楊○○評估後，認王○○可能有手術之必要，故於同年 十月七日 由內科轉診至外科，由楊○○負責診治。楊○○身為專業外科醫師，且曾於同年 十月一日 會診王○○，對於王○○之身體狀況及病情，已有所知，其於同年 十月七日 王○○轉診至外科由其主治時，原應注意王○○之腹腔膿瘍歷經十餘日之ＰＣＤ引流，期間並已更換粗管及新置引流管，猶未能使膿瘍清除或減少，且王○○仍持續有腹部疼痛及發燒之徵狀，足見單純採用ＰＣＤ引流合併抗生素注射已無法治療王○○之病症，應即時施行外科手術探求王○○腹腔膿瘍之原因，並切除產生膿瘍之發炎甚或壞死組織，以挽救王○○之生命及健康，且王○○及其家屬亦已要求手術，而依當時客觀上情形，亦無不能注意之情事，竟疏於注意於此，而仍沿用原先之ＰＣＤ引流治療，而未即時採取手術。

其後於同年 十月九日 ，王寶玉之體溫達到攝氏三十八點二度明顯發燒，楊○○仍未採行手術。迄至同年 十月十一日 ，王○○之白血球指數突然由前一日之五二二○，急速升高至一○八四○，顯示王○○感染已失去控制，楊○○始對王○○進行手術，惟因手術時機有所延誤，王○○之升結腸已壞死及穿孔，雖經楊○○於手術時切除其右半結腸並作迴腸造廔，王○○仍於同年 十月二十四日 下午一時三十五分，因後腹腔膿瘍併敗血症及多重器官衰竭而死亡。

□法院判決

ㄧ、臺灣臺中地方法院刑事判決94年度醫訴字第1號（有罪）。

被告身為專業外科醫師，且曾於八十五年十月一日為被害人會診，對於被害人之身體狀況及病情，已有所知，則其於同年 十月七日 被害人轉診至外科由其主治時，自應注意被害人之腹腔膿瘍歷經十餘日之ＰＣＤ引流合併抗生素治療，期間並已更換粗管及新置引流管，猶未能使膿瘍清除或減少，且被害人持續腹部疼痛及發燒之徵狀亦未有所改善，足見被害人體內膿瘍未能藉由ＰＣＤ引流獲得有效控制，應即時採取外科手術，探求被害人腹腔膿瘍之原因，並切除產生膿瘍之發炎甚或壞死之組織，以挽救被害人之健康及生命，而依當時之情形，亦無不能注意之情事，竟疏於注意，未即時施行手術，而仍沿用原先之治療方法，迄同年 十月十一日 被害人之白血球指數突然從前一日之五二二○，急速升高至一○八四○（此有該二日之急診血液檢驗單附於前開中國醫藥學院附設醫院病歷正本可憑），顯示被害人感染已失去控制，被告始為之進行手術，然因被害人之升結腸已壞死及穿孔，縱經手術切除右半結腸並作迴腸造廔，仍於同年 十月二十四日 因後腹腔膿瘍併敗血症及多重器官衰竭死亡，被告顯有延誤手術時機之醫療過失，且其過失與被害人死亡之結果間具有相當因果關係。而經本院將卷證資料檢送醫審會鑑定結果，亦認被告「於 十月一日 接到會診，多次前往訪視病患，並做必要的處置（如引流管沖洗、重新更換引流管等）， 十月七日 至 十月九日 之間應為手術較佳時機，若能提早手術，病患或許有存活機會」、「本病人原本並無腹內疾病，嗣後出現腹內膿瘍，必定有其原因。如此原因未能由ＰＣＤ引流獲得有效控制，即應考慮改以剖腹探查。綜觀本案病人病情，如能在八十五年十月七日至 十月九日 之間進行剖腹探查，應較妥適」，分別有醫審會九十二年九月八日衛署醫字第○九二○二一一○八八號書函所附鑑定書、九十五年七月十日衛署醫字第○九五○二一二四四四號書函所附鑑定書在卷可參（即本案第四次、第五次鑑定意見，分見臺灣臺中地方法院檢察署九十二年度他字第六八號卷第一一至一五頁、本院卷(二)第四一至五○頁）。

(五)雖被告以前詞置辯：

有關腹腔膿瘍之治療方式，固有ＰＣＤ引流及手術二種，然依證人蔣○○醫師所證述：「（腹膜腔膿瘍臨床的治療方式？）目前優先考慮的是經由皮膚穿刺引流，引流效果不好，才會考慮手術治療」等語，及醫審會第四次鑑定意見第(六)點所載：「腹腔內膿瘍或後腹腔膿瘍之治療，傳統上均採手術引流，但最近一、二十年來逐漸改為先以ＰＣＤ引流後，ＰＣＤ效果不佳時才手術」（同上他第一三頁），足見手術治療之效果優於ＰＣＤ引流，僅因手術之風險較高，故一般均優先採用ＰＣＤ引流，但ＰＣＤ引流效果若不佳，即應放棄引流改採手術，始為正確之治療方式。而由八十五年十月七日之住院病歷記錄（附於前述中國醫藥學院附設醫院病歷
正本）記載：「v.s楊○○：suggestPTCDagain,ifnofunction,maybeoperation」（會診被告，其建議再次引流，若無效，可能手術），可知被告本身亦瞭解在ＰＣＤ引流效果不佳之情況下，只有改採手術方能達到治療之目的。

關於手術時機之判斷，依證人蔣○○醫師所證稱：「（引流效果不好一般會有何現象反應出來？）引流不乾淨，一直會有膿及腐爛組織出現」、「（引流效果不好的意思？）他的膿瘍體積不能縮小，有持續膿出來，會有腐爛組織出來，臨床症狀不會改善」、「（引流效果好的情形？）流出來的量會愈來愈少，膿的顏色會改變愈來愈清，膿瘍的空洞會縮小、「（引流效果不好會考慮手術，這時間點如何判斷？）這要看實際的臨床狀況，如依照這樣持續有敗血症的狀況，也就是有發燒、白血球增加，這樣就要考慮開刀」等語，併參酌醫審會第五次鑑定意見第(一)點所載：「當腹腔內有膿瘍發炎時，白血球數目會升高。當感染受到控制後（不論是因為藥物之治療、ＰＣＤ之引流或剖腹引流），白血球數目會逐漸回復正常值…但僅憑白血球之數目，並不能一定能完全反應感染是否有效被控制，而是必須綜觀病人之其他症狀（例如血紅素之數目下降等），始能作周延及正確之判斷」，可見白血球指數並不能作為判斷膿瘍是否獲有效控制之唯一依據，應同時就病患之臨床症狀例如發燒是否已獲改善，及ＰＣＤ引流後膿瘍體積是否縮小、膿液數量是否逐漸減少、顏色是否日趨澄清等綜合觀察，以決定是否採取手術治療。

本件被害人經中國醫藥學院附設醫院施以ＰＣＤ引流後，依證人曾○○醫師所證述：「（這段期間為何要更換引流管？）因為有時候她膿瘍是一包一包的，我們在引流的時候，有時引流不是很完全，所以會更換引流管是要換引流位置。另外有些膿瘍比較濃稠，不容易引流的時候，管子可能要換粗一點」、「（這段期間幫王○○作膿瘍引流，她顯現的效果？）病人的情形有慢慢改善，但是病人插管的傷口敘述會疼痛，還是有一些發燒的情形」、「（病患發燒是否代表插管引流的效果不佳？）發燒的情形有可能是膿瘍比較濃稠的部分引流不是很乾淨，還有部分沒有引流完全，或是病人身體很虛弱，她自己會有發燒的現象」、「（在八十五年九月二十六日會診外科醫師莊錦銘的原因？）因為病人住進來之後，是敗血症合併廣泛性膿瘍，開刀危險性很高，但是我們還是會請外科醫師過來評估是否適合開刀」、「（同年 十月一日 再次會診被告的原因？）因為病人的插管傷口還是有疼痛，病人還是有發燒的情形，所以我們會再會診外科醫師評估開刀的適合性」、「（為何要把王○○轉到外科由被告治療？） 十月七日 當日病人插管的傷口會疼痛，病人還是有發燒的情形，病人希望外科醫師過來評估一下，所以我們決定再請外科醫師過來評估，經與外科醫師討論，覺得可以轉給外科，轉給外科的原因，是因為如果病人隨時有狀況發生需要立刻開刀的話，外科可以立刻開刀處理。如果留在內科這裡，需要立刻開刀，我們還是要會診外科過來看一下，這樣我們怕耽誤到病人的情形」、「（…從二十五日轉診過去開始引流，為何有這麼多膿瘍可以引流？這代表病患不斷有膿產生，已非單純使用抗生素可以抑制，為何沒有在病患白血球數值五千多的時候，趕快剖腹探查？）膿瘍有可能是一包一包有很多包，我們在引流的時候，不容易引流完全，另膿瘍可能很黏稠，引流的速度很慢，我們換過很多次管子，希望病人能引流乾淨配合抗生素治療，儘量不要開刀冒開刀的風險，所以使用引流合併抗生素治療。白血球降到五千多的時候，那時是 十月七日 ，我有再請外科醫師過來評估，所以才轉給外科醫師」、「（既然你有參與評估，為何不在數值五千多的時候決定剖腹探查？）是我請外科醫師過來會診，會診結果是轉到外科病房，由外科醫師再評估，因為我不負責開刀」等語，證人蔣○○醫師所證稱：「（治療期間曾經更換比較粗的引流管的原因？）要看引流的濃稠度，越大的引流管代表濃稠度較高，且有腐敗的組織在裡面，需要較大的引流管」、「（王○○體內化膿的程度？）按照我放的引流管來判斷，應該是蠻嚴重的，組織損壞的程度很厲害」、「（為王○○從事引流管治療時間？） 十月四日 一次、 十月八日 一次」、「 十月四日 那次是要求換一個大管子，一般我們都是從小管子做起，我們從八號管換到十六號… 十月八日 從報告看起來，是又加了一條十六號的大管子，這樣表示她的膿瘍量很大」等語，及八十五年十月一日內科會診被告之會診通知單記載：「Thisisavictimofintraabdominalabscesswithcontinousfeverandabdominalguardingfor4、5days.WehavetriedPTCDfordrainagebutfailed.YesterdayPTCDrevisionwasperformedbutstillhadpoordrainage.WeneedyourhelptoevaluatewhethertheOPshouldbeperformedimmediately」（這是一位腹腔內膿瘍之患者，持續發燒及膿瘍已四、五日，我們嘗試ＰＣＤ引流但失敗，昨天已修正ＰＣＤ引流但排液仍不佳，我們需要你協助評估是否需立即進行手術），同年 十月七日 住院病歷記載：「S：W'dpain,Askforoperation」（病患主訴：傷口疼痛，要求手術），同年 十月九日 住院病歷記錄記載：「S：woundpain&feverO:…Highfeverover 38.2℃ ↑」（病患主訴：傷口疼痛及發燒。徵候：最高溫超過38.2℃ 以上）（上開會診通知單及住院病歷記錄均附於中國醫藥學院附設醫院病歷正本），顯示被害人經多日之ＰＣＤ引流，期間並已更換較粗之引流管及新插一處引流管，仍持續有疼痛及發燒症狀，膿瘍亦未縮小，原內科主治醫師曾旭平認ＰＣＤ引流治療效果不佳，故會診被告評估立即手術治療之必要性，進而將被害人轉診到外科，足見被害人之病情已非單純ＰＣＤ引流合併抗生素治療所能治癒，惟被告卻疏未注意上開情狀，於被害人轉診至外科由其診治時，仍沿用原先之ＰＣＤ引流方式治療，而未即時施行手術，終致錯失手術時機。

