汪紹銘律師事務所

伍、手術方式之疏誤\汪紹銘律師編

一、年事已高，且受有嚴重外傷、多處骨折，已有約百分之三十氣胸及肺衰竭之身體狀況，不宜以全身麻醉作不緊要之大腿開刀，

二、對定期服用抗凝血藥物（COUMADIN）之病患，施行腹部抽脂手術非急迫性之手術，可停止服藥後二週，再行手術。

三、「前置胎盤」延後實施剖腹生產更易造成手術後子宮收縮不良引起產後出血，須有適當之預防準備。

四、第一次膽囊切除手術後，病患處於不適合再為十二指腸切開術之狀態，醫院本身既然沒有擊碎結石之設備，未建議患者家屬轉院，而貿然為上開手術方式，因而造成病患腹膜炎。

五、施行雷射手術及支氣管鏡手術進行之順序是先施行雷射手術再施作支氣管鏡手術，誤以為係先實施支氣管鏡手術，而採用Ketamine等藥麻醉，暴露在雷射及高濃度氧氣結合會產生氣爆之高危險情況。

六、頭部外傷之病患，有頸椎損傷之可能性，應先進行頸、脊椎之檢查，以排除頸、脊椎脊髓損傷害之可能，並予適當之保護。在未確定前，若需搬動病人或翻身，均需保護頸椎，及其進行全身麻醉時，頸椎全無支撐，至為脆弱。於手術進行中改變姿勢為側躺時，因受二次傷害，致第四、五頸椎骨折脫位併完全性脊髓損傷休克。

七、知悉有腫瘤，在未詳細檢查排除惡性腫瘤存在之情形下，即逕行施行系爭人工關節    手術，所為系爭醫療療行為，違反醫療常規，即屬違反注意義務。

八、左側尺骨骨折並橈骨頭脫位，必須將尺骨骨折復位、長度復原，才能將脫位的橈骨頭復位。

九、同時施行兩側全人工膝蓋關節置換手術。

十、高齡且有嚴重肺氣腫及肺功能不良，且曾經接受過二次剖腹（即上腹部）手術，貿然以腹腔鏡膽囊切除術及總膽管取石手術

十一、手術三週前並曾有意識模糊情況等情狀，且在該名病患依其所排定之手術前一日  住院後，呼吸曾呈現急促現象，手術前心電圖亦有不正常等全身況狀尚不穩定下，仍施行攝護腺切除手術。

十二、腹腔鏡手術，因操作腹腔鏡不當，導致腹腔鏡套管前端尖銳處刺下腹主動脈及小腸

十三、車禍臉部、頸部及右大腿撕裂傷，右脛骨開放性骨折及內踝骨折，應注意是否有傷及血管。

十四、眼腫瘤術後，眼皮下垂、眼球下吊及眼球隨脈搏跳動

十五、手術前，行動及身體功能正常，手術後始發生「脊髓缺血性損傷，下半身終身癱瘓與手術有因果關係

十六、ALK手術機械吸力不足造成原告眼睛視力受損

十七、子宮肌瘤手術中器械損傷輸尿管致腎臟摘除。

十八、多汗症手術後，交感神經受傷害，顏面無法排汗

十九、施行腹腔鏡膽囊切除手術，操刀不慎傷及右肝管發生膽汁滲漏等病症。

伍、手術之疏誤

＜導讀＞

手術之過失可從幾個階段來觀察

（一）、手術之必要性。

（二）、手術前之注意義務，如各項之必要檢查與準備。

（三）、手術方法之選擇。

（四）、手術之時期，如延遲實施、過早實施。

一、年事已高，且受有嚴重外傷、多處骨折，已有約百分之三十氣胸及肺衰竭之身體狀況，不宜以全身麻醉作不緊要之大腿開刀，

□案例內容

   張○○係行政院衛生署花蓮醫院骨科醫師，為從事業務之人。緣劉○○之母游○○，於八十八年十月二十 日下午十時四十五分許，遭林○○騎乘機車撞及，經送往花蓮醫院救治，由急診室醫師林○○診療，經頭部Ｘ攝影檢查結果，並無頭顱骨折現象，但胸部Ｘ光照射後，發覺游○○右 側第二、三、四肋骨及鎖骨骨折，並產生氣胸約百分之三十（右側），兩側下肺 野浸潤，懷疑肺挫傷或吸入性肺炎，骨盆腔Ｘ光檢查顯示兩側大腿骨折，此外尚有左上肢及手腕骨骨折、第十一、十二胸椎壓迫性骨折，動脈血氣體分析 (ABG)值為ph7.36，動脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)為41.5 mmHg，動脈血氧分壓 (PaO2) 為51.2mmHg，隨即將游○○送入加護病房診治；翌日（十月二十一日）上午十一 時許，張○○原應注意游來好年事已高，且受有嚴重外傷、多處骨折，已有約百分之三十氣胸及肺衰竭之身體狀況，不宜以全身麻醉作不緊要之大腿開刀，並應注意評估手術之適應性，以避免手術結果危及傷患生命安全，且依當時客觀情形 並無不能注意之情事，竟疏未注意，率爾對年事已高之游○○施以全身麻醉，進行不緊要之雙大腿骨折骨釘固定手術，手術完成後續入加護病房，致引發游○○急性呼吸窘迫症 (ARDS)，於同月二十五日下午十一時許，因心肺衰竭及顱內出血，宣告不治死亡。

□法院判決

一、臺灣花蓮地方法院刑事判決九十年度訴字第一一七號（有罪）

　  被害人游○○年齡大因車禍遭受嚴重外傷，身體多處骨折，包括右側第二、三、四肋骨及鎖骨、第十一、十二胸椎、兩大腿股骨，且已有約百分之三十氣胸（右側）及肺衰竭現象等情，此有被害人游○○花蓮醫院病歷資料一份在卷可稽。另依據病歷記載，游○○住院時外傷指數 (ISS)已超過行政院衛生署重大傷病之標準，於手術前雖然生命跡象穩定，但此並非決定開刀的唯一要件，且病患手術時氣胸百分之三十，動脈血氧分壓為51.2mmHg，且有肺水腫，已達肺衰竭之情況病患狀況差不宜以全身麻醉作不緊要之股骨開刀，因而引起急性呼吸窘迫症，其死亡率可說非常高。

此外，整個麻醉過程相當平穩，應不致影響急性呼吸窘迫症(ARDS)之形成，是游○○之死亡結果與麻醉無關。另縱然不進行大腿兩股骨手術仍可進行胸部之治療及護理。故游○○之死亡結果顯係因為被告對於兩側大腿股骨骨折手術必要性之評詁及會診錯誤所導致。被告身為骨科科醫師於對傷患進行手術前本應對於傷患之身體狀況作適當評估及會診，以決定手術進行有無必要，然竟疏未注意，且依當時客觀情形又無不能注意之情事，即貿然對當時身體狀況已不穩定之游○○進行手術，致使游來好因而引起急性呼吸窘迫症不治死亡，其行為自有過失，本件經三次送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，亦同認被告難逃負手術適應判斷錯誤之責，有該會鑑定書八十九年十二月六日衛署醫字第０八九００二二五六二號、九十一年八月二十三日衛署醫字第０九一００五三八五九號、九十二年五月十四日衛署醫字第０九二０二０二四四二號鑑定書在卷足稽。

至證人林○○、陳○○、游○○、侯○○、陳○○等醫師到庭證稱：依游○○手術前之身體狀況，並無不能手術之情形等語，惟彼等之證言與鑑定報告不符，且彼等與被告均為同院醫師並參與游○○之醫療過程，證詞不免有迴護偏頗之虞，不足採信。而被害人游來好之死亡結果與被告過失犯行間有相當因果關係。本件事證明確，被告所辯無過失云云，不足採信，犯行堪以認定。

二、臺灣高等法院花蓮分院刑事判決九十二年度上訴字第二一八號（無罪）

　本案經檢察官於偵查中送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定（第一次鑑定）結果，  經該會以：病患游○○年齡大，且受嚴重外傷（包括右側第二、三、四肋骨及鎖骨、第十一、十二胸椎、兩大腿等多處骨折），且有百分之三十氣胸（右側）、肺挫傷，已發生肺衰竭，被告於第二天即以全身麻醉而作不緊要之開刀，術後引起「急性呼吸窘迫症候」而死亡，被告在「手術必要性之評估」及「術後之照顧及會診」方面有其缺失，有該署八十九年十一月二日第八九一四七號鑑定書附卷可稽。

次經原審檢具被告對第一次鑑定所提出之質疑事項，再函請該會鑑定（第二次鑑定）結果，該會於九十一年七月十七日以九０三四二號鑑定書就第一次鑑定所認定之「手術必要性之評估」有疏失部分，載明其鑑定意見為：(一)病患術前及麻醉時血壓等生命跡象均穩定，依原則可以進行手術，惟生命徵象穩定，並非決定開刀的唯一評估要件。(二)病患游來好患氣胸百分之三十，動脈血氧分壓為51.2mmhg，且已肺水腫，已達肺衰竭之情況，不宜作全身麻醉之開刀。(三)如不進行二股骨手術，雖會造成護理困難、疼痛及肺栓塞之可能，但還是可以進行胸部之治療及護理。(四)若不行手術，有可能會增加脂肪栓塞之機率。(五)ARDS（即「急性呼吸窘迫症候群」）形成之原因複雜，多發性骨折本身即有可能造成（ARDS），尤其包括多根肋骨骨折。(六)根據麻醉紀錄看來，整個麻醉過程算是相當平穩，應不致影響ARDS「急性呼吸窘迫症候群」之形成．．．．，已經詳細說明：病患游來好麻醉時血壓等生命跡象均穩定，依原則可以進行手術；如不進行二股骨手術，確有造成護理困難、疼痛及肺栓塞之可能；本次由被告所進行之二股骨手術，其麻醉過程平穩，應不致影響「急性呼吸窘迫症候群」之形成；「急性呼吸窘迫症候群」所形成之原因複雜，多發性骨折本身即有可能造成「急性呼吸窘迫症候群」之發生，故該次鑑定意見已經說明被告所進行之二股骨手術對減少病患肺栓塞之機率及減少病患護理困難、疼痛方面，確有其需要，且並不排除游來好「急性呼吸窘迫症候群」之發生係因其多發性骨折所造成（第一次鑑定係意見似認游○○「急性呼吸窘迫症候群」之發生與被告進行不緊要之開刀手術有直接之因果關係）。

雖該次鑑定仍認：「病患游○○患氣胸百分之三十，動脈血氧分壓為51.2mmhg，且已肺水腫，已達肺衰竭之情況，不宜作全身麻醉之開刀。」惟被告辯稱：該次鑑定所引用之數據（動脈血氧分壓為51.2mmhg）係游○○於八十八年十月二十日晚上十時五十生分被送到花蓮醫院時由急診室醫師林○○所作之生化檢驗數據，嗣後林○○醫師將游○○送往加護病房經進一步診治後，動脈血氧分壓之數值業已提高為100mmhg（ 十月二十一日 凌晨一時三十五分）、98mmhg( 十月二十一日 凌晨一時四十分）、99mmhg（ 十月二十一日 早上八時）等情，有呼吸記錄附游○○病歷可稽（見病歷影本第六二頁），原審因而再以：「游○○急診時的動脈血含氧量為51.2mmhg，但急診後已有提昇，貴會鑑定意見(二)記載『動脈血氧分壓為51.2mmhg，且已肺水腫，已達肺衰竭之情況，不宜作全身麻醉之開刀。』是否有斟酌提昇後之數據值」（見原審卷第一七四頁），惟該會於九十二年四月三十日以○九一○二五六號所製作之鑑定書（第三次鑑定）並未就前開函詢事項提出任何之說明，有該次鑑定書附卷可稽（見原審卷第一九一頁「鑑定意見」欄之記載）。

辯護意旨指摘該次鑑定迴避前述質疑不予回應一節，確屬有據。再參照花蓮醫院內科 游清堅 醫師於原審所證：「依據病患在急診室的病歷，他的心跳、呼吸、血壓都算正常，應沒有肺衰竭之現象」（見原審卷第一一０頁），是被告進行二股骨手術時，游○○是否處於肺衰竭而不適於開刀之狀態，亦堪滋疑。次經本院檢同有關病歷資料再函請中華民國骨科醫學會函詢結果，該學會明確復稱：(一)對於有嚴重外傷、多處骨折而且合併氣胸之病人，在病人病情穩定下，儘早作骨折的固定，以讓病人便於作胸部治療及護理，以免發生肺部併發症，是絕對正確的。第一次醫療鑑定（指前述行政院衛生署醫事審議委員會第一次鑑定）認為「大腿開刀是不緊要之手術，不進行兩側大腿股骨手術，仍可進行胸部之治療及護理」是一種落伍之觀念，該次鑑定並非適當；(二)第二次鑑定認為病患術前及麻醉時血壓等生命跡象均穩定，依原則可進行手術，再根據整個麻醉及開刀過程均極平穩順利，而且術後第二天病情也相當穩定，顯然開刀及麻醉之時機並無不當。(三)病人於 十月二十日 二十二時發生車禍，經過約六十二小時，於 十月二十三日 十二時二十三分發生意識改變，呼吸急促、心跳加快之併發症，這應是脂肪栓塞所引起的「呼吸窘迫症候群」。大部分「脂肪栓塞症候群」發生在受傷後十二至七十二小時，對於一個多發性骨折的病人，發生脂肪栓塞引起ARDS是有可能的，這與手術完全無關，反而早期作骨折內固定手術，不僅可以減少脂肪栓塞的發生，更可以讓病人早日翻身、活動甚至下床，以減少肺部併發症的發生。(四)張○○醫師治療病人游○○，不僅手術適應症正確，手術時機也很恰當，而發生脂肪栓塞引起ARDS是骨折本身的一種併發症，與手術無關，有該學會（九三）骨醫勝字第十六號函附本院卷可稽（見本院卷第八四頁）。

是本件被告所進行之手術是否必要，在醫療專業判斷中，已屬仁智互見，至於被告所進行之二股骨手術與游○○嗣後所發生「急性呼吸窘迫症候群」間是否有之因果關係，行政院衛生署醫事審議委員會第一次鑑定與第二次鑑定之結論已有不同，中華民國骨科學會更是直指病患游○○是因多發性骨折發生脂肪栓塞後再引起「急性呼吸窘迫症候群」與被告所進行之手術無關，本院認為，依據目前卷內所有的證據，並不能使本院就檢察官起訴意旨所指「被告對病患游來好進行不適當之二股骨手術，導致游來好發生『急性呼吸窘迫症候群』致死」之事實產生確信。

三、另前述第一次鑑定雖又認定被告「術後之照顧及會診」有疏失，惟並未說明被告就術後之照顧及會診有何具體之疏失。經原審函請行政院衛生署醫事審議委員會就此項疑義再為鑑定（原審卷第一四五頁），其鑑定意見為：「術後照顧算是努力，但在術後第二天（ 十月二十二日 十三時左右）就拔除氣管內管，似乎太早了些，而接下來一直到 十月二十四日 一時二十分才再插上氣管內管行人工呼吸。在此一段時間內，患者的呼吸一直都在三十次以上，且心跳均在一百三十次以上，甚至到二百次左右，血氧飽和度僅有百分之九十左右或更低，對於插管及使用人工呼吸器，實在太慢了，而且心跳如此快，也未見處理，顯有醫療疏失。」惟病患游○○係於 十月二十二日 中午十二時五十分由被告會內科醫師游○○拔管，於同日下