至被告雖辯稱被害人當時之身體狀況不適合開刀云云，然腹腔膿瘍之病患如未能有效治療，最終結果必導致死亡，在ＰＣＤ引流未見成效之情形下，手術是挽救病患生命之唯一方法，縱使病患身體狀況欠佳，仍應施行手術，此由證人 林哲瑩 醫師所證述：「（有敗血症現象適合開刀嗎？）有敗血症現象如發現有需要開刀的原因，就需要開刀」等語、證人曾○○醫師所證稱：「（敗血症不能開刀，所以一直在治療患者敗血症，你們是想要治療到何程度才要開刀？）如他引流可以完全乾淨的話

							

?、治療之延誤\汪紹銘律師編

一、初步診斷疑有闌尾炎，應繼續追蹤並進一步腹部Ｘ光、電腦斷層，甚至安排剖腹探查之醫療處置。

二、經十餘日之ＰＣＤ引流，未能使膿瘍清除或減少，應即時施行外科手術探求腹腔膿瘍之原因。

三、診斷為急性風濕熱，Ｘ光攝影，發現其有心臟肥大現象，給予抗生素及退燒止痛藥治療，但病情未見好轉，未充分檢查以確認其診斷，如心電圖、超音波心圖、及抽血（ＡＳＯＴ）及血液細菌培養以確認其感染性微生物及細菌敏感試驗等。

四、糖尿病酮酸中毒之病症，未給予射胰島素及大量輸液，以解緩其酮酸中毒。

五、子宮切除術以及陰道後壁修補術後腹疼痛未及時發現其有腹內大出血。

六、肩難產之情形時，應避免繼續叫產婦用力及壓迫產婦子宮底之注意義務，而導致右臂神經叢壓迫受損。

七、順產時使用真空吸引器助產造成新生兒冒狀腱膜下出血。

八、疏未注意感冒併發急性支氣管炎，竟未予以安排轉診或更為其他緊急適當之醫療處置，且施打點滴之速度竟高達半小時注射四百CC的量，顯超過正常值一小時最高五百CC以內之速度及劑量。

九、急性肺炎合併肺膿瘍及成人呼吸窘迫症候群無初步臆斷及鑑別診斷延誤治療。

十、冠狀動脈疾病，乃是胸部不適症狀最重要之鑑別診斷之一，未依據病症加以診斷，而未進行任何身體理學等相關檢查之鑑別診斷，為適當之治療，復未注意身體狀況而率施予「Ａｍｉｎｏｐｈｙｌｌｉｎ  ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ」之針劑，迨出現「胸悶、胸痛、呼吸困難及冒冷汗」之症狀時，又無法提供適切之治療。

十一、於未控制牙周病之情況下，施作牙齒矯正手術。

十二、根管治療時，其根管填充不實，致使於鑲裝假牙後，健康受損遭受牙痛之苦。

十三、第三型開放性骨折，錯誤使用內固定法即使用螺絲釘及鋼線來固定骨折，並縫合傷口以石膏固定，置放引流管，手術後導致併發感染造成腔室症候群。

十四、舟狀骨骨折在急診處即已與足踝傷害同時存在，惟該等醫師竟疏未作其他醫療處置行為，難謂無疏失之處。

?、治療之延誤

＜導讀＞

一、初步診斷疑有闌尾炎，應繼續追蹤並進一步腹部Ｘ光、電腦斷層，甚至安排剖腹探查之醫療處置

□案例內容

丁○○原任職於國軍花蓮總醫院臺東分院擔任軍醫少校職務，為從事醫療業務之人。適病患劉○於 民國八十八年七月十日 因腹痛而前往上開醫院治療，由丁○○主治診療，除以手觸摸診斷外，並給予劉○○部Ｘ光照射診斷及抽血檢查，經其診視後初步診斷下腹疼痛原因疑為便秘或闌尾炎，其身為一般外科專科醫生，本應注意劉○○於該日入院在初步診斷疑有闌尾炎之情況下，應繼續追蹤劉○之病狀，至同月十二日下午二時，劉○有發燒及心博速率加快之現象，應提高警覺，並進一步再為腹部Ｘ光、電腦斷層等之詳細檢查，甚至安排剖腹探查之醫療處置，而依當時之情況，並無不能注意之情形，竟疏未注意，雖於護理上提供冰枕等予以降溫，然未為上開檢查，遲至同月十三日劉○病情轉趨嚴重之狀況下，始決定於同日下午三時許安排進行手術，但延至同日下午四時，劉○家屬要求轉院，嗣於同日下午四時五十分，劉○經轉送馬偕紀念醫院臺東分院，經該院醫師陳○○初步診斷結果為腹膜炎疑闌尾炎併破裂，旋即於同日下午六時三十五分開始對劉○進行手術，手術中發現劉○橫行結腸癌並阻塞，盲腸壞死併破裂，有大便腹水約二千西西，手術後，劉○於同月十九日，因橫結腸腺癌、大腸壞死併穿孔致敗血症而死亡。

□法院判決

ㄧ、臺灣臺東地方法院刑事判決92年度訴字第244號（有罪）。

二、臺灣高等法院花蓮分院刑事判決95年度上訴字第124號（上訴駁回）。

一、有關闌尾炎（Appendicitis）是最常需要作緊急腹部手術的疾病。若有腹部急症，均需將此病列入鑑別診斷。其腹痛往往自臍周圍不適或模糊之痛開始，接著轉疑並侷限在右下腹痛，此痛接著變得持續且越來越痛。但也有一開始即從闌尾所在位置痛起。但有些病例之腹痛並不典型，尤以闌尾之位置在盲腸後方或迴腸後方為然。嘔吐常見，但嘔吐物之量不多且僅含胃內容物。通常病人僅輕微發燒；若有高燒除非有闌尾穿孔或局部膿瘍，否則應考慮是否病毒傳染有關之腸繫膜淋巴腺炎。輕微之便祕常見，但若形成骨盆腔膿瘍也會有腹瀉出現。若發炎之闌尾觸及輸尿管或膀胱可引起頻尿或解尿痛。沒有胃口也是常見之症狀。未破裂之闌尾炎在右腸骨窩位置會有局部壓痛與怕碰觸（guarding）。若右腸骨窩有非意志性肌肉僵硬顯示有闌尾炎穿孔且有局部腹膜炎。肛診檢查可在直腸前方觸診到壓痛或腫塊。腹脹與壓痛常在破裂形成腹膜炎時才變得明顯。腹瀉較便祕常見。實驗室檢查包括白血球增加，分類左移，但並非一定可見。腹部X光攝影可能顯示右下腹有局部腸阻塞，若有鈣化糞石則更支持闌尾炎之懷疑。但最終之診斷仍取決於腹部檢查的發現。若無法下結論，應將病人留置觀察，並常檢查是否情況有變。若闌尾炎已穿孔時間較長且有腹膜炎，病患可能出現脫水與休克（參閱一般醫學疾病概論下冊，謝博生主編，國立臺灣大學醫學院二００二年二月初版）。

二、有關病患劉○○於八十八年七月十日因腹痛而前往上開醫院治療，由被告丁○○主治診療，被告除以手觸摸診斷外，並給予劉洋腹部Ｘ光照射診斷及抽血檢查，經其診視後初步診斷下腹疼痛原因疑為便秘或闌尾炎等情，業據被告丁○○供述明確，參以被告丁○○診療後記載：「A:lowabd、pain、cause，Appendicitics」，亦有劉○○之國軍臺東分院病程紀錄附卷可按，足認被告當時業已懷疑病患劉○○腹部疼痛原因可能係闌尾炎之情。

三、證人即病患劉○○之配偶陳○○於審理中證述：因劉○○肚子痛，故伊有陪同劉○○前往國軍花蓮總醫院臺東分院看病，當天係丁○○醫師幫劉○○看診，醫師並沒有表示生什麼病，但伊要求要住院檢查，有照Ｘ光，但醫師還是沒有說什麼，伊有時候會離開，所以並不知道第二天醫師有沒有去看 伊 先生，第三天 伊 先生還是在痛，雖然有吃藥，但不知道是吃什麼藥，又 伊 先生從屁股一直滲出糞水， 伊 先生有向護士表示，護士稱會跟醫師講，到十二點多就接到電話說 伊 先生下午二點要開刀，又接到電話後，伊很著急地趕到醫院， 伊 先生一直看時間，看是否趕快開刀肚子會不會好一點，等到兩點都沒有人來，伊就去問護士，護士表示開刀房有開刀要等到三點， 伊 先生肚子更痛，牙齒咬著嘴唇快咬破，伊就再去找護士問醫師要怎麼辦，護士表示醫生還在忙，伊有詢問護士是不是要轉院，護士就說若要轉院一切後果自行負責等語明確，足認病患劉○○住院期間一直有腹部疼痛之情況。

四、又證人即當時任職於國軍臺東分院之護士胡○○於審理中證述：病患劉○○伊於十一日有照顧到，當時劉○○的血壓、脈搏及身體狀況每天都有變化，於八十八年七月十一日當時的身體狀況是正常，然於十二日當天劉洋有發燒的情形，體溫是三十八點二度，下午兩點的時候有發燒，後來在下午三點時有降溫，大概是三十七點四度，只要有發燒脈搏就會有變化，當時脈搏大概是一０六，而於十三日九點時，劉○○有描述下腹悶痛的情形，還有拉肚子，血壓收縮壓一三三、舒張壓八七、脈搏一０三、呼吸十九及體溫三十八度，十點時，仍有發燒，體溫是三十七點八度等情明確，而由劉○○住院期間之護理紀錄記載可知，劉○○於住院期間有發燒亦有使用冰枕及於 七月十二日 上午九時四十分許右下腹痛之情況，此有國軍臺東分院護理紀錄可資參佐，堪認病患劉○○於十二日當天至十三日十時許，雖中間有降溫，但仍有發燒、拉肚子及右下腹部疼痛之現象，是被告辯稱，劉○○是第三天疼痛部位才移置右下腹云云，不足為採。

參以行政院衛生署醫事審議委員會於九十二年五月二十八日鑑定意見表示：「丁○○醫師雖在病程紀錄上強調血壓一直正常，但 七月十二日 曾有發燒，且心博速率加快，此時即應提高警覺，進一步研判是否應再做何種檢查，甚或儘早手術（按初入院時即已懷疑闌尾炎，此時病情變化，應考慮是否儘早安排剖腹探查）。…。結論： 七月十日 丁○○醫師即懷疑病患劉○○有闌尾炎，並未作追蹤腹部Ｘ光、腹部電腦斷層等檢查，且遲至十三日始決定動手術，似有延誤病情之嫌。」，此有該會編號：０九二００一三號之鑑定書一件附卷可按。本院為期慎重，再次送請行政院衛生署醫事審議委員會就本案再為第二次鑑定，該會於九十四年十月十九日鑑定意見表示：「年紀大的病人主訴腹痛的鑑別診斷有很多，包括憩室炎、腸阻塞等等。當在觀察病人的病程變化中，若有逐漸轉移至右下腹痛時，闌尾炎確實為一可能的臆斷。…。在臨床上，腹痛的鑑別診斷是多樣化的，很難給予一個確定答案。只是在追蹤病人的病程變化時，不單只靠理學檢查，相關的生化、血液及放射科檢查都是相輔相成的。」，亦有該會編號０九四００八五號之鑑定書一件附卷可參。

衡諸一般就醫之診療程序，醫院對於病患入院就診後，均需進行必要之生理檢查，包括血液、尿液、甚至心電圖、Ｘ光，以究明病患之生理狀況，而作為醫師決定醫療作為之參考依據，本件被告基於其醫師之專業診斷既懷疑病患劉○○有闌尾炎可能，本應注意病患劉○○住院期間之身體狀況，及早發覺闌尾炎之徵兆，作適當之處理，於病患劉○○入院第二天有發燒且於早上九時四十分曾向護理人員表示右下腹疼痛，且依當時情形又無不能注意之情事，竟疏未注意予以適當之處理，遲至第三天下午四時許始安排手術核與一般醫療診治程序有違，足認被告之行為自有過失。

五、證人陳○○於偵查中證述：伊當時曾診治病患劉○○，並負責開刀，有經過身體檢查、抽血及照Ｘ光片，很明顯的可以發現劉○○腹部有腹膜炎的現象，所以決定馬上開刀，開刀過程發現病患腹部有糞水二千西西，橫結腸部分發現有一顆腫瘤，因此導致腸道阻塞，盲腸部分有破裂，情況嚴重，死亡的原因是橫結腸阻塞、大腸壞死併穿孔導致敗血症而死亡；其於審理中亦證陳：伊於臺東馬偕醫院臺東分院任職十年，擔任一般外科工作，專科係消化系外科，病人若表示有右下腹疼痛、發燒時，醫生應該照腹部Ｘ光，抽血驗白血球、小便，看是不是結石在痛或尿道感染或有沒有出血等問題，簡單說要做一些檢查，首先觸診，理學檢查，大約判斷是什麼情形，再做一些儀器檢查，逼不得已最後會做剖腹探查，病患劉○○轉送醫院時，伊以臨床的資料來作初步的診斷，以轉診單來看，加上觸診及抽血就很清楚，還有病患轉診時，人還算清醒，肌肉僵硬，整個肚子痛的很厲害且漲起來，還有發燒三十八度，加上轉診時有表示是疑似闌尾炎，綜合判斷就是腹膜炎，所謂腹膜炎就是肚子有嚴重發炎的總稱，伊之所以認為劉○○的情況嚴重，係因一般闌尾炎比較不嚴重是右下腹部疼痛，但劉○○是整個肚子都痛，還有肚子硬梆梆，還冒冷汗，這種情形是標準的外科急診狀態，勢必要開刀，所以當時就從中間開刀，又伊於手術過程中間糞水在流，遂把洞補起來，從病理上看腸子漲、缺血，腸道才會壞死，才會破洞，組織缺氧後壞死，此外伊相信原來一定更漲，因為有糞水流出來，所以有減壓，而通常盲腸破裂感染厲害的話就會造成敗血症，而敗血症是一些細菌產生全身的毒素，造成全身發炎的症狀及反應，從心臟、肺都受傷，雖是細菌產生的毒素跑到血液裡面，但在血液中不一定培養得出細菌，有明顯的感染係可以找到一個感染源，病患劉○○的感染源是在腹部有明顯的發炎，因為他的腸子已經破裂，況劉○○先生的腹水培養是有細菌，此外大腸的東西跑出來因為裡面主要是髒東西，要等細菌出來才會痛，一般二十四小時的話癒後就很差，伊雖然沒有辦法判斷腸子破了多久，但是從開始痛、發燒就應該要懷疑了，本件劉○○死亡之原因就是盲腸破裂導致敗血症，導致盲腸破裂的原因則是橫結腸腫瘤致大腸阻塞，再者小腸到盲腸中間有一個迴盲瓣，那個地方會控制小腸的內容物流到大腸，並防止它回流到小腸來，如果功能好的話不會逆流，但遇到阻塞的話大腸的壓力會上升，腸子有可能會漲破，迴盲瓣功能不好就會逆流，這種症狀反而不會有漲破的情形出來，這個病人有可能沒有辦法回流，一般要多久才會漲破，因人而異，正常情況闌尾因為小一點大約要二十四小時，腸子的部分要壓力上升之後造成的結果血液循環變差，腸道內的細菌就大量繁殖，疼痛加劇、發燒的症狀就出來，更厲害的時候腸道就開始破了，總的來說要破裂的時間要比闌尾破掉的時間要長，再者橫行結腸癌患者在盲腸破裂後才開刀，一般情況下五年存活率百分之二、三十，若盲腸還沒有破裂的話就開刀存活率部分，在考慮淋巴節有沒有轉移，以劉○是第三期癌症來講大概百分之四、五十等情綦詳。

核與證人徐○○於審理中證述：伊於八十八年七月一日至八十九年六月三十日曾在臺東馬偕醫院臺東分院服務過，擔任麻醉科主治醫師，有關病患劉○○開刀麻醉是伊負責，當天一開始就全身麻醉，雖然急性盲腸炎也可以用半身麻醉，但劉○○已經有很嚴重的腹膜炎情形，因外科醫師手術前初步懷疑病患是急性闌尾炎破裂，所以用比較中間的開法，而所謂比較中間的開法，是指一般闌尾炎是開右下腹部，中間的開法是從肚子的中間剖開，這種開刀一定要全身麻醉，否則開刀無法進行，開刀過程，病患麻醉前心跳就一四五下，在手術進行中心跳維持在一百到一百二十上下，這個病人年紀是七十五歲，白血球也升高到一０六００，氧氣飽和濃度百分之九十五，這樣已經進入到敗血症的情況，手術過程中有補充水分，因二千西西的糞便水是在血管外的，敗血症造成血管的張力變得很差，血管的通透性也改變了，所以會用大量的點滴併強心劑維持他的血壓，以維持重要器官的運作，但是有些敗血症很厲害的病人雖在這種積極的處理後血壓還是拉不回原來的血壓，又 劉洋 先生的腹膜裡面有細菌，所以引起敗血症，參考病歷上所記載病患劉○○出現敗血症是在麻醉之前就出現這種症狀等情相符），綜上各節總體觀察堪認劉○是因腸破裂而糞水外流導致敗血症致死。而由細菌產生、腸子破裂至糞水外流二千西西等病徵所需之時間以及敗血症後之治癒率參互以觀，足認係因被告疏未注意病患有發燒及心博速率加快之現象並進一步為剖腹探查手術之醫療過失行為，終致劉○○盲腸破裂而糞水外流造成細菌感染引發敗血症而死亡，其有過失甚明，且其過失行為與劉洋之死亡間確有相當因果關係。