午二時五十五分拔除呼吸內管，有病歷資料及游○○醫師所簽具之會診答覆單可稽，足見被告於術後已經會診內科醫師照顧病患游○○。嗣後於 十月二十四日 （星期日）凌晨一時二十分由值 班 醫師侯○○再插內管急救， 十月二十四日 上午由加護病 房值班 醫師陳○○負責照顧處置，當日下午陳○○醫師因護士告知而發現游○○有喘的現象，經緊急會診內科游○○醫師作緊急處理，至晚間九時許，情況轉為嚴重，經照射Ｘ光後，發現游○○有呼吸衰竭的情況，經初步診斷為「急性呼吸窘迫症候群」並繼續給予照顧及處置，嗣後於 十月二十五日 上午再由內科醫師陳○○接受緊急會診後，由陳○○醫師接手處理等情，有病歷資料之記載可稽，且經陳○○、陳○○、侯○○及游○○等醫師於原審審理時到庭證述不虛。堪見被告係於會診游○○醫師後始作出拔管之處置，嗣後再行插管之時機則係由值 班 醫師侯○○所決定，之後之緊急處理亦由值班之內科醫師游○○及陳○○醫師負責，是第二次鑑定意見指摘之前「拔除氣管內管太早」嗣後又「插管太慢」一節，即使屬實（前揭醫師均到庭證明處置適當），前述第二次鑑定書並未依據以上各項病歷之記載，詳細說明被告為何應對「拔除氣管內管太早」、「插管太慢」負醫療過失責任，且該「拔除氣管內管太早」、「插管太慢」與病患「急性呼吸窘迫症候群」之發生或死亡結果間究竟有何因果關係，本院認亦不得依據此部分不盡詳實之鑑定作為被告有罪之認定之基礎。

二、對定期服用抗凝血藥物（COUMADIN）之病患，施行腹部抽脂手術非急迫性之手術，可停止服藥後二週，再行手術

□案例內容

  蘇○○係常○整型外科診所醫師，平日以從事整形外科手術為業，為從事醫療業務之人。緣民國八十六年三月十八日，楊○○至該所欲進行腹部抽脂手術， 蘇○○身為整形專科醫生，本應注意為病患施行腹部抽脂手術時，若病患腹部曾施行手術，手術後疤痕沾黏，會增加抽脂術之危險性，而抗凝血藥物長期服用，會增加出血及潛在出血之機會，亦增加傷口發炎之危險性，故手術前兩週內禁服用含有抗凝血劑之藥物，抽脂術乃美容選擇性手術，非急迫性之手術，有上開情形施行腹部抽脂術有危險性，可能產生併發症，可等候狀況了解，或與患者告知  清楚之後再手術，且依當時情形，並無不能注意之情事，竟疏未注意，明知楊○○腹部曾施行三次手術，左右肋骨下緣及右下腹部，分別施行心臟換瓣膜手術，膽囊摘除術及蘭尾切除術，並定期服用抗凝血藥物（COUMADIN），每日半粒， 且其ＰＴ２７（凝血原）、ＰＴＴ３７（部分凝血活），在該診所驗血時ＰＴ２１、ＰＴＴ３６，均已超過正常值（ＰＴ１８、ＰＴＴ２９），在這些因素下施行腹部抽脂手術，有危險性，可能會有併發症之產生，且楊○○服用抗凝血藥物，可以事先與心臟科醫師討論，是否於停止服藥後二週，再行手術，詎仍安排於二日後即同年三月二十日十二時，在該診所內為楊○○進行腹部抽脂手術，致楊○○因小腸穿孔、腹壁壞死性筋膜炎及十二指腸潰瘍合併出血，並合 併敗血症，於同年四月五日死亡。

□法院判決

ㄧ、臺灣臺北地方法院刑事判決八十六年度自字第一○○二號（有罪）。

　　一、楊○○於八十六年四月五日因腹壁壞死性筋膜炎併敗血性休克、小腸穿孔併腹膜炎而死亡一節，有三軍總醫院附設民眾診療服務處死亡證字八六０四０一五號死亡證明書在卷可稽。而由楊○○八十六年三月二十四日三軍總醫院胸部Ｘ光片顯示，左側有橫膈下氣體出現（Ｆｒｅｅ  ａｉｒ），於同年 三月二十六日 電腦斷層亦顯示肝上方與腹壁之間亦有不正常氣體出現，應懷疑已有腸胃系統之破孔，則抽脂手術造成小腸穿孔，應為本案之致命傷害，此亦有行政院衛生署醫事審議委員編號八七０九六號鑑定書附卷可稽。

    二、被告雖辯稱其對楊○○青施行腹部抽脂手術並無過失云云，惟查，抽脂手術是選擇性之手術，因此有些病人並不適合作此種手術，例如心肺障礙疾病者，有膠原疾病或免疫缺損者，血液病者及身心障礙者，若是有新陳代謝疾病，酗酒抽煙，及患處有手術疤痕者，亦應儘量避免或謹慎為之，此有被告提出之葉○○於臨床醫學期刊第三十六卷第五期發表之淺談脂肪抽吸術一文在卷可稽，換言之，腹部曾施行過手術雖非絕對禁止再施行腹部抽脂手術，惟若病患腹部曾施行手術，手術後疤痕沾黏，會增加抽脂術之危險性，又抗凝血藥物長期服用，會增加出血及潛在出血之機會，亦增加傷口發炎之危險性，在這些危險因素存在下施行抽脂手術，可能有併發症之產生。

被告供承腹部抽脂手術是用一個小傷口來進行一個範圍的手術，所以不像一般手術可以做細的止血，需靠病人本身血液凝固及外在加壓來止血，且楊○○動過數次腹部手術留下多處疤痕，有腸壁沾粘而增加手術危險性之虞等語，本件楊○○腹部曾施行三次手術，左右肋骨下緣及右下腹，分別施行心臟換瓣膜手術、膽囊摘除術及蘭尾切除術，並定期服用抗凝血藥物（COUMADIN），每日半粒，此為被告於手術前即知悉等情，為被告所自承，又楊○○於手術前之身體檢查，驗血時ＰＴ２１、ＰＴＴ３６，復有被告提出之身體檢查報告書附卷可稽，而腹部抽脂手術前二週內禁服抗凝血藥物，此亦有自訴人提出之常春藤抽脂術前須知一紙在卷足參。則被告身為整型專科醫師，應知抽脂術乃美容選擇性手術，非急迫性之手術，可以等候狀況了解，或與病患告知清楚之後再行手術，依楊○○之身體狀況施行腹部抽脂手術是否會造成疤痕沾黏，增加抽脂術之危險性，
或是否有併發症產生之可能等等被告應更加審慎評估決定是否對楊○○施行腹部抽脂手術，亦可事先與心臟科醫師討論，是否於停止服用抗凝血藥後二週再行施行腹部抽脂手術，惟被告疏未注意，仍安排於二日後旋即為楊○○進行腹部抽脂手術，導致楊○○青於手術後因腹壁壞死性筋膜炎併敗血性休克、小腸穿孔併腹膜炎而死亡，被告顯有過失，且其過失與楊○○死亡間亦有因果關係。本院將楊○○之病歷、Ｘ光片等送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定被告為楊吳青青作腹部抽脂手術，其醫療診斷、手術及用藥有無過失，是否導致病患產生死亡結果時，該委員會亦同上認定，有該委員會編號八七０九六號、八八二九七號鑑定書二紙附卷可稽。

    三、至於被告雖另辯稱楊○○青轉診至三軍總醫院後，曾於八十六年三月二十四日施作胸部Ｘ光檢查，而該Ｘ光片既已發現左側有橫膈下氣體（ＦＲＥＥ  ＡＩＲ）出現，是依一般醫療臨床經驗，即應懷疑有腸胃穿孔之虞，而應做進一步檢驗或施以緊急手術治療，何以三軍總醫院遲至同年月二十六日始為病患施作電腦斷層掃描，並至二十七日始施行剖腹手術，倘三軍總醫院於三月二十四日發現病患有橫膈下氣體出現後，即於當日施行進一步檢驗及治療，楊○○即可能不致發生死亡之結果云云。

惟查，行政院衛生署醫事審議委員會就被告上開辯稱已函覆：八十六年三月二十四日之Ｘ光片發現病患左側橫膈下有氣體，此乃是由病歷資料回朔追蹤及仔細觀察才發現的，以當時急診之狀況，病患施行過抽脂手術，其氣會進入皮下組織而影響Ｘ光之判讀，此種併發症在臨床上極為罕見，教科書及文獻上，似未見有，因此三軍總醫院未懷疑腸穿孔是合理的。病患於三軍總醫院就醫時，係腸胃科醫師主治，當時之診斷為上腸胃道出血，於 三月二十五日 作胃鏡，其結果為只見有一些淺的潰瘍， 三月二十六日 所作之電腦斷層，發現腹腔內有血塊及氣體，立即會診一般外科及整型外科，並於 三月二十七日 緊急施行剖腹探查，這些過程都是積極且適當的處置，主要因從未見過會是小腸穿孔導致皮下發炎及敗血症。 三月二十日 蘇 醫師手術所造的穿孔，至 三月二十四日 轉至三軍總醫院時，已有四天之時間，當時患者已是明顯的敗血症及呼吸窘迫，縱使立刻發現小腸穿孔而立即手術，也不一定能挽救回病患之生命，有該委員會編號八八二九七號鑑定書可參，是被告上開辯稱亦非可採。

□後續判決：查無資料

三、「前置胎盤」延後實施剖腹生產更易造成手術後子宮收縮不良引起產後出血，須有適當之預防準備

□案例內容

   劉銖淇係位於○○市○區○○路二七一號「新亞東婦產科診所」（民國八十八年七月改為「新亞東婦產科醫院」）院長，並領有婦科專業醫師執照，為從事醫療業務之人員。劉銖淇於民國（下同）八十七年五月二十五日上午十時許，適有原第一胎於八十六年三月十八日亦在「新亞東婦產科診所」剖腹生產之第二胎產婦吳麗雪因「腹部陣痛」至該診所待產，由劉銖淇醫師為其實施剖腹接生。而劉銖淇原亦為產婦吳麗雪第一胎之剖腹產醫師，且吳麗雪第二胎懷孕期間亦至該診所產檢，劉銖淇已知悉吳麗雪有「前置胎盤」之情形，本應注意實施剖腹生產手術時，因剝離胎盤易發生大量出血之危險；另吳麗雪家屬因至廟宇求神問卜看時辰，要求延至同日晚上二十三時以後始實施剖腹生產，劉銖淇明知延後實施剖腹生產更易造成手術後子宮收縮不良引起產後出血，須有適當之預防準備，諸如輸血及轉院治療等，以防止產婦大量出血導致血管凝血病變、急性腎衰竭及出血性休克等病變而死亡，而依當時情形又無不能注意之情事，劉銖淇竟應注意、能注意而疏未注意及此，竟仍同意延至同日晚上二十三時十五分許，在上址診所內進行剖腹手術產下一男嬰。翌日（同年月二十六日）凌晨二至三時許，吳麗雪因大量陰道出血，劉銖淇診視後認係產後惡露稍多，認應再予觀察，囑家屬及產婦吳麗雪安心。同日凌晨四時許，吳麗雪覺腹脹且陰道再度大量出血，劉銖淇診視後給予Ｅrgnovine（子宮收縮劑）１Ａｍｐ及Ｔransamine（止血劑），惟出血情形仍未見改善，同日上午十時許，劉銖淇為吳麗雪輸紅血球濃縮液四單位（相當一千ＣＣ全血所含之紅血球量，係吳麗雪配偶胡靖華（未依戶籍法之規定辦理結婚登記）前○○○市○○路捐血中心所領取）。迄同日下午十四時許，吳麗雪發生呼吸急促現象，當時血壓為９０／６０ｍｍＨｇ、脈搏１２０次／分，劉銖淇囑續予觀察。同日下午十六時許，吳麗雪腹部明顯腫脹，且超音波顯示大量腹腔積血，劉銖淇仍未警覺情況嚴重，於同日下午五時十分許始為吳麗雪實施剖腹探查手術（Ｅxplo lap），並實施子宮次全切除術（Ｓubtotal hysterectomy，即子宮上部切除，留下子宮頸），並再次要求吳麗雪配偶胡靖華駕車前○○○市○○路捐血中心領取八單位（一單位為血漿五百ＣＣ）新鮮冷凍血漿後，為吳麗雪輸血，但仍未見起色。嗣於八十七年五月二十六日十九時許，劉銖淇驚覺情況危急後，始將吳麗雪轉送至私立中山醫學院附設 孫中山 先生紀念醫院加護病房診治。惟吳麗雪仍因產後大量出血併發瀰漫性血管凝血病變、急性腎衰竭及出血性休克，延至同年 五月二十九日 下午二十一時許不治死亡。

□法院判決

一、臺灣臺中地方法院刑事判決九十一年度訴字第一一四七號（有罪）。

　　一、訊據被告劉銖淇固坦承於右揭時地為被害人吳麗雪實施剖腹生產之事實，惟矢口否認有何業務過失致死之犯行，辯稱：產婦吳麗雪並無前置胎盤情形，手術中發現有輕微之植入性胎盤，但已有縫合，婦科診所平時沒有備血，開刀時沒有異常現象，出血量僅二百ＣＣ而已，當時先切除子宮以便止血後，再轉診至大醫院，而當伊發現有問題時，因當時情況緊急，怕轉診過程中即發生死亡，伊本身是專業產科醫生，還有一位中山醫院產科主任葉南宏在場，在備血與輸血之情況下，伊認為伊等二人已經足夠處理，依照護理紀錄，手術後轉診至中山醫院時，產婦吳麗雪均意識清醒，在給予產婦吳麗雪子宮收縮劑與止血劑時，因產婦吳麗雪症狀時好時壞，上午六時至八時間，子宮收縮劑有效，下午十二時至二時，又覺得輸血治療有效，依照婦產科之流程，伊還在觀察，伊係依照婦產科之正常程序步驟來處置，亦轉診到醫學中心診治，沒有延誤醫療時機，產婦吳麗雪最後係死於併發症，伊並無過失，本件雖經送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，然伊並未受到公平審議之機會，而該鑑定報告與事實亦不相符合云云。惟查：右揭事實，業據告訴人胡靖華指訴綦詳，並有被害人吳麗雪於新亞東婦科診所之病歷、臨床紀錄單及護理記錄均影本各一份、私立中山醫學院附設 孫中山 先生紀念醫院第１１３７８９０號病歷影本一份、死亡證明書影本一紙及活體組織切片檢查報告影本一張在卷足稽。觀之卷附病歷及護理記錄顯示，被害人吳麗雪懷孕三十九週時，曾於八十七年五月九日至新亞東婦科診所產前檢查，已有前置胎盤之情形；同年 五月二十五日 上午十時子宮收縮，被告劉銖淇建議剖腹生產，惟病人（指吳麗雪）要延至半夜；翌日凌晨四時許，被害人大量出血，被告診視後給予產婦Ｅrgnovine （子宮收縮劑）１Ａｍｐ及Ｔransamine（止血劑）；同日上午十時許，被告為被害人輸紅血球濃縮液四單位（相當一千ＣＣ全血所含之紅血球量）；迄同日下午二時許，被害人發生呼吸急促現象；同日下午四時許，被告懷疑有腹腔內出血導致瀰漫性血管凝血病變，乃實施剖腹探查手術及子宮次全切除術後，始為被害人輸入八單位新鮮冷凍血漿，並於八十七年五月二十六日十九時許轉送至私立中山醫學院附設 孫中山 先生紀念醫院加護病房診治等情，足見被告劉銖淇知悉被害人吳麗雪確有「前置胎盤」之情形無訛，被告劉銖淇辯解稱，其不知被害人吳麗雪有「前置胎盤」之情形，顯無足採。而本件經送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，認：被告劉銖淇於手術前已知被害人吳麗雪有「前置胎盤」之情形，手術中亦發現植入性胎盤（之後再施行子宮次全切除術（Ｓubtotalhysterectomy），術後之病理報告證實子宮壁有植入性胎盤組織）；因此被告劉銖淇應可預知手術會有較高之危險性，可能會手術中大量出血或手術後子宮收縮不良引起產後出血，而必須有適當之預防準備。然被告劉銖淇未及時之輸血準備，術後見產婦出血量增加及腹痛腹脹等症狀，亦未警覺情況嚴重，做適時必要的緊急處裡，致延誤治療時機，造成產婦吳麗雪因產後大量出血併發瀰漫性血管凝血病變、急性腎衰竭及出血性休克。醫療院所設備或人力如不足以應付產婦大量出血及無法確實監測術後恢復情況時，即應適時轉院治療。被告劉銖淇並未詳細監測產婦術後狀況，亦無法提供及時足夠之輸血，在此情況下。又貿然進行剖腹探查手術，至不得已才匆匆轉院，確有延誤治療之疏失等情，此有行政院衛生署醫事審議委員會 九十年六月十五日 衛署醫字第０九０００三九一九九號函附第九○○二五號鑑定書一份在卷可憑。次查，被告劉銖淇雖對行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果不服，認其並未受到公平審議之機會，而該鑑定報告與事實亦不相符合，乃列舉其認為該鑑定報告與事實不相符合之疑點，向本院聲請再次囑託該委員會鑑定，經本院二度發函並檢具相關卷證囑託該委員會鑑定，均經該委員會函覆稱，請惠予敘明須再行鑑定事由或事項，俾憑辦理，及本件係第二次鑑定，由於貴院此次所請鑑定事由，均與前次相同，建議參酌前次鑑定書意見後，針對疑義之處，具體敘明鑑定事由或事項，俾利鑑定作業之進行等語，此分別有該行政院衛生署九十一年八月二十一日衛署醫字第０九一００五０三三六號書函暨九十一年十月三十一日衛署醫字第０九一００七三０五七號函各一份附卷可考，足認該委員會係認：「被告劉銖淇對該委員會鑑定結果不服，認其並未受到公平審議之機會，而該鑑定報告與事實亦不相符合，因而所列舉其認為該鑑定報告與事實不相符合之疑點」，均與前次鑑定報告並無相同。換言之，被告劉銖淇如無其他具體須再行鑑定事由或事項，應無再予鑑定必要，堪予肯認，自應以前揭該委員會 九十年六月十五日 衛署醫字第０九０００三九一九九號函附第九○○二五號鑑定書之鑑定結果為認定依據。另被告劉銖淇所舉證人 葉南宏 醫師雖到庭極力證稱，被告劉銖淇均係依照婦產科之正常程序步驟來處置，亦轉診到醫學中心診治，沒有延誤醫療時機，產婦吳麗雪最後係死於併發症，被告劉銖淇並無過失云云。惟證人 葉南宏 醫師係與被告劉銖淇一起對被害人吳麗雪實施剖腹生產者，且被告劉銖淇係其親姐夫，是其證詞難免失真偏頗，迴護被告，復與前揭行政院衛生署醫事審議委員會 九十年六月十五日 衛署醫字第０九０００三九一九九號函附第九○○二五號鑑定書之鑑定結果相左，顯難採為對被告劉銖淇有利事實認定之證據。此外，參酌被告劉銖淇於偵查中之供述：「問：對告訴人指訴有何意見？被告劉銖淇答：當天二十五日早上十點多來醫院，因陣痛，我建議要立即剖腹，並沒有說可以延後剖腹而無風險，我是對產婦及胡（即告訴人胡靖華）講的，吳女（即被害人吳麗雪）反對，但胡沒什麼意見，到中午我又打一次電話（當天早上我門診）到病房，本來是胡接電話，後來胡把電話交予吳女，吳女不答應現在開刀，還摔我電話，既吳女堅持，只好從其意，到半夜才開刀剖腹。問：是何原因使你認吳女應在中午剖腹？被告劉銖淇答：因吳女已陣痛，已開 二公分 （子宮頸），早上來，十點檢查的，且前胎已剖腹產，子宮上已有傷口，不適宜有太久的陣痛，基於此些理由，故建議中午剖腹。問：你剛所述不適延後剖腹之理由，若延後會如何？被告劉銖淇答：會致子宮收縮不良，更嚴重會子宮破裂，只有此原因讓我擔心。問：若子宮收縮不良，會有何影響？被告劉銖淇答：會產生大血崩，因子宮與胎盤剝離，子宮上有千條血管，子宮收縮不良，即會血崩，即子宮收縮才有辦法將血管壓扁，之後由血小板凝血。問：產後致血崩，會對產婦有何危害？被告劉銖淇答：病人會虛弱，血壓下降，血小板喪失很多，血液不易凝固，而且血崩後，血壓降低，致尿

伍、手術方式之疏誤\汪紹銘律師編

一、年事已高，且受有嚴重外傷、多處骨折，已有約百分之三十氣胸及肺衰竭之身體狀況，不宜以全身麻醉作不緊要之大腿開刀，

二、對定期服用抗凝血藥物（COUMADIN）之病患，施行腹部抽脂手術非急迫性之手術，可停止服藥後二週，再行手術。

三、「前置胎盤」延後實施剖腹生產更易造成手術後子宮收縮不良引起產後出血，須有適當之預防準備。

四、第一次膽囊切除手術後，病患處於不適合再為十二指腸切開術之狀態，醫院本身既然沒有擊碎結石之設備，未建議患者家屬轉院，而貿然為上開手術方式，因而造成病患腹膜炎。

五、施行雷射手術及支氣管鏡手術進行之順序是先施行雷射手術再施作支氣管鏡手術，誤以為係先實施支氣管鏡手術，而採用Ketamine等藥麻醉，暴露在雷射及高濃度氧氣結合會產生氣爆之高危險情況。

六、頭部外傷之病患，有頸椎損傷之可能性，應先進行頸、脊椎之檢查，以排除頸、脊椎脊髓損傷害之可能，並予適當之保護。在未確定前，若需搬動病人或翻身，均需保護頸椎，及其進行全身麻醉時，頸椎全無支撐，至為脆弱。於手術進行中改變姿勢為側躺時，因受二次傷害，致第四、五頸椎骨折脫位併完全性脊髓損傷休克。

七、知悉有腫瘤，在未詳細檢查排除惡性腫瘤存在之情形下，即逕行施行系爭人工關節    手術，所為系爭醫療療行為，違反醫療常規，即屬違反注意義務。

八、左側尺骨骨折並橈骨頭脫位，必須將尺骨骨折復位、長度復原，才能將脫位的橈骨頭復位。

九、同時施行兩側全人工膝蓋關節置換手術。

十、高齡且有嚴重肺氣腫及肺功能不良，且曾經接受過二次剖腹（即上腹部）手術，貿然以腹腔鏡膽囊切除術及總膽管取石手術

十一、手術三週前並曾有意識模糊情況等情狀，且在該名病患依其所排定之手術前一日  住院後，呼吸曾呈現急促現象，手術前心電圖亦有不正常等全身況狀尚不穩定下，仍施行攝護腺切除手術。

十二、腹腔鏡手術，因操作腹腔鏡不當，導致腹腔鏡套管前端尖銳處刺下腹主動脈及小腸

十三、車禍臉部、頸部及右大腿撕裂傷，右脛骨開放性骨折及內踝骨折，應注意是否有傷及血管。

十四、眼腫瘤術後，眼皮下垂、眼球下吊及眼球隨脈搏跳動

十五、手術前，行動及身體功能正常，手術後始發生「脊髓缺血性損傷，下半身終身癱瘓與手術有因果關係

十六、ALK手術機械吸力不足造成原告眼睛視力受損

十七、子宮肌瘤手術中器械損傷輸尿管致腎臟摘除。

十八、多汗症手術後，交感神經受傷害，顏面無法排汗

十九、施行腹腔鏡膽囊切除手術，操刀不慎傷及右肝管發生膽汁滲漏等病症。

伍、手術之疏誤

＜導讀＞

手術之過失可從幾個階段來觀察

（一）、手術之必要性。

（二）、手術前之注意義務，如各項之必要檢查與準備。

（三）、手術方法之選擇。

（四）、手術之時期，如延遲實施、過早實施。

一、年事已高，且受有嚴重外傷、多處骨折，已有約百分之三十氣胸及肺衰竭之身體狀況，不宜以全身麻醉作不緊要之大腿開刀，

□案例內容

   張○○係行政院衛生署花蓮醫院骨科醫師，為從事業務之人。緣劉○○之母游○○，於八十八年十月二十 日下午十時四十五分許，遭林○○騎乘機車撞及，經送往花蓮醫院救治，由急診室醫師林○○診療，經頭部Ｘ攝影檢查結果，並無頭顱骨折現象，但胸部Ｘ光照射後，發覺游○○右 側第二、三、四肋骨及鎖骨骨折，並產生氣胸約百分之三十（右側），兩側下肺 野浸潤，懷疑肺挫傷或吸入性肺炎，骨盆腔Ｘ光檢查顯示兩側大腿骨折，此外尚有左上肢及手腕骨骨折、第十一、十二胸椎壓迫性骨折，動脈血氣體分析 (ABG)值為ph7.36，動脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)為41.5 mmHg，動脈血氧分壓 (PaO2) 為51.2mmHg，隨即將游○○送入加護病房診治；翌日（十月二十一日）上午十一 時許，張○○原應注意游來好年事已高，且受有嚴重外傷、多處骨折，已有約百分之三十氣胸及肺衰竭之身體狀況，不宜以全身麻醉作不緊要之大腿開刀，並應注意評估手術之適應性，以避免手術結果危及傷患生命安全，且依當時客觀情形 並無不能注意之情事，竟疏未注意，率爾對年事已高之游○○施以全身麻醉，進行不緊要之雙大腿骨折骨釘固定手術，手術完成後續入加護病房，致引發游○○急性呼吸窘迫症 (ARDS)，於同月二十五日下午十一時許，因心肺衰竭及顱內出血，宣告不治死亡。

□法院判決

一、臺灣花蓮地方法院刑事判決九十年度訴字第一一七號（有罪）

　  被害人游○○年齡大因車禍遭受嚴重外傷，身體多處骨折，包括右側第二、三、四肋骨及鎖骨、第十一、十二胸椎、兩大腿股骨，且已有約百分之三十氣胸（右側）及肺衰竭現象等情，此有被害人游○○花蓮醫院病歷資料一份在卷可稽。另依據病歷記載，游○○住院時外傷指數 (ISS)已超過行政院衛生署重大傷病之標準，於手術前雖然生命跡象穩定，但此並非決定開刀的唯一要件，且病患手術時氣胸百分之三十，動脈血氧分壓為51.2mmHg，且有肺水腫，已達肺衰竭之情況病患狀況差不宜以全身麻醉作不緊要之股骨開刀，因而引起急性呼吸窘迫症，其死亡率可說非常高。

此外，整個麻醉過程相當平穩，應不致影響急性呼吸窘迫症(ARDS)之形成，是游○○之死亡結果與麻醉無關。另縱然不進行大腿兩股骨手術仍可進行胸部之治療及護理。故游○○之死亡結果顯係因為被告對於兩側大腿股骨骨折手術必要性之評詁及會診錯誤所導致。被告身為骨科科醫師於對傷患進行手術前本應對於傷患之身體狀況作適當評估及會診，以決定手術進行有無必要，然竟疏未注意，且依當時客觀情形又無不能注意之情事，即貿然對當時身體狀況已不穩定之游○○進行手術，致使游來好因而引起急性呼吸窘迫症不治死亡，其行為自有過失，本件經三次送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，亦同認被告難逃負手術適應判斷錯誤之責，有該會鑑定書八十九年十二月六日衛署醫字第０八九００二二五六二號、九十一年八月二十三日衛署醫字第０九一００五三八五九號、九十二年五月十四日衛署醫字第０九二０二０二四四二號鑑定書在卷足稽。

至證人林○○、陳○○、游○○、侯○○、陳○○等醫師到庭證稱：依游○○手術前之身體狀況，並無不能手術之情形等語，惟彼等之證言與鑑定報告不符，且彼等與被告均為同院醫師並參與游○○之醫療過程，證詞不免有迴護偏頗之虞，不足採信。而被害人游來好之死亡結果與被告過失犯行間有相當因果關係。本件事證明確，被告所辯無過失云云，不足採信，犯行堪以認定。

二、臺灣高等法院花蓮分院刑事判決九十二年度上訴字第二一八號（無罪）

　本案經檢察官於偵查中送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定（第一次鑑定）結果，  經該會以：病患游○○年齡大，且受嚴重外傷（包括右側第二、三、四肋骨及鎖骨、第十一、十二胸椎、兩大腿等多處骨折），且有百分之三十氣胸（右側）、肺挫傷，已發生肺衰竭，被告於第二天即以全身麻醉而作不緊要之開刀，術後引起「急性呼吸窘迫症候」而死亡，被告在「手術必要性之評估」及「術後之照顧及會診」方面有其缺失，有該署八十九年十一月二日第八九一四七號鑑定書附卷可稽。

次經原審檢具被告對第一次鑑定所提出之質疑事項，再函請該會鑑定（第二次鑑定）結果，該會於九十一年七月十七日以九０三四二號鑑定書就第一次鑑定所認定之「手術必要性之評估」有疏失部分，載明其鑑定意見為：(一)病患術前及麻醉時血壓等生命跡象均穩定，依原則可以進行手術，惟生命徵象穩定，並非決定開刀的唯一評估要件。(二)病患游來好患氣胸百分之三十，動脈血氧分壓為51.2mmhg，且已肺水腫，已達肺衰竭之情況，不宜作全身麻醉之開刀。(三)如不進行二股骨手術，雖會造成護理困難、疼痛及肺栓塞之可能，但還是可以進行胸部之治療及護理。(四)若不行手術，有可能會增加脂肪栓塞之機率。(五)ARDS（即「急性呼吸窘迫症候群」）形成之原因複雜，多發性骨折本身即有可能造成（ARDS），尤其包括多根肋骨骨折。(六)根據麻醉紀錄看來，整個麻醉過程算是相當平穩，應不致影響ARDS「急性呼吸窘迫症候群」之形成．．．．，已經詳細說明：病患游來好麻醉時血壓等生命跡象均穩定，依原則可以進行手術；如不進行二股骨手術，確有造成護理困難、疼痛及肺栓塞之可能；本次由被告所進行之二股骨手術，其麻醉過程平穩，應不致影響「急性呼吸窘迫症候群」之形成；「急性呼吸窘迫症候群」所形成之原因複雜，多發性骨折本身即有可能造成「急性呼吸窘迫症候群」之發生，故該次鑑定意見已經說明被告所進行之二股骨手術對減少病患肺栓塞之機率及減少病患護理困難、疼痛方面，確有其需要，且並不排除游來好「急性呼吸窘迫症候群」之發生係因其多發性骨折所造成（第一次鑑定係意見似認游○○「急性呼吸窘迫症候群」之發生與被告進行不緊要之開刀手術有直接之因果關係）。

雖該次鑑定仍認：「病患游○○患氣胸百分之三十，動脈血氧分壓為51.2mmhg，且已肺水腫，已達肺衰竭之情況，不宜作全身麻醉之開刀。」惟被告辯稱：該次鑑定所引用之數據（動脈血氧分壓為51.2mmhg）係游○○於八十八年十月二十日晚上十時五十生分被送到花蓮醫院時由急診室醫師林○○所作之生化檢驗數據，嗣後林○○醫師將游○○送往加護病房經進一步診治後，動脈血氧分壓之數值業已提高為100mmhg（ 十月二十一日 凌晨一時三十五分）、98mmhg( 十月二十一日 凌晨一時四十分）、99mmhg（ 十月二十一日 早上八時）等情，有呼吸記錄附游○○病歷可稽（見病歷影本第六二頁），原審因而再以：「游○○急診時的動脈血含氧量為51.2mmhg，但急診後已有提昇，貴會鑑定意見(二)記載『動脈血氧分壓為51.2mmhg，且已肺水腫，已達肺衰竭之情況，不宜作全身麻醉之開刀。』是否有斟酌提昇後之數據值」（見原審卷第一七四頁），惟該會於九十二年四月三十日以○九一○二五六號所製作之鑑定書（第三次鑑定）並未就前開函詢事項提出任何之說明，有該次鑑定書附卷可稽（見原審卷第一九一頁「鑑定意見」欄之記載）。