二、經十餘日之ＰＣＤ引流，未能使膿瘍清除或減少，應即時施行外科手術探求腹腔膿瘍之原因

□案例內容

楊○○係中國醫藥學院附設醫院之外科醫師，為從事醫療業務之人。緣病患王○○於 民國八十五年九月十八日 ，因右腹疼痛、壓痛、發燒及下痢等症狀，前往臺灣省立豐原醫院急診住院，嗣王○○及其家屬因認豐原醫院之治療無成效，遂於同年 九月二十五日 轉往中國醫藥學院附設醫院住院治療。王○○於同年 九月二十五日 轉至中國醫藥學院附設醫院後，先由急診科醫師林○○給予點滴及抗生素注射，並進行腹部超音波檢查及血液、尿液細菌培養，當時王寶玉白血球指數為三萬一千五百五十（正常為一萬以下），並有腹痛及發燒之徵候，初步研判有敗血症之情形，因而安排在內科住院。經內科醫師曾旭平於王○○住院同日安排電腦斷層檢查結果，發現王○○腹腔內有廣泛性膿瘍，隨即於同日為其插管施作經皮引流術（ＰＣＤ）合併抗生素治療，之後並由放射科醫師蔣咸嘉於同年 十月四日 為王○○更換較粗之引流管、同年 十月八日 新插一處引流管。

王○○於內科住院期間，曾於同年 九月二十六日 會診外科醫師莊○○，復於同年 十月一日 會診楊○○，經曾○○與楊○○評估後，認王○○可能有手術之必要，故於同年 十月七日 由內科轉診至外科，由楊○○負責診治。楊○○身為專業外科醫師，且曾於同年 十月一日 會診王○○，對於王○○之身體狀況及病情，已有所知，其於同年 十月七日 王○○轉診至外科由其主治時，原應注意王○○之腹腔膿瘍歷經十餘日之ＰＣＤ引流，期間並已更換粗管及新置引流管，猶未能使膿瘍清除或減少，且王○○仍持續有腹部疼痛及發燒之徵狀，足見單純採用ＰＣＤ引流合併抗生素注射已無法治療王○○之病症，應即時施行外科手術探求王○○腹腔膿瘍之原因，並切除產生膿瘍之發炎甚或壞死組織，以挽救王○○之生命及健康，且王○○及其家屬亦已要求手術，而依當時客觀上情形，亦無不能注意之情事，竟疏於注意於此，而仍沿用原先之ＰＣＤ引流治療，而未即時採取手術。

其後於同年 十月九日 ，王寶玉之體溫達到攝氏三十八點二度明顯發燒，楊○○仍未採行手術。迄至同年 十月十一日 ，王○○之白血球指數突然由前一日之五二二○，急速升高至一○八四○，顯示王○○感染已失去控制，楊○○始對王○○進行手術，惟因手術時機有所延誤，王○○之升結腸已壞死及穿孔，雖經楊○○於手術時切除其右半結腸並作迴腸造廔，王○○仍於同年 十月二十四日 下午一時三十五分，因後腹腔膿瘍併敗血症及多重器官衰竭而死亡。

□法院判決

ㄧ、臺灣臺中地方法院刑事判決94年度醫訴字第1號（有罪）。

被告身為專業外科醫師，且曾於八十五年十月一日為被害人會診，對於被害人之身體狀況及病情，已有所知，則其於同年 十月七日 被害人轉診至外科由其主治時，自應注意被害人之腹腔膿瘍歷經十餘日之ＰＣＤ引流合併抗生素治療，期間並已更換粗管及新置引流管，猶未能使膿瘍清除或減少，且被害人持續腹部疼痛及發燒之徵狀亦未有所改善，足見被害人體內膿瘍未能藉由ＰＣＤ引流獲得有效控制，應即時採取外科手術，探求被害人腹腔膿瘍之原因，並切除產生膿瘍之發炎甚或壞死之組織，以挽救被害人之健康及生命，而依當時之情形，亦無不能注意之情事，竟疏於注意，未即時施行手術，而仍沿用原先之治療方法，迄同年 十月十一日 被害人之白血球指數突然從前一日之五二二○，急速升高至一○八四○（此有該二日之急診血液檢驗單附於前開中國醫藥學院附設醫院病歷正本可憑），顯示被害人感染已失去控制，被告始為之進行手術，然因被害人之升結腸已壞死及穿孔，縱經手術切除右半結腸並作迴腸造廔，仍於同年 十月二十四日 因後腹腔膿瘍併敗血症及多重器官衰竭死亡，被告顯有延誤手術時機之醫療過失，且其過失與被害人死亡之結果間具有相當因果關係。而經本院將卷證資料檢送醫審會鑑定結果，亦認被告「於 十月一日 接到會診，多次前往訪視病患，並做必要的處置（如引流管沖洗、重新更換引流管等）， 十月七日 至 十月九日 之間應為手術較佳時機，若能提早手術，病患或許有存活機會」、「本病人原本並無腹內疾病，嗣後出現腹內膿瘍，必定有其原因。如此原因未能由ＰＣＤ引流獲得有效控制，即應考慮改以剖腹探查。綜觀本案病人病情，如能在八十五年十月七日至 十月九日 之間進行剖腹探查，應較妥適」，分別有醫審會九十二年九月八日衛署醫字第○九二○二一一○八八號書函所附鑑定書、九十五年七月十日衛署醫字第○九五○二一二四四四號書函所附鑑定書在卷可參（即本案第四次、第五次鑑定意見，分見臺灣臺中地方法院檢察署九十二年度他字第六八號卷第一一至一五頁、本院卷(二)第四一至五○頁）。

(五)雖被告以前詞置辯：

有關腹腔膿瘍之治療方式，固有ＰＣＤ引流及手術二種，然依證人蔣○○醫師所證述：「（腹膜腔膿瘍臨床的治療方式？）目前優先考慮的是經由皮膚穿刺引流，引流效果不好，才會考慮手術治療」等語，及醫審會第四次鑑定意見第(六)點所載：「腹腔內膿瘍或後腹腔膿瘍之治療，傳統上均採手術引流，但最近一、二十年來逐漸改為先以ＰＣＤ引流後，ＰＣＤ效果不佳時才手術」（同上他第一三頁），足見手術治療之效果優於ＰＣＤ引流，僅因手術之風險較高，故一般均優先採用ＰＣＤ引流，但ＰＣＤ引流效果若不佳，即應放棄引流改採手術，始為正確之治療方式。而由八十五年十月七日之住院病歷記錄（附於前述中國醫藥學院附設醫院病歷
正本）記載：「v.s楊○○：suggestPTCDagain,ifnofunction,maybeoperation」（會診被告，其建議再次引流，若無效，可能手術），可知被告本身亦瞭解在ＰＣＤ引流效果不佳之情況下，只有改採手術方能達到治療之目的。

關於手術時機之判斷，依證人蔣○○醫師所證稱：「（引流效果不好一般會有何現象反應出來？）引流不乾淨，一直會有膿及腐爛組織出現」、「（引流效果不好的意思？）他的膿瘍體積不能縮小，有持續膿出來，會有腐爛組織出來，臨床症狀不會改善」、「（引流效果好的情形？）流出來的量會愈來愈少，膿的顏色會改變愈來愈清，膿瘍的空洞會縮小、「（引流效果不好會考慮手術，這時間點如何判斷？）這要看實際的臨床狀況，如依照這樣持續有敗血症的狀況，也就是有發燒、白血球增加，這樣就要考慮開刀」等語，併參酌醫審會第五次鑑定意見第(一)點所載：「當腹腔內有膿瘍發炎時，白血球數目會升高。當感染受到控制後（不論是因為藥物之治療、ＰＣＤ之引流或剖腹引流），白血球數目會逐漸回復正常值…但僅憑白血球之數目，並不能一定能完全反應感染是否有效被控制，而是必須綜觀病人之其他症狀（例如血紅素之數目下降等），始能作周延及正確之判斷」，可見白血球指數並不能作為判斷膿瘍是否獲有效控制之唯一依據，應同時就病患之臨床症狀例如發燒是否已獲改善，及ＰＣＤ引流後膿瘍體積是否縮小、膿液數量是否逐漸減少、顏色是否日趨澄清等綜合觀察，以決定是否採取手術治療。