辯護意旨指摘該次鑑定迴避前述質疑不予回應一節，確屬有據。再參照花蓮醫院內科 游清堅 醫師於原審所證：「依據病患在急診室的病歷，他的心跳、呼吸、血壓都算正常，應沒有肺衰竭之現象」（見原審卷第一一０頁），是被告進行二股骨手術時，游○○是否處於肺衰竭而不適於開刀之狀態，亦堪滋疑。次經本院檢同有關病歷資料再函請中華民國骨科醫學會函詢結果，該學會明確復稱：(一)對於有嚴重外傷、多處骨折而且合併氣胸之病人，在病人病情穩定下，儘早作骨折的固定，以讓病人便於作胸部治療及護理，以免發生肺部併發症，是絕對正確的。第一次醫療鑑定（指前述行政院衛生署醫事審議委員會第一次鑑定）認為「大腿開刀是不緊要之手術，不進行兩側大腿股骨手術，仍可進行胸部之治療及護理」是一種落伍之觀念，該次鑑定並非適當；(二)第二次鑑定認為病患術前及麻醉時血壓等生命跡象均穩定，依原則可進行手術，再根據整個麻醉及開刀過程均極平穩順利，而且術後第二天病情也相當穩定，顯然開刀及麻醉之時機並無不當。(三)病人於 十月二十日 二十二時發生車禍，經過約六十二小時，於 十月二十三日 十二時二十三分發生意識改變，呼吸急促、心跳加快之併發症，這應是脂肪栓塞所引起的「呼吸窘迫症候群」。大部分「脂肪栓塞症候群」發生在受傷後十二至七十二小時，對於一個多發性骨折的病人，發生脂肪栓塞引起ARDS是有可能的，這與手術完全無關，反而早期作骨折內固定手術，不僅可以減少脂肪栓塞的發生，更可以讓病人早日翻身、活動甚至下床，以減少肺部併發症的發生。(四)張○○醫師治療病人游○○，不僅手術適應症正確，手術時機也很恰當，而發生脂肪栓塞引起ARDS是骨折本身的一種併發症，與手術無關，有該學會（九三）骨醫勝字第十六號函附本院卷可稽（見本院卷第八四頁）。

是本件被告所進行之手術是否必要，在醫療專業判斷中，已屬仁智互見，至於被告所進行之二股骨手術與游○○嗣後所發生「急性呼吸窘迫症候群」間是否有之因果關係，行政院衛生署醫事審議委員會第一次鑑定與第二次鑑定之結論已有不同，中華民國骨科學會更是直指病患游○○是因多發性骨折發生脂肪栓塞後再引起「急性呼吸窘迫症候群」與被告所進行之手術無關，本院認為，依據目前卷內所有的證據，並不能使本院就檢察官起訴意旨所指「被告對病患游來好進行不適當之二股骨手術，導致游來好發生『急性呼吸窘迫症候群』致死」之事實產生確信。

三、另前述第一次鑑定雖又認定被告「術後之照顧及會診」有疏失，惟並未說明被告就術後之照顧及會診有何具體之疏失。經原審函請行政院衛生署醫事審議委員會就此項疑義再為鑑定（原審卷第一四五頁），其鑑定意見為：「術後照顧算是努力，但在術後第二天（ 十月二十二日 十三時左右）就拔除氣管內管，似乎太早了些，而接下來一直到 十月二十四日 一時二十分才再插上氣管內管行人工呼吸。在此一段時間內，患者的呼吸一直都在三十次以上，且心跳均在一百三十次以上，甚至到二百次左右，血氧飽和度僅有百分之九十左右或更低，對於插管及使用人工呼吸器，實在太慢了，而且心跳如此快，也未見處理，顯有醫療疏失。」惟病患游○○係於 十月二十二日 中午十二時五十分由被告會內科醫師游○○拔管，於同日下

午二時五十五分拔除呼吸內管，有病歷資料及游○○醫師所簽具之會診答覆單可稽，足見被告於術後已經會診內科醫師照顧病患游○○。嗣後於 十月二十四日 （星期日）凌晨一時二十分由值 班 醫師侯○○再插內管急救， 十月二十四日 上午由加護病 房值班 醫師陳○○負責照顧處置，當日下午陳○○醫師因護士告知而發現游○○有喘的現象，經緊急會診內科游○○醫師作緊急處理，至晚間九時許，情況轉為嚴重，經照射Ｘ光後，發現游○○有呼吸衰竭的情況，經初步診斷為「急性呼吸窘迫症候群」並繼續給予照顧及處置，嗣後於 十月二十五日 上午再由內科醫師陳○○接受緊急會診後，由陳○○醫師接手處理等情，有病歷資料之記載可稽，且經陳○○、陳○○、侯○○及游○○等醫師於原審審理時到庭證述不虛。堪見被告係於會診游○○醫師後始作出拔管之處置，嗣後再行插管之時機則係由值 班 醫師侯○○所決定，之後之緊急處理亦由值班之內科醫師游○○及陳○○醫師負責，是第二次鑑定意見指摘之前「拔除氣管內管太早」嗣後又「插管太慢」一節，即使屬實（前揭醫師均到庭證明處置適當），前述第二次鑑定書並未依據以上各項病歷之記載，詳細說明被告為何應對「拔除氣管內管太早」、「插管太慢」負醫療過失責任，且該「拔除氣管內管太早」、「插管太慢」與病患「急性呼吸窘迫症候群」之發生或死亡結果間究竟有何因果關係，本院認亦不得依據此部分不盡詳實之鑑定作為被告有罪之認定之基礎。

二、對定期服用抗凝血藥物（COUMADIN）之病患，施行腹部抽脂手術非急迫性之手術，可停止服藥後二週，再行手術

□案例內容

  蘇○○係常○整型外科診所醫師，平日以從事整形外科手術為業，為從事醫療業務之人。緣民國八十六年三月十八日，楊○○至該所欲進行腹部抽脂手術， 蘇○○身為整形專科醫生，本應注意為病患施行腹部抽脂手術時，若病患腹部曾施行手術，手術後疤痕沾黏，會增加抽脂術之危險性，而抗凝血藥物長期服用，會增加出血及潛在出血之機會，亦增加傷口發炎之危險性，故手術前兩週內禁服用含有抗凝血劑之藥物，抽脂術乃美容選擇性手術，非急迫性之手術，有上開情形施行腹部抽脂術有危險性，可能產生併發症，可等候狀況了解，或與患者告知  清楚之後再手術，且依當時情形，並無不能注意之情事，竟疏未注意，明知楊○○腹部曾施行三次手術，左右肋骨下緣及右下腹部，分別施行心臟換瓣膜手術，膽囊摘除術及蘭尾切除術，並定期服用抗凝血藥物（COUMADIN），每日半粒， 且其ＰＴ２７（凝血原）、ＰＴＴ３７（部分凝血活），在該診所驗血時ＰＴ２１、ＰＴＴ３６，均已超過正常值（ＰＴ１８、ＰＴＴ２９），在這些因素下施行腹部抽脂手術，有危險性，可能會有併發症之產生，且楊○○服用抗凝血藥物，可以事先與心臟科醫師討論，是否於停止服藥後二週，再行手術，詎仍安排於二日後即同年三月二十日十二時，在該診所內為楊○○進行腹部抽脂手術，致楊○○因小腸穿孔、腹壁壞死性筋膜炎及十二指腸潰瘍合併出血，並合 併敗血症，於同年四月五日死亡。

□法院判決

ㄧ、臺灣臺北地方法院刑事判決八十六年度自字第一○○二號（有罪）。

　　一、楊○○於八十六年四月五日因腹壁壞死性筋膜炎併敗血性休克、小腸穿孔併腹膜炎而死亡一節，有三軍總醫院附設民眾診療服務處死亡證字八六０四０一五號死亡證明書在卷可稽。而由楊○○八十六年三月二十四日三軍總醫院胸部Ｘ光片顯示，左側有橫膈下氣體出現（Ｆｒｅｅ  ａｉｒ），於同年 三月二十六日 電腦斷層亦顯示肝上方與腹壁之間亦有不正常氣體出現，應懷疑已有腸胃系統之破孔，則抽脂手術造成小腸穿孔，應為本案之致命傷害，此亦有行政院衛生署醫事審議委員編號八七０九六號鑑定書附卷可稽。

    二、被告雖辯稱其對楊○○青施行腹部抽脂手術並無過失云云，惟查，抽脂手術是選擇性之手術，因此有些病人並不適合作此種手術，例如心肺障礙疾病者，有膠原疾病或免疫缺損者，血液病者及身心障礙者，若是有新陳代謝疾病，酗酒抽煙，及患處有手術疤痕者，亦應儘量避免或謹慎為之，此有被告提出之葉○○於臨床醫學期刊第三十六卷第五期發表之淺談脂肪抽吸術一文在卷可稽，換言之，腹部曾施行過手術雖非絕對禁止再施行腹部抽脂手術，惟若病患腹部曾施行手術，手術後疤痕沾黏，會增加抽脂術之危險性，又抗凝血藥物長期服用，會增加出血及潛在出血之機會，亦增加傷口發炎之危險性，在這些危險因素存在下施行抽脂手術，可能有併發症之產生。

被告供承腹部抽脂手術是用一個小傷口來進行一個範圍的手術，所以不像一般手術可以做細的止血，需靠病人本身血液凝固及外在加壓來止血，且楊○○動過數次腹部手術留下多處疤痕，有腸壁沾粘而增加手術危險性之虞等語，本件楊○○腹部曾施行三次手術，左右肋骨下緣及右下腹，分別施行心臟換瓣膜手術、膽囊摘除術及蘭尾切除術，並定期服用抗凝血藥物（COUMADIN），每日半粒，此為被告於手術前即知悉等情，為被告所自承，又楊○○於手術前之身體檢查，驗血時ＰＴ２１、ＰＴＴ３６，復有被告提出之身體檢查報告書附卷可稽，而腹部抽脂手術前二週內禁服抗凝血藥物，此亦有自訴人提出之常春藤抽脂術前須知一紙在卷足參。則被告身為整型專科醫師，應知抽脂術乃美容選擇性手術，非急迫性之手術，可以等候狀況了解，或與病患告知清楚之後再行手術，依楊○○之身體狀況施行腹部抽脂手術是否會造成疤痕沾黏，增加抽脂術之危險性，
或是否有併發症產生之可能等等被告應更加審慎評估決定是否對楊○○施行腹部抽脂手術，亦可事先與心臟科醫師討論，是否於停止服用抗凝血藥後二週再行施行腹部抽脂手術，惟被告疏未注意，仍安排於二日後旋即為楊○○進行腹部抽脂手術，導致楊○○青於手術後因腹壁壞死性筋膜炎併敗血性休克、小腸穿孔併腹膜炎而死亡，被告顯有過失，且其過失與楊○○死亡間亦有因果關係。本院將楊○○之病歷、Ｘ光片等送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定被告為楊吳青青作腹部抽脂手術，其醫療診斷、手術及用藥有無過失，是否導致病患產生死亡結果時，該委員會亦同上認定，有該委員會編號八七０九六號、八八二九七號鑑定書二紙附卷可稽。

    三、至於被告雖另辯稱楊○○青轉診至三軍總醫院後，曾於八十六年三月二十四日施作胸部Ｘ光檢查，而該Ｘ光片既已發現左側有橫膈下氣體（ＦＲＥＥ  ＡＩＲ）出現，是依一般醫療臨床經驗，即應懷疑有腸胃穿孔之虞，而應做進一步檢驗或施以緊急手術治療，何以三軍總醫院遲至同年月二十六日始為病患施作電腦斷層掃描，並至二十七日始施行剖腹手術，倘三軍總醫院於三月二十四日發現病患有橫膈下氣體出現後，即於當日施行進一步檢驗及治療，楊○○即可能不致發生死亡之結果云云。

惟查，行政院衛生署醫事審議委員會就被告上開辯稱已函覆：八十六年三月二十四日之Ｘ光片發現病患左側橫膈下有氣體，此乃是由病歷資料回朔追蹤及仔細觀察才發現的，以當時急診之狀況，病患施行過抽脂手術，其氣會進入皮下組織而影響Ｘ光之判讀，此種併發症在臨床上極為罕見，教科書及文獻上，似未見有，因此三軍總醫院未懷疑腸穿孔是合理的。病患於三軍總醫院就醫時，係腸胃科醫師主治，當時之診斷為上腸胃道出血，於 三月二十五日 作胃鏡，其結果為只見有一些淺的潰瘍， 三月二十六日 所作之電腦斷層，發現腹腔內有血塊及氣體，立即會診一般外科及整型外科，並於 三月二十七日 緊急施行剖腹探查，這些過程都是積極且適當的處置，主要因從未見過會是小腸穿孔導致皮下發炎及敗血症。 三月二十日 蘇 醫師手術所造的穿孔，至 三月二十四日 轉至三軍總醫院時，已有四天之時間，當時患者已是明顯的敗血症及呼吸窘迫，縱使立刻發現小腸穿孔而立即手術，也不一定能挽救回病患之生命，有該委員會編號八八二九七號鑑定書可參，是被告上開辯稱亦非可採。

□後續判決：查無資料

三、「前置胎盤」延後實施剖腹生產更易造成手術後子宮收縮不良引起產後出血，須有適當之預防準備

□案例內容

   劉銖淇係位於○○市○區○○路二七一號「新亞東婦產科診所」（民國八十八年七月改為「新亞東婦產科醫院」）院長，並領有婦科專業醫師執照，為從事醫療業務之人員。劉銖淇於民國（下同）八十七年五月二十五日上午十時許，適有原第一胎於八十六年三月十八日亦在「新亞東婦產科診所」剖腹生產之第二胎產婦吳麗雪因「腹部陣痛」至該診所待產，由劉銖淇醫師為其實施剖腹接生。而劉銖淇原亦為產婦吳麗雪第一胎之剖腹產醫師，且吳麗雪第二胎懷孕期間亦至該診所產檢，劉銖淇已知悉吳麗雪有「前置胎盤」之情形，本應注意實施剖腹生產手術時，因剝離胎盤易發生大量出血之危險；另吳麗雪家屬因至廟宇求神問卜看時辰，要求延至同日晚上二十三時以後始實施剖腹生產，劉銖淇明知延後實施剖腹生產更易造成手術後子宮收縮不良引起產後出血，須有適當之預防準備，諸如輸血及轉院治療等，以防止產婦大量出血導致血管凝血病變、急性腎衰竭及出血性休克等病變而死亡，而依當時情形又無不能注意之情事，劉銖淇竟應注意、能注意而疏未注意及此，竟仍同意延至同日晚上二十三時十五分許，在上址診所內進行剖腹手術產下一男嬰。翌日（同年月二十六日）凌晨二至三時許，吳麗雪因大量陰道出血，劉銖淇診視後認係產後惡露稍多，認應再予觀察，囑家屬及產婦吳麗雪安心。同日凌晨四時許，吳麗雪覺腹脹且陰道再度大量出血，劉銖淇診視後給予Ｅrgnovine（子宮收縮劑）１Ａｍｐ及Ｔransamine（止血劑），惟出血情形仍未見改善，同日上午十時許，劉銖淇為吳麗雪輸紅血球濃縮液四單位（相當一千ＣＣ全血所含之紅血球量，係吳麗雪配偶胡靖華（未依戶籍法之規定辦理結婚登記）前○○○市○○路捐血中心所領取）。迄同日下午十四時許，吳麗雪發生呼吸急促現象，當時血壓為９０／６０ｍｍＨｇ、脈搏１２０次／分，劉銖淇囑續予觀察。同日下午十六時許，吳麗雪腹部明顯腫脹，且超音波顯示大量腹腔積血，劉銖淇仍未警覺情況嚴重，於同日下午五時十分許始為吳麗雪實施剖腹探查手術（Ｅxplo lap），並實施子宮次全切除術（Ｓubtotal hysterectomy，即子宮上部切除，留下子宮頸），並再次要求吳麗雪配偶胡靖華駕車前○○○市○○路捐血中心領取八單位（一單位為血漿五百ＣＣ）新鮮冷凍血漿後，為吳麗雪輸血，但仍未見起色。嗣於八十七年五月二十六日十九時許，劉銖淇驚覺情況危急後，始將吳麗雪轉送至私立中山醫學院附設 孫中山 先生紀念醫院加護病房診治。惟吳麗雪仍因產後大量出血併發瀰漫性血管凝血病變、急性腎衰竭及出血性休克，延至同年 五月二十九日 下午二十一時許不治死亡。