本件被害人經中國醫藥學院附設醫院施以ＰＣＤ引流後，依證人曾○○醫師所證述：「（這段期間為何要更換引流管？）因為有時候她膿瘍是一包一包的，我們在引流的時候，有時引流不是很完全，所以會更換引流管是要換引流位置。另外有些膿瘍比較濃稠，不容易引流的時候，管子可能要換粗一點」、「（這段期間幫王○○作膿瘍引流，她顯現的效果？）病人的情形有慢慢改善，但是病人插管的傷口敘述會疼痛，還是有一些發燒的情形」、「（病患發燒是否代表插管引流的效果不佳？）發燒的情形有可能是膿瘍比較濃稠的部分引流不是很乾淨，還有部分沒有引流完全，或是病人身體很虛弱，她自己會有發燒的現象」、「（在八十五年九月二十六日會診外科醫師莊錦銘的原因？）因為病人住進來之後，是敗血症合併廣泛性膿瘍，開刀危險性很高，但是我們還是會請外科醫師過來評估是否適合開刀」、「（同年 十月一日 再次會診被告的原因？）因為病人的插管傷口還是有疼痛，病人還是有發燒的情形，所以我們會再會診外科醫師評估開刀的適合性」、「（為何要把王○○轉到外科由被告治療？） 十月七日 當日病人插管的傷口會疼痛，病人還是有發燒的情形，病人希望外科醫師過來評估一下，所以我們決定再請外科醫師過來評估，經與外科醫師討論，覺得可以轉給外科，轉給外科的原因，是因為如果病人隨時有狀況發生需要立刻開刀的話，外科可以立刻開刀處理。如果留在內科這裡，需要立刻開刀，我們還是要會診外科過來看一下，這樣我們怕耽誤到病人的情形」、「（…從二十五日轉診過去開始引流，為何有這麼多膿瘍可以引流？這代表病患不斷有膿產生，已非單純使用抗生素可以抑制，為何沒有在病患白血球數值五千多的時候，趕快剖腹探查？）膿瘍有可能是一包一包有很多包，我們在引流的時候，不容易引流完全，另膿瘍可能很黏稠，引流的速度很慢，我們換過很多次管子，希望病人能引流乾淨配合抗生素治療，儘量不要開刀冒開刀的風險，所以使用引流合併抗生素治療。白血球降到五千多的時候，那時是 十月七日 ，我有再請外科醫師過來評估，所以才轉給外科醫師」、「（既然你有參與評估，為何不在數值五千多的時候決定剖腹探查？）是我請外科醫師過來會診，會診結果是轉到外科病房，由外科醫師再評估，因為我不負責開刀」等語，證人蔣○○醫師所證稱：「（治療期間曾經更換比較粗的引流管的原因？）要看引流的濃稠度，越大的引流管代表濃稠度較高，且有腐敗的組織在裡面，需要較大的引流管」、「（王○○體內化膿的程度？）按照我放的引流管來判斷，應該是蠻嚴重的，組織損壞的程度很厲害」、「（為王○○從事引流管治療時間？） 十月四日 一次、 十月八日 一次」、「 十月四日 那次是要求換一個大管子，一般我們都是從小管子做起，我們從八號管換到十六號… 十月八日 從報告看起來，是又加了一條十六號的大管子，這樣表示她的膿瘍量很大」等語，及八十五年十月一日內科會診被告之會診通知單記載：「Thisisavictimofintraabdominalabscesswithcontinousfeverandabdominalguardingfor4、5days.WehavetriedPTCDfordrainagebutfailed.YesterdayPTCDrevisionwasperformedbutstillhadpoordrainage.WeneedyourhelptoevaluatewhethertheOPshouldbeperformedimmediately」（這是一位腹腔內膿瘍之患者，持續發燒及膿瘍已四、五日，我們嘗試ＰＣＤ引流但失敗，昨天已修正ＰＣＤ引流但排液仍不佳，我們需要你協助評估是否需立即進行手術），同年 十月七日 住院病歷記載：「S：W'dpain,Askforoperation」（病患主訴：傷口疼痛，要求手術），同年 十月九日 住院病歷記錄記載：「S：woundpain&feverO:…Highfeverover 38.2℃ ↑」（病患主訴：傷口疼痛及發燒。徵候：最高溫超過38.2℃ 以上）（上開會診通知單及住院病歷記錄均附於中國醫藥學院附設醫院病歷正本），顯示被害人經多日之ＰＣＤ引流，期間並已更換較粗之引流管及新插一處引流管，仍持續有疼痛及發燒症狀，膿瘍亦未縮小，原內科主治醫師曾旭平認ＰＣＤ引流治療效果不佳，故會診被告評估立即手術治療之必要性，進而將被害人轉診到外科，足見被害人之病情已非單純ＰＣＤ引流合併抗生素治療所能治癒，惟被告卻疏未注意上開情狀，於被害人轉診至外科由其診治時，仍沿用原先之ＰＣＤ引流方式治療，而未即時施行手術，終致錯失手術時機。

至被告雖辯稱被害人當時之身體狀況不適合開刀云云，然腹腔膿瘍之病患如未能有效治療，最終結果必導致死亡，在ＰＣＤ引流未見成效之情形下，手術是挽救病患生命之唯一方法，縱使病患身體狀況欠佳，仍應施行手術，此由證人 林哲瑩 醫師所證述：「（有敗血症現象適合開刀嗎？）有敗血症現象如發現有需要開刀的原因，就需要開刀」等語、證人曾○○醫師所證稱：「（敗血症不能開刀，所以一直在治療患者敗血症，你們是想要治療到何程度才要開刀？）如他引流可以完全乾淨的話

							

伍、手術方式之疏誤\汪紹銘律師編

一、年事已高，且受有嚴重外傷、多處骨折，已有約百分之三十氣胸及肺衰竭之身體狀況，不宜以全身麻醉作不緊要之大腿開刀，

二、對定期服用抗凝血藥物（COUMADIN）之病患，施行腹部抽脂手術非急迫性之手術，可停止服藥後二週，再行手術。

三、「前置胎盤」延後實施剖腹生產更易造成手術後子宮收縮不良引起產後出血，須有適當之預防準備。

四、第一次膽囊切除手術後，病患處於不適合再為十二指腸切開術之狀態，醫院本身既然沒有擊碎結石之設備，未建議患者家屬轉院，而貿然為上開手術方式，因而造成病患腹膜炎。

五、施行雷射手術及支氣管鏡手術進行之順序是先施行雷射手術再施作支氣管鏡手術，誤以為係先實施支氣管鏡手術，而採用Ketamine等藥麻醉，暴露在雷射及高濃度氧氣結合會產生氣爆之高危險情況。

六、頭部外傷之病患，有頸椎損傷之可能性，應先進行頸、脊椎之檢查，以排除頸、脊椎脊髓損傷害之可能，並予適當之保護。在未確定前，若需搬動病人或翻身，均需保護頸椎，及其進行全身麻醉時，頸椎全無支撐，至為脆弱。於手術進行中改變姿勢為側躺時，因受二次傷害，致第四、五頸椎骨折脫位併完全性脊髓損傷休克。

七、知悉有腫瘤，在未詳細檢查排除惡性腫瘤存在之情形下，即逕行施行系爭人工關節    手術，所為系爭醫療療行為，違反醫療常規，即屬違反注意義務。

八、左側尺骨骨折並橈骨頭脫位，必須將尺骨骨折復位、長度復原，才能將脫位的橈骨頭復位。

九、同時施行兩側全人工膝蓋關節置換手術。

十、高齡且有嚴重肺氣腫及肺功能不良，且曾經接受過二次剖腹（即上腹部）手術，貿然以腹腔鏡膽囊切除術及總膽管取石手術

十一、手術三週前並曾有意識模糊情況等情狀，且在該名病患依其所排定之手術前一日  住院後，呼吸曾呈現急促現象，手術前心電圖亦有不正常等全身況狀尚不穩定下，仍施行攝護腺切除手術。

十二、腹腔鏡手術，因操作腹腔鏡不當，導致腹腔鏡套管前端尖銳處刺下腹主動脈及小腸

十三、車禍臉部、頸部及右大腿撕裂傷，右脛骨開放性骨折及內踝骨折，應注意是否有傷及血管。

十四、眼腫瘤術後，眼皮下垂、眼球下吊及眼球隨脈搏跳動

十五、手術前，行動及身體功能正常，手術後始發生「脊髓缺血性損傷，下半身終身癱瘓與手術有因果關係

十六、ALK手術機械吸力不足造成原告眼睛視力受損

十七、子宮肌瘤手術中器械損傷輸尿管致腎臟摘除。

十八、多汗症手術後，交感神經受傷害，顏面無法排汗

十九、施行腹腔鏡膽囊切除手術，操刀不慎傷及右肝管發生膽汁滲漏等病症。

伍、手術之疏誤

＜導讀＞

手術之過失可從幾個階段來觀察

（一）、手術之必要性。

（二）、手術前之注意義務，如各項之必要檢查與準備。

（三）、手術方法之選擇。

（四）、手術之時期，如延遲實施、過早實施。

一、年事已高，且受有嚴重外傷、多處骨折，已有約百分之三十氣胸及肺衰竭之身體狀況，不宜以全身麻醉作不緊要之大腿開刀，

□案例內容

   張○○係行政院衛生署花蓮醫院骨科醫師，為從事業務之人。緣劉○○之母游○○，於八十八年十月二十 日下午十時四十五分許，遭林○○騎乘機車撞及，經送往花蓮醫院救治，由急診室醫師林○○診療，經頭部Ｘ攝影檢查結果，並無頭顱骨折現象，但胸部Ｘ光照射後，發覺游○○右 側第二、三、四肋骨及鎖骨骨折，並產生氣胸約百分之三十（右側），兩側下肺 野浸潤，懷疑肺挫傷或吸入性肺炎，骨盆腔Ｘ光檢查顯示兩側大腿骨折，此外尚有左上肢及手腕骨骨折、第十一、十二胸椎壓迫性骨折，動脈血氣體分析 (ABG)值為ph7.36，動脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)為41.5 mmHg，動脈血氧分壓 (PaO2) 為51.2mmHg，隨即將游○○送入加護病房診治；翌日（十月二十一日）上午十一 時許，張○○原應注意游來好年事已高，且受有嚴重外傷、多處骨折，已有約百分之三十氣胸及肺衰竭之身體狀況，不宜以全身麻醉作不緊要之大腿開刀，並應注意評估手術之適應性，以避免手術結果危及傷患生命安全，且依當時客觀情形 並無不能注意之情事，竟疏未注意，率爾對年事已高之游○○施以全身麻醉，進行不緊要之雙大腿骨折骨釘固定手術，手術完成後續入加護病房，致引發游○○急性呼吸窘迫症 (ARDS)，於同月二十五日下午十一時許，因心肺衰竭及顱內出血，宣告不治死亡。

□法院判決

一、臺灣花蓮地方法院刑事判決九十年度訴字第一一七號（有罪）

　  被害人游○○年齡大因車禍遭受嚴重外傷，身體多處骨折，包括右側第二、三、四肋骨及鎖骨、第十一、十二胸椎、兩大腿股骨，且已有約百分之三十氣胸（右側）及肺衰竭現象等情，此有被害人游○○花蓮醫院病歷資料一份在卷可稽。另依據病歷記載，游○○住院時外傷指數 (ISS)已超過行政院衛生署重大傷病之標準，於手術前雖然生命跡象穩定，但此並非決定開刀的唯一要件，且病患手術時氣胸百分之三十，動脈血氧分壓為51.2mmHg，且有肺水腫，已達肺衰竭之情況病患狀況差不宜以全身麻醉作不緊要之股骨開刀，因而引起急性呼吸窘迫症，其死亡率可說非常高。

此外，整個麻醉過程相當平穩，應不致影響急性呼吸窘迫症(ARDS)之形成，是游○○之死亡結果與麻醉無關。另縱然不進行大腿兩股骨手術仍可進行胸部之治療及護理。故游○○之死亡結果顯係因為被告對於兩側大腿股骨骨折手術必要性之評詁及會診錯誤所導致。被告身為骨科科醫師於對傷患進行手術前本應對於傷患之身體狀況作適當評估及會診，以決定手術進行有無必要，然竟疏未注意，且依當時客觀情形又無不能注意之情事，即貿然對當時身體狀況已不穩定之游○○進行手術，致使游來好因而引起急性呼吸窘迫症不治死亡，其行為自有過失，本件經三次送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，亦同認被告難逃負手術適應判斷錯誤之責，有該會鑑定書八十九年十二月六日衛署醫字第０八九００二二五六二號、九十一年八月二十三日衛署醫字第０九一００五三八五九號、九十二年五月十四日衛署醫字第０九二０二０二四四二號鑑定書在卷足稽。

至證人林○○、陳○○、游○○、侯○○、陳○○等醫師到庭證稱：依游○○手術前之身體狀況，並無不能手術之情形等語，惟彼等之證言與鑑定報告不符，且彼等與被告均為同院醫師並參與游○○之醫療過程，證詞不免有迴護偏頗之虞，不足採信。而被害人游來好之死亡結果與被告過失犯行間有相當因果關係。本件事證明確，被告所辯無過失云云，不足採信，犯行堪以認定。

二、臺灣高等法院花蓮分院刑事判決九十二年度上訴字第二一八號（無罪）

　本案經檢察官於偵查中送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定（第一次鑑定）結果，  經該會以：病患游○○年齡大，且受嚴重外傷（包括右側第二、三、四肋骨及鎖骨、第十一、十二胸椎、兩大腿等多處骨折），且有百分之三十氣胸（右側）、肺挫傷，已發生肺衰竭，被告於第二天即以全身麻醉而作不緊要之開刀，術後引起「急性呼吸窘迫症候」而死亡，被告在「手術必要性之評估」及「術後之照顧及會診」方面有其缺失，有該署八十九年十一月二日第八九一四七號鑑定書附卷可稽。

次經原審檢具被告對第一次鑑定所提出之質疑事項，再函請該會鑑定（第二次鑑定）結果，該會於九十一年七月十七日以九０三四二號鑑定書就第一次鑑定所認定之「手術必要性之評估」有疏失部分，載明其鑑定意見為：(一)病患術前及麻醉時血壓等生命跡象均穩定，依原則可以進行手術，惟生命徵象穩定，並非決定開刀的唯一評估要件。(二)病患游來好患氣胸百分之三十，動脈血氧分壓為51.2mmhg，且已肺水腫，已達肺衰竭之情況，不宜作全身麻醉之開刀。(三)如不進行二股骨手術，雖會造成護理困難、疼痛及肺栓塞之可能，但還是可以進行胸部之治療及護理。(四)若不行手術，有可能會增加脂肪栓塞之機率。(五)ARDS（即「急性呼吸窘迫症候群」）形成之原因複雜，多發性骨折本身即有可能造成（ARDS），尤其包括多根肋骨骨折。(六)根據麻醉紀錄看來，整個麻醉過程算是相當平穩，應不致影響ARDS「急性呼吸窘迫症候群」之形成．．．．，已經詳細說明：病患游來好麻醉時血壓等生命跡象均穩定，依原則可以進行手術；如不進行二股骨手術，確有造成護理困難、疼痛及肺栓塞之可能；本次由被告所進行之二股骨手術，其麻醉過程平穩，應不致影響「急性呼吸窘迫症候群」之形成；「急性呼吸窘迫症候群」所形成之原因複雜，多發性骨折本身即有可能造成「急性呼吸窘迫症候群」之發生，故該次鑑定意見已經說明被告所進行之二股骨手術對減少病患肺栓塞之機率及減少病患護理困難、疼痛方面，確有其需要，且並不排除游來好「急性呼吸窘迫症候群」之發生係因其多發性骨折所造成（第一次鑑定係意見似認游○○「急性呼吸窘迫症候群」之發生與被告進行不緊要之開刀手術有直接之因果關係）。

雖該次鑑定仍認：「病患游○○患氣胸百分之三十，動脈血氧分壓為51.2mmhg，且已肺水腫，已達肺衰竭之情況，不宜作全身麻醉之開刀。」惟被告辯稱：該次鑑定所引用之數據（動脈血氧分壓為51.2mmhg）係游○○於八十八年十月二十日晚上十時五十生分被送到花蓮醫院時由急診室醫師林○○所作之生化檢驗數據，嗣後林○○醫師將游○○送往加護病房經進一步診治後，動脈血氧分壓之數值業已提高為100mmhg（ 十月二十一日 凌晨一時三十五分）、98mmhg( 十月二十一日 凌晨一時四十分）、99mmhg（ 十月二十一日 早上八時）等情，有呼吸記錄附游○○病歷可稽（見病歷影本第六二頁），原審因而再以：「游○○急診時的動脈血含氧量為51.2mmhg，但急診後已有提昇，貴會鑑定意見(二)記載『動脈血氧分壓為51.2mmhg，且已肺水腫，已達肺衰竭之情況，不宜作全身麻醉之開刀。』是否有斟酌提昇後之數據值」（見原審卷第一七四頁），惟該會於九十二年四月三十日以○九一○二五六號所製作之鑑定書（第三次鑑定）並未就前開函詢事項提出任何之說明，有該次鑑定書附卷可稽（見原審卷第一九一頁「鑑定意見」欄之記載）。

辯護意旨指摘該次鑑定迴避前述質疑不予回應一節，確屬有據。再參照花蓮醫院內科 游清堅 醫師於原審所證：「依據病患在急診室的病歷，他的心跳、呼吸、血壓都算正常，應沒有肺衰竭之現象」（見原審卷第一一０頁），是被告進行二股骨手術時，游○○是否處於肺衰竭而不適於開刀之狀態，亦堪滋疑。次經本院檢同有關病歷資料再函請中華民國骨科醫學會函詢結果，該學會明確復稱：(一)對於有嚴重外傷、多處骨折而且合併氣胸之病人，在病人病情穩定下，儘早作骨折的固定，以讓病人便於作胸部治療及護理，以免發生肺部併發症，是絕對正確的。第一次醫療鑑定（指前述行政院衛生署醫事審議委員會第一次鑑定）認為「大腿開刀是不緊要之手術，不進行兩側大腿股骨手術，仍可進行胸部之治療及護理」是一種落伍之觀念，該次鑑定並非適當；(二)第二次鑑定認為病患術前及麻醉時血壓等生命跡象均穩定，依原則可進行手術，再根據整個麻醉及開刀過程均極平穩順利，而且術後第二天病情也相當穩定，顯然開刀及麻醉之時機並無不當。(三)病人於 十月二十日 二十二時發生車禍，經過約六十二小時，於 十月二十三日 十二時二十三分發生意識改變，呼吸急促、心跳加快之併發症，這應是脂肪栓塞所引起的「呼吸窘迫症候群」。大部分「脂肪栓塞症候群」發生在受傷後十二至七十二小時，對於一個多發性骨折的病人，發生脂肪栓塞引起ARDS是有可能的，這與手術完全無關，反而早期作骨折內固定手術，不僅可以減少脂肪栓塞的發生，更可以讓病人早日翻身、活動甚至下床，以減少肺部併發症的發生。(四)張○○醫師治療病人游○○，不僅手術適應症正確，手術時機也很恰當，而發生脂肪栓塞引起ARDS是骨折本身的一種併發症，與手術無關，有該學會（九三）骨醫勝字第十六號函附本院卷可稽（見本院卷第八四頁）。

是本件被告所進行之手術是否必要，在醫療專業判斷中，已屬仁智互見，至於被告所進行之二股骨手術與游○○嗣後所發生「急性呼吸窘迫症候群」間是否有之因果關係，行政院衛生署醫事審議委員會第一次鑑定與第二次鑑定之結論已有不同，中華民國骨科學會更是直指病患游○○是因多發性骨折發生脂肪栓塞後再引起「急性呼吸窘迫症候群」與被告所進行之手術無關，本院認為，依據目前卷內所有的證據，並不能使本院就檢察官起訴意旨所指「被告對病患游來好進行不適當之二股骨手術，導致游來好發生『急性呼吸窘迫症候群』致死」之事實產生確信。

三、另前述第一次鑑定雖又認定被告「術後之照顧及會診」有疏失，惟並未說明被告就術後之照顧及會診有何具體之疏失。經原審函請行政院衛生署醫事審議委員會就此項疑義再為鑑定（原審卷第一四五頁），其鑑定意見為：「術後照顧算是努力，但在術後第二天（ 十月二十二日 十三時左右）就拔除氣管內管，似乎太早了些，而接下來一直到 十月二十四日 一時二十分才再插上氣管內管行人工呼吸。在此一段時間內，患者的呼吸一直都在三十次以上，且心跳均在一百三十次以上，甚至到二百次左右，血氧飽和度僅有百分之九十左右或更低，對於插管及使用人工呼吸器，實在太慢了，而且心跳如此快，也未見處理，顯有醫療疏失。」惟病患游○○係於 十月二十二日 中午十二時五十分由被告會內科醫師游○○拔管，於同日下

午二時五十五分拔除呼吸內管，有病歷資料及游○○醫師所簽具之會診答覆單可稽，足見被告於術後已經會診內科醫師照顧病患游○○。嗣後於 十月二十四日 （星期日）凌晨一時二十分由值 班 醫師侯○○再插內管急救， 十月二十四日 上午由加護病 房值班 醫師陳○○負責照顧處置，當日下午陳○○醫師因護士告知而發現游○○有喘的現象，經緊急會診內科游○○醫師作緊急處理，至晚間九時許，情況轉為嚴重，經照射Ｘ光後，發現游○○有呼吸衰竭的情況，經初步診斷為「急性呼吸窘迫症候群」並繼續給予照顧及處置，嗣後於 十月二十五日 上午再由內科醫師陳○○接受緊急會診後，由陳○○醫師接手處理等情，有病歷資料之記載可稽，且經陳○○、陳○○、侯○○及游○○等醫師於原審審理時到庭證述不虛。堪見被告係於會診游○○醫師後始作出拔管之處置，嗣後再行插管之時機則係由值 班 醫師侯○○所決定，之後之緊急處理亦由值班之內科醫師游○○及陳○○醫師負責，是第二次鑑定意見指摘之前「拔除氣管內管太早」嗣後又「插管太慢」一節，即使屬實（前揭醫師均到庭證明處置適當），前述第二次鑑定書並未依據以上各項病歷之記載，詳細說明被告為何應對「拔除氣管內管太早」、「插管太慢」負醫療過失責任，且該「拔除氣管內管太早」、「插管太慢」與病患「急性呼吸窘迫症候群」之發生或死亡結果間究竟有何因果關係，本院認亦不得依據此部分不盡詳實之鑑定作為被告有罪之認定之基礎。