□法院判決

一、臺灣臺中地方法院刑事判決九十一年度訴字第一一四七號（有罪）。

　　一、訊據被告劉銖淇固坦承於右揭時地為被害人吳麗雪實施剖腹生產之事實，惟矢口否認有何業務過失致死之犯行，辯稱：產婦吳麗雪並無前置胎盤情形，手術中發現有輕微之植入性胎盤，但已有縫合，婦科診所平時沒有備血，開刀時沒有異常現象，出血量僅二百ＣＣ而已，當時先切除子宮以便止血後，再轉診至大醫院，而當伊發現有問題時，因當時情況緊急，怕轉診過程中即發生死亡，伊本身是專業產科醫生，還有一位中山醫院產科主任葉南宏在場，在備血與輸血之情況下，伊認為伊等二人已經足夠處理，依照護理紀錄，手術後轉診至中山醫院時，產婦吳麗雪均意識清醒，在給予產婦吳麗雪子宮收縮劑與止血劑時，因產婦吳麗雪症狀時好時壞，上午六時至八時間，子宮收縮劑有效，下午十二時至二時，又覺得輸血治療有效，依照婦產科之流程，伊還在觀察，伊係依照婦產科之正常程序步驟來處置，亦轉診到醫學中心診治，沒有延誤醫療時機，產婦吳麗雪最後係死於併發症，伊並無過失，本件雖經送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，然伊並未受到公平審議之機會，而該鑑定報告與事實亦不相符合云云。惟查：右揭事實，業據告訴人胡靖華指訴綦詳，並有被害人吳麗雪於新亞東婦科診所之病歷、臨床紀錄單及護理記錄均影本各一份、私立中山醫學院附設 孫中山 先生紀念醫院第１１３７８９０號病歷影本一份、死亡證明書影本一紙及活體組織切片檢查報告影本一張在卷足稽。觀之卷附病歷及護理記錄顯示，被害人吳麗雪懷孕三十九週時，曾於八十七年五月九日至新亞東婦科診所產前檢查，已有前置胎盤之情形；同年 五月二十五日 上午十時子宮收縮，被告劉銖淇建議剖腹生產，惟病人（指吳麗雪）要延至半夜；翌日凌晨四時許，被害人大量出血，被告診視後給予產婦Ｅrgnovine （子宮收縮劑）１Ａｍｐ及Ｔransamine（止血劑）；同日上午十時許，被告為被害人輸紅血球濃縮液四單位（相當一千ＣＣ全血所含之紅血球量）；迄同日下午二時許，被害人發生呼吸急促現象；同日下午四時許，被告懷疑有腹腔內出血導致瀰漫性血管凝血病變，乃實施剖腹探查手術及子宮次全切除術後，始為被害人輸入八單位新鮮冷凍血漿，並於八十七年五月二十六日十九時許轉送至私立中山醫學院附設 孫中山 先生紀念醫院加護病房診治等情，足見被告劉銖淇知悉被害人吳麗雪確有「前置胎盤」之情形無訛，被告劉銖淇辯解稱，其不知被害人吳麗雪有「前置胎盤」之情形，顯無足採。而本件經送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，認：被告劉銖淇於手術前已知被害人吳麗雪有「前置胎盤」之情形，手術中亦發現植入性胎盤（之後再施行子宮次全切除術（Ｓubtotalhysterectomy），術後之病理報告證實子宮壁有植入性胎盤組織）；因此被告劉銖淇應可預知手術會有較高之危險性，可能會手術中大量出血或手術後子宮收縮不良引起產後出血，而必須有適當之預防準備。然被告劉銖淇未及時之輸血準備，術後見產婦出血量增加及腹痛腹脹等症狀，亦未警覺情況嚴重，做適時必要的緊急處裡，致延誤治療時機，造成產婦吳麗雪因產後大量出血併發瀰漫性血管凝血病變、急性腎衰竭及出血性休克。醫療院所設備或人力如不足以應付產婦大量出血及無法確實監測術後恢復情況時，即應適時轉院治療。被告劉銖淇並未詳細監測產婦術後狀況，亦無法提供及時足夠之輸血，在此情況下。又貿然進行剖腹探查手術，至不得已才匆匆轉院，確有延誤治療之疏失等情，此有行政院衛生署醫事審議委員會 九十年六月十五日 衛署醫字第０九０００三九一九九號函附第九○○二五號鑑定書一份在卷可憑。次查，被告劉銖淇雖對行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果不服，認其並未受到公平審議之機會，而該鑑定報告與事實亦不相符合，乃列舉其認為該鑑定報告與事實不相符合之疑點，向本院聲請再次囑託該委員會鑑定，經本院二度發函並檢具相關卷證囑託該委員會鑑定，均經該委員會函覆稱，請惠予敘明須再行鑑定事由或事項，俾憑辦理，及本件係第二次鑑定，由於貴院此次所請鑑定事由，均與前次相同，建議參酌前次鑑定書意見後，針對疑義之處，具體敘明鑑定事由或事項，俾利鑑定作業之進行等語，此分別有該行政院衛生署九十一年八月二十一日衛署醫字第０九一００五０三三六號書函暨九十一年十月三十一日衛署醫字第０九一００七三０五七號函各一份附卷可考，足認該委員會係認：「被告劉銖淇對該委員會鑑定結果不服，認其並未受到公平審議之機會，而該鑑定報告與事實亦不相符合，因而所列舉其認為該鑑定報告與事實不相符合之疑點」，均與前次鑑定報告並無相同。換言之，被告劉銖淇如無其他具體須再行鑑定事由或事項，應無再予鑑定必要，堪予肯認，自應以前揭該委員會 九十年六月十五日 衛署醫字第０九０００三九一九九號函附第九○○二五號鑑定書之鑑定結果為認定依據。另被告劉銖淇所舉證人 葉南宏 醫師雖到庭極力證稱，被告劉銖淇均係依照婦產科之正常程序步驟來處置，亦轉診到醫學中心診治，沒有延誤醫療時機，產婦吳麗雪最後係死於併發症，被告劉銖淇並無過失云云。惟證人 葉南宏 醫師係與被告劉銖淇一起對被害人吳麗雪實施剖腹生產者，且被告劉銖淇係其親姐夫，是其證詞難免失真偏頗，迴護被告，復與前揭行政院衛生署醫事審議委員會 九十年六月十五日 衛署醫字第０九０００三九一九九號函附第九○○二五號鑑定書之鑑定結果相左，顯難採為對被告劉銖淇有利事實認定之證據。此外，參酌被告劉銖淇於偵查中之供述：「問：對告訴人指訴有何意見？被告劉銖淇答：當天二十五日早上十點多來醫院，因陣痛，我建議要立即剖腹，並沒有說可以延後剖腹而無風險，我是對產婦及胡（即告訴人胡靖華）講的，吳女（即被害人吳麗雪）反對，但胡沒什麼意見，到中午我又打一次電話（當天早上我門診）到病房，本來是胡接電話，後來胡把電話交予吳女，吳女不答應現在開刀，還摔我電話，既吳女堅持，只好從其意，到半夜才開刀剖腹。問：是何原因使你認吳女應在中午剖腹？被告劉銖淇答：因吳女已陣痛，已開 二公分 （子宮頸），早上來，十點檢查的，且前胎已剖腹產，子宮上已有傷口，不適宜有太久的陣痛，基於此些理由，故建議中午剖腹。問：你剛所述不適延後剖腹之理由，若延後會如何？被告劉銖淇答：會致子宮收縮不良，更嚴重會子宮破裂，只有此原因讓我擔心。問：若子宮收縮不良，會有何影響？被告劉銖淇答：會產生大血崩，因子宮與胎盤剝離，子宮上有千條血管，子宮收縮不良，即會血崩，即子宮收縮才有辦法將血管壓扁，之後由血小板凝血。問：產後致血崩，會對產婦有何危害？被告劉銖淇答：病人會虛弱，血壓下降，血小板喪失很多，血液不易凝固，而且血崩後，血壓降低，致尿

?、治療之延誤\汪紹銘律師編

一、初步診斷疑有闌尾炎，應繼續追蹤並進一步腹部Ｘ光、電腦斷層，甚至安排剖腹探查之醫療處置。

二、經十餘日之ＰＣＤ引流，未能使膿瘍清除或減少，應即時施行外科手術探求腹腔膿瘍之原因。

三、診斷為急性風濕熱，Ｘ光攝影，發現其有心臟肥大現象，給予抗生素及退燒止痛藥治療，但病情未見好轉，未充分檢查以確認其診斷，如心電圖、超音波心圖、及抽血（ＡＳＯＴ）及血液細菌培養以確認其感染性微生物及細菌敏感試驗等。

四、糖尿病酮酸中毒之病症，未給予射胰島素及大量輸液，以解緩其酮酸中毒。

五、子宮切除術以及陰道後壁修補術後腹疼痛未及時發現其有腹內大出血。

六、肩難產之情形時，應避免繼續叫產婦用力及壓迫產婦子宮底之注意義務，而導致右臂神經叢壓迫受損。

七、順產時使用真空吸引器助產造成新生兒冒狀腱膜下出血。

八、疏未注意感冒併發急性支氣管炎，竟未予以安排轉診或更為其他緊急適當之醫療處置，且施打點滴之速度竟高達半小時注射四百CC的量，顯超過正常值一小時最高五百CC以內之速度及劑量。

九、急性肺炎合併肺膿瘍及成人呼吸窘迫症候群無初步臆斷及鑑別診斷延誤治療。

十、冠狀動脈疾病，乃是胸部不適症狀最重要之鑑別診斷之一，未依據病症加以診斷，而未進行任何身體理學等相關檢查之鑑別診斷，為適當之治療，復未注意身體狀況而率施予「Ａｍｉｎｏｐｈｙｌｌｉｎ  ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ」之針劑，迨出現「胸悶、胸痛、呼吸困難及冒冷汗」之症狀時，又無法提供適切之治療。

十一、於未控制牙周病之情況下，施作牙齒矯正手術。

十二、根管治療時，其根管填充不實，致使於鑲裝假牙後，健康受損遭受牙痛之苦。

十三、第三型開放性骨折，錯誤使用內固定法即使用螺絲釘及鋼線來固定骨折，並縫合傷口以石膏固定，置放引流管，手術後導致併發感染造成腔室症候群。

十四、舟狀骨骨折在急診處即已與足踝傷害同時存在，惟該等醫師竟疏未作其他醫療處置行為，難謂無疏失之處。

?、治療之延誤

＜導讀＞

一、初步診斷疑有闌尾炎，應繼續追蹤並進一步腹部Ｘ光、電腦斷層，甚至安排剖腹探查之醫療處置

□案例內容

丁○○原任職於國軍花蓮總醫院臺東分院擔任軍醫少校職務，為從事醫療業務之人。適病患劉○於 民國八十八年七月十日 因腹痛而前往上開醫院治療，由丁○○主治診療，除以手觸摸診斷外，並給予劉○○部Ｘ光照射診斷及抽血檢查，經其診視後初步診斷下腹疼痛原因疑為便秘或闌尾炎，其身為一般外科專科醫生，本應注意劉○○於該日入院在初步診斷疑有闌尾炎之情況下，應繼續追蹤劉○之病狀，至同月十二日下午二時，劉○有發燒及心博速率加快之現象，應提高警覺，並進一步再為腹部Ｘ光、電腦斷層等之詳細檢查，甚至安排剖腹探查之醫療處置，而依當時之情況，並無不能注意之情形，竟疏未注意，雖於護理上提供冰枕等予以降溫，然未為上開檢查，遲至同月十三日劉○病情轉趨嚴重之狀況下，始決定於同日下午三時許安排進行手術，但延至同日下午四時，劉○家屬要求轉院，嗣於同日下午四時五十分，劉○經轉送馬偕紀念醫院臺東分院，經該院醫師陳○○初步診斷結果為腹膜炎疑闌尾炎併破裂，旋即於同日下午六時三十五分開始對劉○進行手術，手術中發現劉○橫行結腸癌並阻塞，盲腸壞死併破裂，有大便腹水約二千西西，手術後，劉○於同月十九日，因橫結腸腺癌、大腸壞死併穿孔致敗血症而死亡。

□法院判決

ㄧ、臺灣臺東地方法院刑事判決92年度訴字第244號（有罪）。

二、臺灣高等法院花蓮分院刑事判決95年度上訴字第124號（上訴駁回）。

一、有關闌尾炎（Appendicitis）是最常需要作緊急腹部手術的疾病。若有腹部急症，均需將此病列入鑑別診斷。其腹痛往往自臍周圍不適或模糊之痛開始，接著轉疑並侷限在右下腹痛，此痛接著變得持續且越來越痛。但也有一開始即從闌尾所在位置痛起。但有些病例之腹痛並不典型，尤以闌尾之位置在盲腸後方或迴腸後方為然。嘔吐常見，但嘔吐物之量不多且僅含胃內容物。通常病人僅輕微發燒；若有高燒除非有闌尾穿孔或局部膿瘍，否則應考慮是否病毒傳染有關之腸繫膜淋巴腺炎。輕微之便祕常見，但若形成骨盆腔膿瘍也會有腹瀉出現。若發炎之闌尾觸及輸尿管或膀胱可引起頻尿或解尿痛。沒有胃口也是常見之症狀。未破裂之闌尾炎在右腸骨窩位置會有局部壓痛與怕碰觸（guarding）。若右腸骨窩有非意志性肌肉僵硬顯示有闌尾炎穿孔且有局部腹膜炎。肛診檢查可在直腸前方觸診到壓痛或腫塊。腹脹與壓痛常在破裂形成腹膜炎時才變得明顯。腹瀉較便祕常見。實驗室檢查包括白血球增加，分類左移，但並非一定可見。腹部X光攝影可能顯示右下腹有局部腸阻塞，若有鈣化糞石則更支持闌尾炎之懷疑。但最終之診斷仍取決於腹部檢查的發現。若無法下結論，應將病人留置觀察，並常檢查是否情況有變。若闌尾炎已穿孔時間較長且有腹膜炎，病患可能出現脫水與休克（參閱一般醫學疾病概論下冊，謝博生主編，國立臺灣大學醫學院二００二年二月初版）。

二、有關病患劉○○於八十八年七月十日因腹痛而前往上開醫院治療，由被告丁○○主治診療，被告除以手觸摸診斷外，並給予劉洋腹部Ｘ光照射診斷及抽血檢查，經其診視後初步診斷下腹疼痛原因疑為便秘或闌尾炎等情，業據被告丁○○供述明確，參以被告丁○○診療後記載：「A:lowabd、pain、cause，Appendicitics」，亦有劉○○之國軍臺東分院病程紀錄附卷可按，足認被告當時業已懷疑病患劉○○腹部疼痛原因可能係闌尾炎之情。

三、證人即病患劉○○之配偶陳○○於審理中證述：因劉○○肚子痛，故伊有陪同劉○○前往國軍花蓮總醫院臺東分院看病，當天係丁○○醫師幫劉○○看診，醫師並沒有表示生什麼病，但伊要求要住院檢查，有照Ｘ光，但醫師還是沒有說什麼，伊有時候會離開，所以並不知道第二天醫師有沒有去看 伊 先生，第三天 伊 先生還是在痛，雖然有吃藥，但不知道是吃什麼藥，又 伊 先生從屁股一直滲出糞水， 伊 先生有向護士表示，護士稱會跟醫師講，到十二點多就接到電話說 伊 先生下午二點要開刀，又接到電話後，伊很著急地趕到醫院， 伊 先生一直看時間，看是否趕快開刀肚子會不會好一點，等到兩點都沒有人來，伊就去問護士，護士表示開刀房有開刀要等到三點， 伊 先生肚子更痛，牙齒咬著嘴唇快咬破，伊就再去找護士問醫師要怎麼辦，護士表示醫生還在忙，伊有詢問護士是不是要轉院，護士就說若要轉院一切後果自行負責等語明確，足認病患劉○○住院期間一直有腹部疼痛之情況。

四、又證人即當時任職於國軍臺東分院之護士胡○○於審理中證述：病患劉○○伊於十一日有照顧到，當時劉○○的血壓、脈搏及身體狀況每天都有變化，於八十八年七月十一日當時的身體狀況是正常，然於十二日當天劉洋有發燒的情形，體溫是三十八點二度，下午兩點的時候有發燒，後來在下午三點時有降溫，大概是三十七點四度，只要有發燒脈搏就會有變化，當時脈搏大概是一０六，而於十三日九點時，劉○○有描述下腹悶痛的情形，還有拉肚子，血壓收縮壓一三三、舒張壓八七、脈搏一０三、呼吸十九及體溫三十八度，十點時，仍有發燒，體溫是三十七點八度等情明確，而由劉○○住院期間之護理紀錄記載可知，劉○○於住院期間有發燒亦有使用冰枕及於 七月十二日 上午九時四十分許右下腹痛之情況，此有國軍臺東分院護理紀錄可資參佐，堪認病患劉○○於十二日當天至十三日十時許，雖中間有降溫，但仍有發燒、拉肚子及右下腹部疼痛之現象，是被告辯稱，劉○○是第三天疼痛部位才移置右下腹云云，不足為採。

參以行政院衛生署醫事審議委員會於九十二年五月二十八日鑑定意見表示：「丁○○醫師雖在病程紀錄上強調血壓一直正常，但 七月十二日 曾有發燒，且心博速率加快，此時即應提高警覺，進一步研判是否應再做何種檢查，甚或儘早手術（按初入院時即已懷疑闌尾炎，此時病情變化，應考慮是否儘早安排剖腹探查）。…。結論： 七月十日 丁○○醫師即懷疑病患劉○○有闌尾炎，並未作追蹤腹部Ｘ光、腹部電腦斷層等檢查，且遲至十三日始決定動手術，似有延誤病情之嫌。」，此有該會編號：０九二００一三號之鑑定書一件附卷可按。本院為期慎重，再次送請行政院衛生署醫事審議委員會就本案再為第二次鑑定，該會於九十四年十月十九日鑑定意見表示：「年紀大的病人主訴腹痛的鑑別診斷有很多，包括憩室炎、腸阻塞等等。當在觀察病人的病程變化中，若有逐漸轉移至右下腹痛時，闌尾炎確實為一可能的臆斷。…。在臨床上，腹痛的鑑別診斷是多樣化的，很難給予一個確定答案。只是在追蹤病人的病程變化時，不單只靠理學檢查，相關的生化、血液及放射科檢查都是相輔相成的。」，亦有該會編號０九四００八五號之鑑定書一件附卷可參。

衡諸一般就醫之診療程序，醫院對於病患入院就診後，均需進行必要之生理檢查，包括血液、尿液、甚至心電圖、Ｘ光，以究明病患之生理狀況，而作為醫師決定醫療作為之參考依據，本件被告基於其醫師之專業診斷既懷疑病患劉○○有闌尾炎可能，本應注意病患劉○○住院期間之身體狀況，及早發覺闌尾炎之徵兆，作適當之處理，於病患劉○○入院第二天有發燒且於早上九時四十分曾向護理人員表示右下腹疼痛，且依當時情形又無不能注意之情事，竟疏未注意予以適當之處理，遲至第三天下午四時許始安排手術核與一般醫療診治程序有違，足認被告之行為自有過失。

五、證人陳○○於偵查中證述：伊當時曾診治病患劉○○，並負責開刀，有經過身體檢查、抽血及照Ｘ光片，很明顯的可以發現劉○○腹部有腹膜炎的現象，所以決定馬上開刀，開刀過程發現病患腹部有糞水二千西西，橫結腸部分發現有一顆腫瘤，因此導致腸道阻塞，盲腸部分有破裂，情況嚴重，死亡的原因是橫結腸阻塞、大腸壞死併穿孔導致敗血症而死亡；其於審理中亦證陳：伊於臺東馬偕醫院臺東分院任職十年，擔任一般外科工作，專科係消化系外科，病人若表示有右下腹疼痛、發燒時，醫生應該照腹部Ｘ光，抽血驗白血球、小便，看是不是結石在痛或尿道感染或有沒有出血等問題，簡單說要做一些檢查，首先觸診，理學檢查，大約判斷是什麼情形，再做一些儀器檢查，逼不得已最後會做剖腹探查，病患劉○○轉送醫院時，伊以臨床的資料來作初步的診斷，以轉診單來看，加上觸診及抽血就很清楚，還有病患轉診時，人還算清醒，肌肉僵硬，整個肚子痛的很厲害且漲起來，還有發燒三十八度，加上轉診時有表示是疑似闌尾炎，綜合判斷就是腹膜炎，所謂腹膜炎就是肚子有嚴重發炎的總稱，伊之所以認為劉○○的情況嚴重，係因一般闌尾炎比較不嚴重是右下腹部疼痛，但劉○○是整個肚子都痛，還有肚子硬梆梆，還冒冷汗，這種情形是標準的外科急診狀態，勢必要開刀，所以當時就從中間開刀，又伊於手術過程中間糞水在流，遂把洞補起來，從病理上看腸子漲、缺血，腸道才會壞死，才會破洞，組織缺氧後壞死，此外伊相信原來一定更漲，因為有糞水流出來，所以有減壓，而通常盲腸破裂感染厲害的話就會造成敗血症，而敗血症是一些細菌產生全身的毒素，造成全身發炎的症狀及反應，從心臟、肺都受傷，雖是細菌產生的毒素跑到血液裡面，但在血液中不一定培養得出細菌，有明顯的感染係可以找到一個感染源，病患劉○○的感染源是在腹部有明顯的發炎，因為他的腸子已經破裂，況劉○○先生的腹水培養是有細菌，此外大腸的東西跑出來因為裡面主要是髒東西，要等細菌出來才會痛，一般二十四小時的話癒後就很差，伊雖然沒有辦法判斷腸子破了多久，但是從開始痛、發燒就應該要懷疑了，本件劉○○死亡之原因就是盲腸破裂導致敗血症，導致盲腸破裂的原因則是橫結腸腫瘤致大腸阻塞，再者小腸到盲腸中間有一個迴盲瓣，那個地方會控制小腸的內容物流到大腸，並防止它回流到小腸來，如果功能好的話不會逆流，但遇到阻塞的話大腸的壓力會上升，腸子有可能會漲破，迴盲瓣功能不好就會逆流，這種症狀反而不會有漲破的情形出來，這個病人有可能沒有辦法回流，一般要多久才會漲破，因人而異，正常情況闌尾因為小一點大約要二十四小時，腸子的部分要壓力上升之後造成的結果血液循環變差，腸道內的細菌就大量繁殖，疼痛加劇、發燒的症狀就出來，更厲害的時候腸道就開始破了，總的來說要破裂的時間要比闌尾破掉的時間要長，再者橫行結腸癌患者在盲腸破裂後才開刀，一般情況下五年存活率百分之二、三十，若盲腸還沒有破裂的話就開刀存活率部分，在考慮淋巴節有沒有轉移，以劉○是第三期癌症來講大概百分之四、五十等情綦詳。

核與證人徐○○於審理中證述：伊於八十八年七月一日至八十九年六月三十日曾在臺東馬偕醫院臺東分院服務過，擔任麻醉科主治醫師，有關病患劉○○開刀麻醉是伊負責，當天一開始就全身麻醉，雖然急性盲腸炎也可以用半身麻醉，但劉○○已經有很嚴重的腹膜炎情形，因外科醫師手術前初步懷疑病患是急性闌尾炎破裂，所以用比較中間的開法，而所謂比較中間的開法，是指一般闌尾炎是開右下腹部，中間的開法是從肚子的中間剖開，這種開刀一定要全身麻醉，否則開刀無法進行，開刀過程，病患麻醉前心跳就一四五下，在手術進行中心跳維持在一百到一百二十上下，這個病人年紀是七十五歲，白血球也升高到一０六００，氧氣飽和濃度百分之九十五，這樣已經進入到敗血症的情況，手術過程中有補充水分，因二千西西的糞便水是在血管外的，敗血症造成血管的張力變得很差，血管的通透性也改變了，所以會用大量的點滴併強心劑維持他的血壓，以維持重要器官的運作，但是有些敗血症很厲害的病人雖在這種積極的處理後血壓還是拉不回原來的血壓，又 劉洋 先生的腹膜裡面有細菌，所以引起敗血症，參考病歷上所記載病患劉○○出現敗血症是在麻醉之前就出現這種症狀等情相符），綜上各節總體觀察堪認劉○是因腸破裂而糞水外流導致敗血症致死。而由細菌產生、腸子破裂至糞水外流二千西西等病徵所需之時間以及敗血症後之治癒率參互以觀，足認係因被告疏未注意病患有發燒及心博速率加快之現象並進一步為剖腹探查手術之醫療過失行為，終致劉○○盲腸破裂而糞水外流造成細菌感染引發敗血症而死亡，其有過失甚明，且其過失行為與劉洋之死亡間確有相當因果關係。

二、經十餘日之ＰＣＤ引流，未能使膿瘍清除或減少，應即時施行外科手術探求腹腔膿瘍之原因

□案例內容

楊○○係中國醫藥學院附設醫院之外科醫師，為從事醫療業務之人。緣病患王○○於 民國八十五年九月十八日 ，因右腹疼痛、壓痛、發燒及下痢等症狀，前往臺灣省立豐原醫院急診住院，嗣王○○及其家屬因認豐原醫院之治療無成效，遂於同年 九月二十五日 轉往中國醫藥學院附設醫院住院治療。王○○於同年 九月二十五日 轉至中國醫藥學院附設醫院後，先由急診科醫師林○○給予點滴及抗生素注射，並進行腹部超音波檢查及血液、尿液細菌培養，當時王寶玉白血球指數為三萬一千五百五十（正常為一萬以下），並有腹痛及發燒之徵候，初步研判有敗血症之情形，因而安排在內科住院。經內科醫師曾旭平於王○○住院同日安排電腦斷層檢查結果，發現王○○腹腔內有廣泛性膿瘍，隨即於同日為其插管施作經皮引流術（ＰＣＤ）合併抗生素治療，之後並由放射科醫師蔣咸嘉於同年 十月四日 為王○○更換較粗之引流管、同年 十月八日 新插一處引流管。

王○○於內科住院期間，曾於同年 九月二十六日 會診外科醫師莊○○，復於同年 十月一日 會診楊○○，經曾○○與楊○○評估後，認王○○可能有手術之必要，故於同年 十月七日 由內科轉診至外科，由楊○○負責診治。楊○○身為專業外科醫師，且曾於同年 十月一日 會診王○○，對於王○○之身體狀況及病情，已有所知，其於同年 十月七日 王○○轉診至外科由其主治時，原應注意王○○之腹腔膿瘍歷經十餘日之ＰＣＤ引流，期間並已更換粗管及新置引流管，猶未能使膿瘍清除或減少，且王○○仍持續有腹部疼痛及發燒之徵狀，足見單純採用ＰＣＤ引流合併抗生素注射已無法治療王○○之病症，應即時施行外科手術探求王○○腹腔膿瘍之原因，並切除產生膿瘍之發炎甚或壞死組織，以挽救王○○之生命及健康，且王○○及其家屬亦已要求手術，而依當時客觀上情形，亦無不能注意之情事，竟疏於注意於此，而仍沿用原先之ＰＣＤ引流治療，而未即時採取手術。

其後於同年 十月九日 ，王寶玉之體溫達到攝氏三十八點二度明顯發燒，楊○○仍未採行手術。迄至同年 十月十一日 ，王○○之白血球指數突然由前一日之五二二○，急速升高至一○八四○，顯示王○○感染已失去控制，楊○○始對王○○進行手術，惟因手術時機有所延誤，王○○之升結腸已壞死及穿孔，雖經楊○○於手術時切除其右半結腸並作迴腸造廔，王○○仍於同年 十月二十四日 下午一時三十五分，因後腹腔膿瘍併敗血症及多重器官衰竭而死亡。

□法院判決

ㄧ、臺灣臺中地方法院刑事判決94年度醫訴字第1號（有罪）。

被告身為專業外科醫師，且曾於八十五年十月一日為被害人會診，對於被害人之身體狀況及病情，已有所知，則其於同年 十月七日 被害人轉診至外科由其主治時，自應注意被害人之腹腔膿瘍歷經十餘日之ＰＣＤ引流合併抗生素治療，期間並已更換粗管及新置引流管，猶未能使膿瘍清除或減少，且被害人持續腹部疼痛及發燒之徵狀亦未有所改善，足見被害人體內膿瘍未能藉由ＰＣＤ引流獲得有效控制，應即時採取外科手術，探求被害人腹腔膿瘍之原因，並切除產生膿瘍之發炎甚或壞死之組織，以挽救被害人之健康及生命，而依當時之情形，亦無不能注意之情事，竟疏於注意，未即時施行手術，而仍沿用原先之治療方法，迄同年 十月十一日 被害人之白血球指數突然從前一日之五二二○，急速升高至一○八四○（此有該二日之急診血液檢驗單附於前開中國醫藥學院附設醫院病歷正本可憑），顯示被害人感染已失去控制，被告始為之進行手術，然因被害人之升結腸已壞死及穿孔，縱經手術切除右半結腸並作迴腸造廔，仍於同年 十月二十四日 因後腹腔膿瘍併敗血症及多重器官衰竭死亡，被告顯有延誤手術時機之醫療過失，且其過失與被害人死亡之結果間具有相當因果關係。而經本院將卷證資料檢送醫審會鑑定結果，亦認被告「於 十月一日 接到會診，多次前往訪視病患，並做必要的處置（如引流管沖洗、重新更換引流管等）， 十月七日 至 十月九日 之間應為手術較佳時機，若能提早手術，病患或許有存活機會」、「本病人原本並無腹內疾病，嗣後出現腹內膿瘍，必定有其原因。如此原因未能由ＰＣＤ引流獲得有效控制，即應考慮改以剖腹探查。綜觀本案病人病情，如能在八十五年十月七日至 十月九日 之間進行剖腹探查，應較妥適」，分別有醫審會九十二年九月八日衛署醫字第○九二○二一一○八八號書函所附鑑定書、九十五年七月十日衛署醫字第○九五○二一二四四四號書函所附鑑定書在卷可參（即本案第四次、第五次鑑定意見，分見臺灣臺中地方法院檢察署九十二年度他字第六八號卷第一一至一五頁、本院卷(二)第四一至五○頁）。

(五)雖被告以前詞置辯：

有關腹腔膿瘍之治療方式，固有ＰＣＤ引流及手術二種，然依證人蔣○○醫師所證述：「（腹膜腔膿瘍臨床的治療方式？）目前優先考慮的是經由皮膚穿刺引流，引流效果不好，才會考慮手術治療」等語，及醫審會第四次鑑定意見第(六)點所載：「腹腔內膿瘍或後腹腔膿瘍之治療，傳統上均採手術引流，但最近一、二十年來逐漸改為先以ＰＣＤ引流後，ＰＣＤ效果不佳時才手術」（同上他第一三頁），足見手術治療之效果優於ＰＣＤ引流，僅因手術之風險較高，故一般均優先採用ＰＣＤ引流，但ＰＣＤ引流效果若不佳，即應放棄引流改採手術，始為正確之治療方式。而由八十五年十月七日之住院病歷記錄（附於前述中國醫藥學院附設醫院病歷正本）記載：「v.s楊○○：suggestPTCDagain,ifnofunction,maybeoperation」（會診被告，其

							

?、治療之延誤\汪紹銘律師編

一、初步診斷疑有闌尾炎，應繼續追蹤並進一步腹部Ｘ光、電腦斷層，甚至安排剖腹探查之醫療處置。

二、經十餘日之ＰＣＤ引流，未能使膿瘍清除或減少，應即時施行外科手術探求腹腔膿瘍之原因。

三、診斷為急性風濕熱，Ｘ光攝影，發現其有心臟肥大現象，給予抗生素及退燒止痛藥治療，但病情未見好轉，未充分檢查以確認其診斷，如心電圖、超音波心圖、及抽血（ＡＳＯＴ）及血液細菌培養以確認其感染性微生物及細菌敏感試驗等。

四、糖尿病酮酸中毒之病症，未給予射胰島素及大量輸液，以解緩其酮酸中毒。

五、子宮切除術以及陰道後壁修補術後腹疼痛未及時發現其有腹內大出血。

六、肩難產之情形時，應避免繼續叫產婦用力及壓迫產婦子宮底之注意義務，而導致右臂神經叢壓迫受損。

七、順產時使用真空吸引器助產造成新生兒冒狀腱膜下出血。

八、疏未注意感冒併發急性支氣管炎，竟未予以安排轉診或更為其他緊急適當之醫療處置，且施打點滴之速度竟高達半小時注射四百CC的量，顯超過正常值一小時最高五百CC以內之速度及劑量。