二、對定期服用抗凝血藥物（COUMADIN）之病患，施行腹部抽脂手術非急迫性之手術，可停止服藥後二週，再行手術

□案例內容

  蘇○○係常○整型外科診所醫師，平日以從事整形外科手術為業，為從事醫療業務之人。緣民國八十六年三月十八日，楊○○至該所欲進行腹部抽脂手術， 蘇○○身為整形專科醫生，本應注意為病患施行腹部抽脂手術時，若病患腹部曾施行手術，手術後疤痕沾黏，會增加抽脂術之危險性，而抗凝血藥物長期服用，會增加出血及潛在出血之機會，亦增加傷口發炎之危險性，故手術前兩週內禁服用含有抗凝血劑之藥物，抽脂術乃美容選擇性手術，非急迫性之手術，有上開情形施行腹部抽脂術有危險性，可能產生併發症，可等候狀況了解，或與患者告知  清楚之後再手術，且依當時情形，並無不能注意之情事，竟疏未注意，明知楊○○腹部曾施行三次手術，左右肋骨下緣及右下腹部，分別施行心臟換瓣膜手術，膽囊摘除術及蘭尾切除術，並定期服用抗凝血藥物（COUMADIN），每日半粒， 且其ＰＴ２７（凝血原）、ＰＴＴ３７（部分凝血活），在該診所驗血時ＰＴ２１、ＰＴＴ３６，均已超過正常值（ＰＴ１８、ＰＴＴ２９），在這些因素下施行腹部抽脂手術，有危險性，可能會有併發症之產生，且楊○○服用抗凝血藥物，可以事先與心臟科醫師討論，是否於停止服藥後二週，再行手術，詎仍安排於二日後即同年三月二十日十二時，在該診所內為楊○○進行腹部抽脂手術，致楊○○因小腸穿孔、腹壁壞死性筋膜炎及十二指腸潰瘍合併出血，並合 併敗血症，於同年四月五日死亡。

□法院判決

ㄧ、臺灣臺北地方法院刑事判決八十六年度自字第一○○二號（有罪）。

　　一、楊○○於八十六年四月五日因腹壁壞死性筋膜炎併敗血性休克、小腸穿孔併腹膜炎而死亡一節，有三軍總醫院附設民眾診療服務處死亡證字八六０四０一五號死亡證明書在卷可稽。而由楊○○八十六年三月二十四日三軍總醫院胸部Ｘ光片顯示，左側有橫膈下氣體出現（Ｆｒｅｅ  ａｉｒ），於同年 三月二十六日 電腦斷層亦顯示肝上方與腹壁之間亦有不正常氣體出現，應懷疑已有腸胃系統之破孔，則抽脂手術造成小腸穿孔，應為本案之致命傷害，此亦有行政院衛生署醫事審議委員編號八七０九六號鑑定書附卷可稽。

    二、被告雖辯稱其對楊○○青施行腹部抽脂手術並無過失云云，惟查，抽脂手術是選擇性之手術，因此有些病人並不適合作此種手術，例如心肺障礙疾病者，有膠原疾病或免疫缺損者，血液病者及身心障礙者，若是有新陳代謝疾病，酗酒抽煙，及患處有手術疤痕者，亦應儘量避免或謹慎為之，此有被告提出之葉○○於臨床醫學期刊第三十六卷第五期發表之淺談脂肪抽吸術一文在卷可稽，換言之，腹部曾施行過手術雖非絕對禁止再施行腹部抽脂手術，惟若病患腹部曾施行手術，手術後疤痕沾黏，會增加抽脂術之危險性，又抗凝血藥物長期服用，會增加出血及潛在出血之機會，亦增加傷口發炎之危險性，在這些危險因素存在下施行抽脂手術，可能有併發症之產生。

被告供承腹部抽脂手術是用一個小傷口來進行一個範圍的手術，所以不像一般手術可以做細的止血，需靠病人本身血液凝固及外在加壓來止血，且楊○○動過數次腹部手術留下多處疤痕，有腸壁沾粘而增加手術危險性之虞等語，本件楊○○腹部曾施行三次手術，左右肋骨下緣及右下腹，分別施行心臟換瓣膜手術、膽囊摘除術及蘭尾切除術，並定期服用抗凝血藥物（COUMADIN），每日半粒，此為被告於手術前即知悉等情，為被告所自承，又楊○○於手術前之身體檢查，驗血時ＰＴ２１、ＰＴＴ３６，復有被告提出之身體檢查報告書附卷可稽，而腹部抽脂手術前二週內禁服抗凝血藥物，此亦有自訴人提出之常春藤抽脂術前須知一紙在卷足參。則被告身為整型專科醫師，應知抽脂術乃美容選擇性手術，非急迫性之手術，可以等候狀況了解，或與病患告知清楚之後再行手術，依楊○○之身體狀況施行腹部抽脂手術是否會造成疤痕沾黏，增加抽脂術之危險性，
或是否有併發症產生之可能等等被告應更加審慎評估決定是否對楊○○施行腹部抽脂手術，亦可事先與心臟科醫師討論，是否於停止服用抗凝血藥後二週再行施行腹部抽脂手術，惟被告疏未注意，仍安排於二日後旋即為楊○○進行腹部抽脂手術，導致楊○○青於手術後因腹壁壞死性筋膜炎併敗血性休克、小腸穿孔併腹膜炎而死亡，被告顯有過失，且其過失與楊○○死亡間亦有因果關係。本院將楊○○之病歷、Ｘ光片等送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定被告為楊吳青青作腹部抽脂手術，其醫療診斷、手術及用藥有無過失，是否導致病患產生死亡結果時，該委員會亦同上認定，有該委員會編號八七０九六號、八八二九七號鑑定書二紙附卷可稽。

    三、至於被告雖另辯稱楊○○青轉診至三軍總醫院後，曾於八十六年三月二十四日施作胸部Ｘ光檢查，而該Ｘ光片既已發現左側有橫膈下氣體（ＦＲＥＥ  ＡＩＲ）出現，是依一般醫療臨床經驗，即應懷疑有腸胃穿孔之虞，而應做進一步檢驗或施以緊急手術治療，何以三軍總醫院遲至同年月二十六日始為病患施作電腦斷層掃描，並至二十七日始施行剖腹手術，倘三軍總醫院於三月二十四日發現病患有橫膈下氣體出現後，即於當日施行進一步檢驗及治療，楊○○即可能不致發生死亡之結果云云。

惟查，行政院衛生署醫事審議委員會就被告上開辯稱已函覆：八十六年三月二十四日之Ｘ光片發現病患左側橫膈下有氣體，此乃是由病歷資料回朔追蹤及仔細觀察才發現的，以當時急診之狀況，病患施行過抽脂手術，其氣會進入皮下組織而影響Ｘ光之判讀，此種併發症在臨床上極為罕見，教科書及文獻上，似未見有，因此三軍總醫院未懷疑腸穿孔是合理的。病患於三軍總醫院就醫時，係腸胃科醫師主治，當時之診斷為上腸胃道出血，於 三月二十五日 作胃鏡，其結果為只見有一些淺的潰瘍， 三月二十六日 所作之電腦斷層，發現腹腔內有血塊及氣體，立即會診一般外科及整型外科，並於 三月二十七日 緊急施行剖腹探查，這些過程都是積極且適當的處置，主要因從未見過會是小腸穿孔導致皮下發炎及敗血症。 三月二十日 蘇 醫師手術所造的穿孔，至 三月二十四日 轉至三軍總醫院時，已有四天之時間，當時患者已是明顯的敗血症及呼吸窘迫，縱使立刻發現小腸穿孔而立即手術，也不一定能挽救回病患之生命，有該委員會編號八八二九七號鑑定書可參，是被告上開辯稱亦非可採。

□後續判決：查無資料

三、「前置胎盤」延後實施剖腹生產更易造成手術後子宮收縮不良引起產後出血，須有適當之預防準備

□案例內容

   劉銖淇係位於○○市○區○○路二七一號「新亞東婦產科診所」（民國八十八年七月改為「新亞東婦產科醫院」）院長，並領有婦科專業醫師執照，為從事醫療業務之人員。劉銖淇於民國（下同）八十七年五月二十五日上午十時許，適有原第一胎於八十六年三月十八日亦在「新亞東婦產科診所」剖腹生產之第二胎產婦吳麗雪因「腹部陣痛」至該診所待產，由劉銖淇醫師為其實施剖腹接生。而劉銖淇原亦為產婦吳麗雪第一胎之剖腹產醫師，且吳麗雪第二胎懷孕期間亦至該診所產檢，劉銖淇已知悉吳麗雪有「前置胎盤」之情形，本應注意實施剖腹生產手術時，因剝離胎盤易發生大量出血之危險；另吳麗雪家屬因至廟宇求神問卜看時辰，要求延至同日晚上二十三時以後始實施剖腹生產，劉銖淇明知延後實施剖腹生產更易造成手術後子宮收縮不良引起產後出血，須有適當之預防準備，諸如輸血及轉院治療等，以防止產婦大量出血導致血管凝血病變、急性腎衰竭及出血性休克等病變而死亡，而依當時情形又無不能注意之情事，劉銖淇竟應注意、能注意而疏未注意及此，竟仍同意延至同日晚上二十三時十五分許，在上址診所內進行剖腹手術產下一男嬰。翌日（同年月二十六日）凌晨二至三時許，吳麗雪因大量陰道出血，劉銖淇診視後認係產後惡露稍多，認應再予觀察，囑家屬及產婦吳麗雪安心。同日凌晨四時許，吳麗雪覺腹脹且陰道再度大量出血，劉銖淇診視後給予Ｅrgnovine（子宮收縮劑）１Ａｍｐ及Ｔransamine（止血劑），惟出血情形仍未見改善，同日上午十時許，劉銖淇為吳麗雪輸紅血球濃縮液四單位（相當一千ＣＣ全血所含之紅血球量，係吳麗雪配偶胡靖華（未依戶籍法之規定辦理結婚登記）前○○○市○○路捐血中心所領取）。迄同日下午十四時許，吳麗雪發生呼吸急促現象，當時血壓為９０／６０ｍｍＨｇ、脈搏１２０次／分，劉銖淇囑續予觀察。同日下午十六時許，吳麗雪腹部明顯腫脹，且超音波顯示大量腹腔積血，劉銖淇仍未警覺情況嚴重，於同日下午五時十分許始為吳麗雪實施剖腹探查手術（Ｅxplo lap），並實施子宮次全切除術（Ｓubtotal hysterectomy，即子宮上部切除，留下子宮頸），並再次要求吳麗雪配偶胡靖華駕車前○○○市○○路捐血中心領取八單位（一單位為血漿五百ＣＣ）新鮮冷凍血漿後，為吳麗雪輸血，但仍未見起色。嗣於八十七年五月二十六日十九時許，劉銖淇驚覺情況危急後，始將吳麗雪轉送至私立中山醫學院附設 孫中山 先生紀念醫院加護病房診治。惟吳麗雪仍因產後大量出血併發瀰漫性血管凝血病變、急性腎衰竭及出血性休克，延至同年 五月二十九日 下午二十一時許不治死亡。

□法院判決

一、臺灣臺中地方法院刑事判決九十一年度訴字第一一四七號（有罪）。

　　一、訊據被告劉銖淇固坦承於右揭時地為被害人吳麗雪實施剖腹生產之事實，惟矢口否認有何業務過失致死之犯行，辯稱：產婦吳麗雪並無前置胎盤情形，手術中發現有輕微之植入性胎盤，但已有縫合，婦科診所平時沒有備血，開刀時沒有異常現象，出血量僅二百ＣＣ而已，當時先切除子宮以便止血後，再轉診至大醫院，而當伊發現有問題時，因當時情況緊急，怕轉診過程中即發生死亡，伊本身是專業產科醫生，還有一位中山醫院產科主任葉南宏在場，在備血與輸血之情況下，伊認為伊等二人已經足夠處理，依照護理紀錄，手術後轉診至中山醫院時，產婦吳麗雪均意識清醒，在給予產婦吳麗雪子宮收縮劑與止血劑時，因產婦吳麗雪症狀時好時壞，上午六時至八時間，子宮收縮劑有效，下午十二時至二時，又覺得輸血治療有效，依照婦產科之流程，伊還在觀察，伊係依照婦產科之正常程序步驟來處置，亦轉診到醫學中心診治，沒有延誤醫療時機，產婦吳麗雪最後係死於併發症，伊並無過失，本件雖經送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，然伊並未受到公平審議之機會，而該鑑定報告與事實亦不相符合云云。惟查：右揭事實，業據告訴人胡靖華指訴綦詳，並有被害人吳麗雪於新亞東婦科診所之病歷、臨床紀錄單及護理記錄均影本各一份、私立中山醫學院附設 孫中山 先生紀念醫院第１１３７８９０號病歷影本一份、死亡證明書影本一紙及活體組織切片檢查報告影本一張在卷足稽。觀之卷附病歷及護理記錄顯示，被害人吳麗雪懷孕三十九週時，曾於八十七年五月九日至新亞東婦科診所產前檢查，已有前置胎盤之情形；同年 五月二十五日 上午十時子宮收縮，被告劉銖淇建議剖腹生產，惟病人（指吳麗雪）要延至半夜；翌日凌晨四時許，被害人大量出血，被告診視後給予產婦Ｅrgnovine （子宮收縮劑）１Ａｍｐ及Ｔransamine（止血劑）；同日上午十時許，被告為被害人輸紅血球濃縮液四單位（相當一千ＣＣ全血所含之紅血球量）；迄同日下午二時許，被害人發生呼吸急促現象；同日下午四時許，被告懷疑有腹腔內出血導致瀰漫性血管凝血病變，乃實施剖腹探查手術及子宮次全切除術後，始為被害人輸入八單位新鮮冷凍血漿，並於八十七年五月二十六日十九時許轉送至私立中山醫學院附設 孫中山 先生紀念醫院加護病房診治等情，足見被告劉銖淇知悉被害人吳麗雪確有「前置胎盤」之情形無訛，被告劉銖淇辯解稱，其不知被害人吳麗雪有「前置胎盤」之情形，顯無足採。而本件經送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，認：被告劉銖淇於手術前已知被害人吳麗雪有「前置胎盤」之情形，手術中亦發現植入性胎盤（之後再施行子宮次全切除術（Ｓubtotalhysterectomy），術後之病理報告證實子宮壁有植入性胎盤組織）；因此被告劉銖淇應可預知手術會有較高之危險性，可能會手術中大量出血或手術後子宮收縮不良引起產後出血，而必須有適當之預防準備。然被告劉銖淇未及時之輸血準備，術後見產婦出血量增加及腹痛腹脹等症狀，亦未警覺情況嚴重，做適時必要的緊急處裡，致延誤治療時機，造成產婦吳麗雪因產後大量出血併發瀰漫性血管凝血病變、急性腎衰竭及出血性休克。醫療院所設備或人力如不足以應付產婦大量出血及無法確實監測術後恢復情況時，即應適時轉院治療。被告劉銖淇並未詳細監測產婦術後狀況，亦無法提供及時足夠之輸血，在此情況下。又貿然進行剖腹探查手術，至不得已才匆匆轉院，確有延誤治療之疏失等情，此有行政院衛生署醫事審議委員會 九十年六月十五日 衛署醫字第０九０００三九一九九號函附第九○○二五號鑑定書一份在卷可憑。次查，被告劉銖淇雖對行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果不服，認其並未受到公平審議之機會，而該鑑定報告與事實亦不相符合，乃列舉其認為該鑑定報告與事實不相符合之疑點，向本院聲請再次囑託該委員會鑑定，經本院二度發函並檢具相關卷證囑託該委員會鑑定，均經該委員會函覆稱，請惠予敘明須再行鑑定事由或事項，俾憑辦理，及本件係第二次鑑定，由於貴院此次所請鑑定事由，均與前次相同，建議參酌前次鑑定書意見後，針對疑義之處，具體敘明鑑定事由或事項，俾利鑑定作業之進行等語，此分別有該行政院衛生署九十一年八月二十一日衛署醫字第０九一００五０三三六號書函暨九十一年十月三十一日衛署醫字第０九一００七三０五七號函各一份附卷可考，足認該委員會係認：「被告劉銖淇對該委員會鑑定結果不服，認其並未受到公平審議之機會，而該鑑定報告與事實亦不相符合，因而所列舉其認為該鑑定報告與事實不相符合之疑點」，均與前次鑑定報告並無相同。換言之，被告劉銖淇如無其他具體須再行鑑定事由或事項，應無再予鑑定必要，堪予肯認，自應以前揭該委員會 九十年六月十五日 衛署醫字第０九０００三九一九九號函附第九○○二五號鑑定書之鑑定結果為認定依據。另被告劉銖淇所舉證人 葉南宏 醫師雖到庭極力證稱，被告劉銖淇均係依照婦產科之正常程序步驟來處置，亦轉診到醫學中心診治，沒有延誤醫療時機，產婦吳麗雪最後係死於併發症，被告劉銖淇並無過失云云。惟證人 葉南宏 醫師係與被告劉銖淇一起對被害人吳麗雪實施剖腹生產者，且被告劉銖淇係其親姐夫，是其證詞難免失真偏頗，迴護被告，復與前揭行政院衛生署醫事審議委員會 九十年六月十五日 衛署醫字第０九０００三九一九九號函附第九○○二五號鑑定書之鑑定結果相左，顯難採為對被告劉銖淇有利事實認定之證據。此外，參酌被告劉銖淇於偵查中之供述：「問：對告訴人指訴有何意見？被告劉銖淇答：當天二十五日早上十點多來醫院，因陣痛，我建議要立即剖腹，並沒有說可以延後剖腹而無風險，我是對產婦及胡（即告訴人胡靖華）講的，吳女（即被害人吳麗雪）反對，但胡沒什麼意見，到中午我又打一次電話（當天早上我門診）到病房，本來是胡接電話，後來胡把電話交予吳女，吳女不答應現在開刀，還摔我電話，既吳女堅持，只好從其意，到半夜才開刀剖腹。問：是何原因使你認吳女應在中午剖腹？被告劉銖淇答：因吳女已陣痛，已開 二公分 （子宮頸），早上來，十點檢查的，且前胎已剖腹產，子宮上已有傷口，不適宜有太久的陣痛，基於此些理由，故建議中午剖腹。問：你剛所述不適延後剖腹之理由，若延後會如何？被告劉銖淇答：會致子宮收縮不良，更嚴重會子宮破裂，只有此原因讓我擔心。問：若子宮收縮不良，會有何影響？被告劉銖淇答：會產生大血崩，因子宮與胎盤剝離，子宮上有千條血管，子宮收縮不良，即會血崩，即子宮收縮才有辦法將血管壓扁，之後由血小板凝血。問：產後致血崩，會對產婦有何危害？被告劉銖淇答：病人會虛弱，血壓下降，血小板喪失很多，血液不易凝固，而且血崩後，血壓降低，致尿