九、急性肺炎合併肺膿瘍及成人呼吸窘迫症候群無初步臆斷及鑑別診斷延誤治療。

十、冠狀動脈疾病，乃是胸部不適症狀最重要之鑑別診斷之一，未依據病症加以診斷，而未進行任何身體理學等相關檢查之鑑別診斷，為適當之治療，復未注意身體狀況而率施予「Ａｍｉｎｏｐｈｙｌｌｉｎ  ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ」之針劑，迨出現「胸悶、胸痛、呼吸困難及冒冷汗」之症狀時，又無法提供適切之治療。

十一、於未控制牙周病之情況下，施作牙齒矯正手術。

十二、根管治療時，其根管填充不實，致使於鑲裝假牙後，健康受損遭受牙痛之苦。

十三、第三型開放性骨折，錯誤使用內固定法即使用螺絲釘及鋼線來固定骨折，並縫合傷口以石膏固定，置放引流管，手術後導致併發感染造成腔室症候群。

十四、舟狀骨骨折在急診處即已與足踝傷害同時存在，惟該等醫師竟疏未作其他醫療處置行為，難謂無疏失之處。

?、治療之延誤

＜導讀＞

一、初步診斷疑有闌尾炎，應繼續追蹤並進一步腹部Ｘ光、電腦斷層，甚至安排剖腹探查之醫療處置

□案例內容

丁○○原任職於國軍花蓮總醫院臺東分院擔任軍醫少校職務，為從事醫療業務之人。適病患劉○於 民國八十八年七月十日 因腹痛而前往上開醫院治療，由丁○○主治診療，除以手觸摸診斷外，並給予劉○○部Ｘ光照射診斷及抽血檢查，經其診視後初步診斷下腹疼痛原因疑為便秘或闌尾炎，其身為一般外科專科醫生，本應注意劉○○於該日入院在初步診斷疑有闌尾炎之情況下，應繼續追蹤劉○之病狀，至同月十二日下午二時，劉○有發燒及心博速率加快之現象，應提高警覺，並進一步再為腹部Ｘ光、電腦斷層等之詳細檢查，甚至安排剖腹探查之醫療處置，而依當時之情況，並無不能注意之情形，竟疏未注意，雖於護理上提供冰枕等予以降溫，然未為上開檢查，遲至同月十三日劉○病情轉趨嚴重之狀況下，始決定於同日下午三時許安排進行手術，但延至同日下午四時，劉○家屬要求轉院，嗣於同日下午四時五十分，劉○經轉送馬偕紀念醫院臺東分院，經該院醫師陳○○初步診斷結果為腹膜炎疑闌尾炎併破裂，旋即於同日下午六時三十五分開始對劉○進行手術，手術中發現劉○橫行結腸癌並阻塞，盲腸壞死併破裂，有大便腹水約二千西西，手術後，劉○於同月十九日，因橫結腸腺癌、大腸壞死併穿孔致敗血症而死亡。

□法院判決

ㄧ、臺灣臺東地方法院刑事判決92年度訴字第244號（有罪）。

二、臺灣高等法院花蓮分院刑事判決95年度上訴字第124號（上訴駁回）。

一、有關闌尾炎（Appendicitis）是最常需要作緊急腹部手術的疾病。若有腹部急症，均需將此病列入鑑別診斷。其腹痛往往自臍周圍不適或模糊之痛開始，接著轉疑並侷限在右下腹痛，此痛接著變得持續且越來越痛。但也有一開始即從闌尾所在位置痛起。但有些病例之腹痛並不典型，尤以闌尾之位置在盲腸後方或迴腸後方為然。嘔吐常見，但嘔吐物之量不多且僅含胃內容物。通常病人僅輕微發燒；若有高燒除非有闌尾穿孔或局部膿瘍，否則應考慮是否病毒傳染有關之腸繫膜淋巴腺炎。輕微之便祕常見，但若形成骨盆腔膿瘍也會有腹瀉出現。若發炎之闌尾觸及輸尿管或膀胱可引起頻尿或解尿痛。沒有胃口也是常見之症狀。未破裂之闌尾炎在右腸骨窩位置會有局部壓痛與怕碰觸（guarding）。若右腸骨窩有非意志性肌肉僵硬顯示有闌尾炎穿孔且有局部腹膜炎。肛診檢查可在直腸前方觸診到壓痛或腫塊。腹脹與壓痛常在破裂形成腹膜炎時才變得明顯。腹瀉較便祕常見。實驗室檢查包括白血球增加，分類左移，但並非一定可見。腹部X光攝影可能顯示右下腹有局部腸阻塞，若有鈣化糞石則更支持闌尾炎之懷疑。但最終之診斷仍取決於腹部檢查的發現。若無法下結論，應將病人留置觀察，並常檢查是否情況有變。若闌尾炎已穿孔時間較長且有腹膜炎，病患可能出現脫水與休克（參閱一般醫學疾病概論下冊，謝博生主編，國立臺灣大學醫學院二００二年二月初版）。

二、有關病患劉○○於八十八年七月十日因腹痛而前往上開醫院治療，由被告丁○○主治診療，被告除以手觸摸診斷外，並給予劉洋腹部Ｘ光照射診斷及抽血檢查，經其診視後初步診斷下腹疼痛原因疑為便秘或闌尾炎等情，業據被告丁○○供述明確，參以被告丁○○診療後記載：「A:lowabd、pain、cause，Appendicitics」，亦有劉○○之國軍臺東分院病程紀錄附卷可按，足認被告當時業已懷疑病患劉○○腹部疼痛原因可能係闌尾炎之情。

三、證人即病患劉○○之配偶陳○○於審理中證述：因劉○○肚子痛，故伊有陪同劉○○前往國軍花蓮總醫院臺東分院看病，當天係丁○○醫師幫劉○○看診，醫師並沒有表示生什麼病，但伊要求要住院檢查，有照Ｘ光，但醫師還是沒有說什麼，伊有時候會離開，所以並不知道第二天醫師有沒有去看 伊 先生，第三天 伊 先生還是在痛，雖然有吃藥，但不知道是吃什麼藥，又 伊 先生從屁股一直滲出糞水， 伊 先生有向護士表示，護士稱會跟醫師講，到十二點多就接到電話說 伊 先生下午二點要開刀，又接到電話後，伊很著急地趕到醫院， 伊 先生一直看時間，看是否趕快開刀肚子會不會好一點，等到兩點都沒有人來，伊就去問護士，護士表示開刀房有開刀要等到三點， 伊 先生肚子更痛，牙齒咬著嘴唇快咬破，伊就再去找護士問醫師要怎麼辦，護士表示醫生還在忙，伊有詢問護士是不是要轉院，護士就說若要轉院一切後果自行負責等語明確，足認病患劉○○住院期間一直有腹部疼痛之情況。

四、又證人即當時任職於國軍臺東分院之護士胡○○於審理中證述：病患劉○○伊於十一日有照顧到，當時劉○○的血壓、脈搏及身體狀況每天都有變化，於八十八年七月十一日當時的身體狀況是正常，然於十二日當天劉洋有發燒的情形，體溫是三十八點二度，下午兩點的時候有發燒，後來在下午三點時有降溫，大概是三十七點四度，只要有發燒脈搏就會有變化，當時脈搏大概是一０六，而於十三日九點時，劉○○有描述下腹悶痛的情形，還有拉肚子，血壓收縮壓一三三、舒張壓八七、脈搏一０三、呼吸十九及體溫三十八度，十點時，仍有發燒，體溫是三十七點八度等情明確，而由劉○○住院期間之護理紀錄記載可知，劉○○於住院期間有發燒亦有使用冰枕及於 七月十二日 上午九時四十分許右下腹痛之情況，此有國軍臺東分院護理紀錄可資參佐，堪認病患劉○○於十二日當天至十三日十時許，雖中間有降溫，但仍有發燒、拉肚子及右下腹部疼痛之現象，是被告辯稱，劉○○是第三天疼痛部位才移置右下腹云云，不足為採。

參以行政院衛生署醫事審議委員會於九十二年五月二十八日鑑定意見表示：「丁○○醫師雖在病程紀錄上強調血壓一直正常，但 七月十二日 曾有發燒，且心博速率加快，此時即應提高警覺，進一步研判是否應再做何種檢查，甚或儘早手術（按初入院時即已懷疑闌尾炎，此時病情變化，應考慮是否儘早安排剖腹探查）。…。結論： 七月十日 丁○○醫師即懷疑病患劉○○有闌尾炎，並未作追蹤腹部Ｘ光、腹部電腦斷層等檢查，且遲至十三日始決定動手術，似有延誤病情之嫌。」，此有該會編號：０九二００一三號之鑑定書一件附卷可按。本院為期慎重，再次送請行政院衛生署醫事審議委員會就本案再為第二次鑑定，該會於九十四年十月十九日鑑定意見表示：「年紀大的病人主訴腹痛的鑑別診斷有很多，包括憩室炎、腸阻塞等等。當在觀察病人的病程變化中，若有逐漸轉移至右下腹痛時，闌尾炎確實為一可能的臆斷。…。在臨床上，腹痛的鑑別診斷是多樣化的，很難給予一個確定答案。只是在追蹤病人的病程變化時，不單只靠理學檢查，相關的生化、血液及放射科檢查都是相輔相成的。」，亦有該會編號０九四００八五號之鑑定書一件附卷可參。

衡諸一般就醫之診療程序，醫院對於病患入院就診後，均需進行必要之生理檢查，包括血液、尿液、甚至心電圖、Ｘ光，以究明病患之生理狀況，而作為醫師決定醫療作為之參考依據，本件被告基於其醫師之專業診斷既懷疑病患劉○○有闌尾炎可能，本應注意病患劉○○住院期間之身體狀況，及早發覺闌尾炎之徵兆，作適當之處理，於病患劉○○入院第二天有發燒且於早上九時四十分曾向護理人員表示右下腹疼痛，且依當時情形又無不能注意之情事，竟疏未注意予以適當之處理，遲至第三天下午四時許始安排手術核與一般醫療診治程序有違，足認被告之行為自有過失。

五、證人陳○○於偵查中證述：伊當時曾診治病患劉○○，並負責開刀，有經過身體檢查、抽血及照Ｘ光片，很明顯的可以發現劉○○腹部有腹膜炎的現象，所以決定馬上開刀，開刀過程發現病患腹部有糞水二千西西，橫結腸部分發現有一顆腫瘤，因此導致腸道阻塞，盲腸部分有破裂，情況嚴重，死亡的原因是橫結腸阻塞、大腸壞死併穿孔導致敗血症而死亡；其於審理中亦證陳：伊於臺東馬偕醫院臺東分院任職十年，擔任一般外科工作，專科係消化系外科，病人若表示有右下腹疼痛、發燒時，醫生應該照腹部Ｘ光，抽血驗白血球、小便，看是不是結石在痛或尿道感染或有沒有出血等問題，簡單說要做一些檢查，首先觸診，理學檢查，大約判斷是什麼情形，再做一些儀器檢查，逼不得已最後會做剖腹探查，病患劉○○轉送醫院時，伊以臨床的資料來作初步的診斷，以轉診單來看，加上觸診及抽血就很清楚，還有病患轉診時，人還算清醒，肌肉僵硬，整個肚子痛的很厲害且漲起來，還有發燒三十八度，加上轉診時有表示是疑似闌尾炎，綜合判斷就是腹膜炎，所謂腹膜炎就是肚子有嚴重發炎的總稱，伊之所以認為劉○○的情況嚴重，係因一般闌尾炎比較不嚴重是右下腹部疼痛，但劉○○是整個肚子都痛，還有肚子硬梆梆，還冒冷汗，這種情形是標準的外科急診狀態，勢必要開刀，所以當時就從中間開刀，又伊於手術過程中間糞水在流，遂把洞補起來，從病理上看腸子漲、缺血，腸道才會壞死，才會破洞，組織缺氧後壞死，此外伊相信原來一定更漲，因為有糞水流出來，所以有減壓，而通常盲腸破裂感染厲害的話就會造成敗血症，而敗血症是一些細菌產生全身的毒素，造成全身發炎的症狀及反應，從心臟、肺都受傷，雖是細菌產生的毒素跑到血液裡面，但在血液中不一定培養得出細菌，有明顯的感染係可以找到一個感染源，病患劉○○的感染源是在腹部有明顯的發炎，因為他的腸子已經破裂，況劉○○先生的腹水培養是有細菌，此外大腸的東西跑出來因為裡面主要是髒東西，要等細菌出來才會痛，一般二十四小時的話癒後就很差，伊雖然沒有辦法判斷腸子破了多久，但是從開始痛、發燒就應該要懷疑了，本件劉○○死亡之原因就是盲腸破裂導致敗血症，導致盲腸破裂的原因則是橫結腸腫瘤致大腸阻塞，再者小腸到盲腸中間有一個迴盲瓣，那個地方會控制小腸的內容物流到大腸，並防止它回流到小腸來，如果功能好的話不會逆流，但遇到阻塞的話大腸的壓力會上升，腸子有可能會漲破，迴盲瓣功能不好就會逆流，這種症狀反而不會有漲破的情形出來，這個病人有可能沒有辦法回流，一般要多久才會漲破，因人而異，正常情況闌尾因為小一點大約要二十四小時，腸子的部分要壓力上升之後造成的結果血液循環變差，腸道內的細菌就大量繁殖，疼痛加劇、發燒的症狀就出來，更厲害的時候腸道就開始破了，總的來說要破裂的時間要比闌尾破掉的時間要長，再者橫行結腸癌患者在盲腸破裂後才開刀，一般情況下五年存活率百分之二、三十，若盲腸還沒有破裂的話就開刀存活率部分，在考慮淋巴節有沒有轉移，以劉○是第三期癌症來講大概百分之四、五十等情綦詳。

核與證人徐○○於審理中證述：伊於八十八年七月一日至八十九年六月三十日曾在臺東馬偕醫院臺東分院服務過，擔任麻醉科主治醫師，有關病患劉○○開刀麻醉是伊負責，當天一開始就全身麻醉，雖然急性盲腸炎也可以用半身麻醉，但劉○○已經有很嚴重的腹膜炎情形，因外科醫師手術前初步懷疑病患是急性闌尾炎破裂，所以用比較中間的開法，而所謂比較中間的開法，是指一般闌尾炎是開右下腹部，中間的開法是從肚子的中間剖開，這種開刀一定要全身麻醉，否則開刀無法進行，開刀過程，病患麻醉前心跳就一四五下，在手術進行中心跳維持在一百到一百二十上下，這個病人年紀是七十五歲，白血球也升高到一０六００，氧氣飽和濃度百分之九十五，這樣已經進入到敗血症的情況，手術過程中有補充水分，因二千西西的糞便水是在血管外的，敗血症造成血管的張力變得很差，血管的通透性也改變了，所以會用大量的點滴併強心劑維持他的血壓，以維持重要器官的運作，但是有些敗血症很厲害的病人雖在這種積極的處理後血壓還是拉不回原來的血壓，又 劉洋 先生的腹膜裡面有細菌，所以引起敗血症，參考病歷上所記載病患劉○○出現敗血症是在麻醉之前就出現這種症狀等情相符），綜上各節總體觀察堪認劉○是因腸破裂而糞水外流導致敗血症致死。而由細菌產生、腸子破裂至糞水外流二千西西等病徵所需之時間以及敗血症後之治癒率參互以觀，足認係因被告疏未注意病患有發燒及心博速率加快之現象並進一步為剖腹探查手術之醫療過失行為，終致劉○○盲腸破裂而糞水外流造成細菌感染引發敗血症而死亡，其有過失甚明，且其過失行為與劉洋之死亡間確有相當因果關係。

二、經十餘日之ＰＣＤ引流，未能使膿瘍清除或減少，應即時施行外科手術探求腹腔膿瘍之原因

□案例內容

楊○○係中國醫藥學院附設醫院之外科醫師，為從事醫療業務之人。緣病患王○○於 民國八十五年九月十八日 ，因右腹疼痛、壓痛、發燒及下痢等症狀，前往臺灣省立豐原醫院急診住院，嗣王○○及其家屬因認豐原醫院之治療無成效，遂於同年 九月二十五日 轉往中國醫藥學院附設醫院住院治療。王○○於同年 九月二十五日 轉至中國醫藥學院附設醫院後，先由急診科醫師林○○給予點滴及抗生素注射，並進行腹部超音波檢查及血液、尿液細菌培養，當時王寶玉白血球指數為三萬一千五百五十（正常為一萬以下），並有腹痛及發燒之徵候，初步研判有敗血症之情形，因而安排在內科住院。經內科醫師曾旭平於王○○住院同日安排電腦斷層檢查結果，發現王○○腹腔內有廣泛性膿瘍，隨即於同日為其插管施作經皮引流術（ＰＣＤ）合併抗生素治療，之後並由放射科醫師蔣咸嘉於同年 十月四日 為王○○更換較粗之引流管、同年 十月八日 新插一處引流管。

王○○於內科住院期間，曾於同年 九月二十六日 會診外科醫師莊○○，復於同年 十月一日 會診楊○○，經曾○○與楊○○評估後，認王○○可能有手術之必要，故於同年 十月七日 由內科轉診至外科，由楊○○負責診治。楊○○身為專業外科醫師，且曾於同年 十月一日 會診王○○，對於王○○之身體狀況及病情，已有所知，其於同年 十月七日 王○○轉診至外科由其主治時，原應注意王○○之腹腔膿瘍歷經十餘日之ＰＣＤ引流，期間並已更換粗管及新置引流管，猶未能使膿瘍清除或減少，且王○○仍持續有腹部疼痛及發燒之徵狀，足見單純採用ＰＣＤ引流合併抗生素注射已無法治療王○○之病症，應即時施行外科手術探求王○○腹腔膿瘍之原因，並切除產生膿瘍之發炎甚或壞死組織，以挽救王○○之生命及健康，且王○○及其家屬亦已要求手術，而依當時客觀上情形，亦無不能注意之情事，竟疏於注意於此，而仍沿用原先之ＰＣＤ引流治療，而未即時採取手術。

其後於同年 十月九日 ，王寶玉之體溫達到攝氏三十八點二度明顯發燒，楊○○仍未採行手術。迄至同年 十月十一日 ，王○○之白血球指數突然由前一日之五二二○，急速升高至一○八四○，顯示王○○感染已失去控制，楊○○始對王○○進行手術，惟因手術時機有所延誤，王○○之升結腸已壞死及穿孔，雖經楊○○於手術時切除其右半結腸並作迴腸造廔，王○○仍於同年 十月二十四日 下午一時三十五分，因後腹腔膿瘍併敗血症及多重器官衰竭而死亡。

□法院判決

ㄧ、臺灣臺中地方法院刑事判決94年度醫訴字第1號（有罪）。

被告身為專業外科醫師，且曾於八十五年十月一日為被害人會診，對於被害人之身體狀況及病情，已有所知，則其於同年 十月七日 被害人轉診至外科由其主治時，自應注意被害人之腹腔膿瘍歷經十餘日之ＰＣＤ引流合併抗生素治療，期間並已更換粗管及新置引流管，猶未能使膿瘍清除或減少，且被害人持續腹部疼痛及發燒之徵狀亦未有所改善，足見被害人體內膿瘍未能藉由ＰＣＤ引流獲得有效控制，應即時採取外科手術，探求被害人腹腔膿瘍之原因，並切除產生膿瘍之發炎甚或壞死之組織，以挽救被害人之健康及生命，而依當時之情形，亦無不能注意之情事，竟疏於注意，未即時施行手術，而仍沿用原先之治療方法，迄同年 十月十一日 被害人之白血球指數突然從前一日之五二二○，急速升高至一○八四○（此有該二日之急診血液檢驗單附於前開中國醫藥學院附設醫院病歷正本可憑），顯示被害人感染已失去控制，被告始為之進行手術，然因被害人之升結腸已壞死及穿孔，縱經手術切除右半結腸並作迴腸造廔，仍於同年 十月二十四日 因後腹腔膿瘍併敗血症及多重器官衰竭死亡，被告顯有延誤手術時機之醫療過失，且其過失與被害人死亡之結果間具有相當因果關係。而經本院將卷證資料檢送醫審會鑑定結果，亦認被告「於 十月一日 接到會診，多次前往訪視病患，並做必要的處置（如引流管沖洗、重新更換引流管等）， 十月七日 至 十月九日 之間應為手術較佳時機，若能提早手術，病患或許有存活機會」、「本病人原本並無腹內疾病，嗣後出現腹內膿瘍，必定有其原因。如此原因未能由ＰＣＤ引流獲得有效控制，即應考慮改以剖腹探查。綜觀本案病人病情，如能在八十五年十月七日至 十月九日 之間進行剖腹探查，應較妥適」，分別有醫審會九十二年九月八日衛署醫字第○九二○二一一○八八號書函所附鑑定書、九十五年七月十日衛署醫字第○九五○二一二四四四號書函所附鑑定書在卷可參（即本案第四次、第五次鑑定意見，分見臺灣臺中地方法院檢察署九十二年度他字第六八號卷第一一至一五頁、本院卷(二)第四一至五○頁）。

(五)雖被告以前詞置辯：

有關腹腔膿瘍之治療方式，固有ＰＣＤ引流及手術二種，然依證人蔣○○醫師所證述：「（腹膜腔膿瘍臨床的治療方式？）目前優先考慮的是經由皮膚穿刺引流，引流效果不好，才會考慮手術治療」等語，及醫審會第四次鑑定意見第(六)點所載：「腹腔內膿瘍或後腹腔膿瘍之治療，傳統上均採手術引流，但最近一、二十年來逐漸改為先以ＰＣＤ引流後，ＰＣＤ效果不佳時才手術」（同上他第一三頁），足見手術治療之效果優於ＰＣＤ引流，僅因手術之風險較高，故一般均優先採用ＰＣＤ引流，但ＰＣＤ引流效果若不佳，即應放棄引流改採手術，始為正確之治療方式。而由八十五年十月七日之住院病歷記錄（附於前述中國醫藥學院附設醫院病歷正本）記載：「v.s楊○○：suggestPTCDagain,ifnofunction,maybeoperation」（會診被告，其

							

?、治療之延誤\汪紹銘律師編

一、初步診斷疑有闌尾炎，應繼續追蹤並進一步腹部Ｘ光、電腦斷層，甚至安排剖腹探查之醫療處置。

二、經十餘日之ＰＣＤ引流，未能使膿瘍清除或減少，應即時施行外科手術探求腹腔膿瘍之原因。

三、診斷為急性風濕熱，Ｘ光攝影，發現其有心臟肥大現象，給予抗生素及退燒止痛藥治療，但病情未見好轉，未充分檢查以確認其診斷，如心電圖、超音波心圖、及抽血（ＡＳＯＴ）及血液細菌培養以確認其感染性微生物及細菌敏感試驗等。

四、糖尿病酮酸中毒之病症，未給予射胰島素及大量輸液，以解緩其酮酸中毒。

五、子宮切除術以及陰道後壁修補術後腹疼痛未及時發現其有腹內大出血。

六、肩難產之情形時，應避免繼續叫產婦用力及壓迫產婦子宮底之注意義務，而導致右臂神經叢壓迫受損。

七、順產時使用真空吸引器助產造成新生兒冒狀腱膜下出血。

八、疏未注意感冒併發急性支氣管炎，竟未予以安排轉診或更為其他緊急適當之醫療處置，且施打點滴之速度竟高達半小時注射四百CC的量，顯超過正常值一小時最高五百CC以內之速度及劑量。

九、急性肺炎合併肺膿瘍及成人呼吸窘迫症候群無初步臆斷及鑑別診斷延誤治療。

十、冠狀動脈疾病，乃是胸部不適症狀最重要之鑑別診斷之一，未依據病症加以診斷，而未進行任何身體理學等相關檢查之鑑別診斷，為適當之治療，復未注意身體狀況而率施予「Ａｍｉｎｏｐｈｙｌｌｉｎ  ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ」之針劑，迨出現「胸悶、胸痛、呼吸困難及冒冷汗」之症狀時，又無法提供適切之治療。

十一、於未控制牙周病之情況下，施作牙齒矯正手術。

十二、根管治療時，其根管填充不實，致使於鑲裝假牙後，健康受損遭受牙痛之苦。

十三、第三型開放性骨折，錯誤使用內固定法即使用螺絲釘及鋼線來固定骨折，並縫合傷口以石膏固定，置放引流管，手術後導致併發感染造成腔室症候群。

十四、舟狀骨骨折在急診處即已與足踝傷害同時存在，惟該等醫師竟疏未作其他醫療處置行為，難謂無疏失之處。

?、治療之延誤

＜導讀＞

一、初步診斷疑有闌尾炎，應繼續追蹤並進一步腹部Ｘ光、電腦斷層，甚至安排剖腹探查之醫療處置

□案例內容

丁○○原任職於國軍花蓮總醫院臺東分院擔任軍醫少校職務，為從事醫療業務之人。適病患劉○於 民國八十八年七月十日 因腹痛而前往上開醫院治療，由丁○○主治診療，除以手觸摸診斷外，並給予劉○○部Ｘ光照射診斷及抽血檢查，經其診視後初步診斷下腹疼痛原因疑為便秘或闌尾炎，其身為一般外科專科醫生，本應注意劉○○於該日入院在初步診斷疑有闌尾炎之情況下，應繼續追蹤劉○之病狀，至同月十二日下午二時，劉○有發燒及心博速率加快之現象，應提高警覺，並進一步再為腹部Ｘ光、電腦斷層等之詳細檢查，甚至安排剖腹探查之醫療處置，而依當時之情況，並無不能注意之情形，竟疏未注意，雖於護理上提供冰枕等予以降溫，然未為上開檢查，遲至同月十三日劉○病情轉趨嚴重之狀況下，始決定於同日下午三時許安排進行手術，但延至同日下午四時，劉○家屬要求轉院，嗣於同日下午四時五十分，劉○經轉送馬偕紀念醫院臺東分院，經該院醫師陳○○初步診斷結果為腹膜炎疑闌尾炎併破裂，旋即於同日下午六時三十五分開始對劉○進行手術，手術中發現劉○橫行結腸癌並阻塞，盲腸壞死併破裂，有大便腹水約二千西西，手術後，劉○於同月十九日，因橫結腸腺癌、大腸壞死併穿孔致敗血症而死亡。

□法院判決

ㄧ、臺灣臺東地方法院刑事判決92年度訴字第244號（有罪）。

二、臺灣高等法院花蓮分院刑事判決95年度上訴字第124號（上訴駁回）。

一、有關闌尾炎（Appendicitis）是最常需要作緊急腹部手術的疾病。若有腹部急症，均需將此病列入鑑別診斷。其腹痛往往自臍周圍不適或模糊之痛開始，接著轉疑並侷限在右下腹痛，此痛接著變得持續且越來越痛。但也有一開始即從闌尾所在位置痛起。但有些病例之腹痛並不典型，尤以闌尾之位置在盲腸後方或迴腸後方為然。嘔吐常見，但嘔吐物之量不多且僅含胃內容物。通常病人僅輕微發燒；若有高燒除非有闌尾穿孔或局部膿瘍，否則應考慮是否病毒傳染有關之腸繫膜淋巴腺炎。輕微之便祕常見，但若形成骨盆腔膿瘍也會有腹瀉出現。若發炎之闌尾觸及輸尿管或膀胱可引起頻尿或解尿痛。沒有胃口也是常見之症狀。未破裂之闌尾炎在右腸骨窩位置會有局部壓痛與怕碰觸（guarding）。若右腸骨窩有非意志性肌肉僵硬顯示有闌尾炎穿孔且有局部腹膜炎。肛診檢查可在直腸前方觸診到壓痛或腫塊。腹脹與壓痛常在破裂形成腹膜炎時才變得明顯。腹瀉較便祕常見。實驗室檢查包括白血球增加，分類左移，但並非一定可見。腹部X光攝影可能顯示右下腹有局部腸阻塞，若有鈣化糞石則更支持闌尾炎之懷疑。但最終之診斷仍取決於腹部檢查的發現。若無法下結論，應將病人留置觀察，並常檢查是否情況有變。若闌尾炎已穿孔時間較長且有腹膜炎，病患可能出現脫水與休克（參閱一般醫學疾病概論下冊，謝博生主編，國立臺灣大學醫學院二００二年二月初版）。

二、有關病患劉○○於八十八年七月十日因腹痛而前往上開醫院治療，由被告丁○○主治診療，被告除以手觸摸診斷外，並給予劉洋腹部Ｘ光照射診斷及抽血檢查，經其診視後初步診斷下腹疼痛原因疑為便秘或闌尾炎等情，業據被告丁○○供述明確，參以被告丁○○診療後記載：「A:lowabd、pain、cause，Appendicitics」，亦有劉○○之國軍臺東分院病程紀錄附卷可按，足認被告當時業已懷疑病患劉○○腹部疼痛原因可能係闌尾炎之情。

三、證人即病患劉○○之配偶陳○○於審理中證述：因劉○○肚子痛，故伊有陪同劉○○前往國軍花蓮總醫院臺東分院看病，當天係丁○○醫師幫劉○○看診，醫師並沒有表示生什麼病，但伊要求要住院檢查，有照Ｘ光，但醫師還是沒有說什麼，伊有時候會離開，所以並不知道第二天醫師有沒有去看 伊 先生，第三天 伊 先生還是在痛，雖然有吃藥，但不知道是吃什麼藥，又 伊 先生從屁股一直滲出糞水， 伊 先生有向護士表示，護士稱會跟醫師講，到十二點多就接到電話說 伊 先生下午二點要開刀，又接到電話後，伊很著急地趕到醫院， 伊 先生一直看時間，看是否趕快開刀肚子會不會好一點，等到兩點都沒有人來，伊就去問護士，護士表示開刀房有開刀要等到三點， 伊 先生肚子更痛，牙齒咬著嘴唇快咬破，伊就再去找護士問醫師要怎麼辦，護士表示醫生還在忙，伊有詢問護士是不是要轉院，護士就說若要轉院一切後果自行負責等語明確，足認病患劉○○住院期間一直有腹部疼痛之情況。

四、又證人即當時任職於國軍臺東分院之護士胡○○於審理中證述：病患劉○○伊於十一日有照顧到，當時劉○○的血壓、脈搏及身體狀況每天都有變化，於八十八年七月十一日當時的身體狀況是正常，然於十二日當天劉洋有發燒的情形，體溫是三十八點二度，下午兩點的時候有發燒，後來在下午三點時有降溫，大概是三十七點四度，只要有發燒脈搏就會有變化，當時脈搏大概是一０六，而於十三日九點時，劉○○有描述下腹悶痛的情形，還有拉肚子，血壓收縮壓一三三、舒張壓八七、脈搏一０三、呼吸十九及體溫三十八度，十點時，仍有發燒，體溫是三十七點八度等情明確，而由劉○○住院期間之護理紀錄記載可知，劉○○於住院期間有發燒亦有使用冰枕及於 七月十二日 上午九時四十分許右下腹痛之情況，此有國軍臺東分院護理紀錄可資參佐，堪認病患劉○○於十二日當天至十三日十時許，雖中間有降溫，但仍有發燒、拉肚子及右下腹部疼痛之現象，是被告辯稱，劉○○是第三天疼痛部位才移置右下腹云云，不足為採。

參以行政院衛生署醫事審議委員會於九十二年五月二十八日鑑定意見表示：「丁○○醫師雖在病程紀錄上強調血壓一直正常，但 七月十二日 曾有發燒，且心博速率加快，此時即應提高警覺，進一步研判是否應再做何種檢查，甚或儘早手術（按初入院時即已懷疑闌尾炎，此時病情變化，應考慮是否儘早安排剖腹探查）。…。結論： 七月十日 丁○○醫師即懷疑病患劉○○有闌尾炎，並未作追蹤腹部Ｘ光、腹部電腦斷層等檢查，且遲至十三日始決定動手術，似有延誤病情之嫌。」，此有該會編號：０九二００一三號之鑑定書一件附卷可按。本院為期慎重，再次送請行政院衛生署醫事審議委員會就本案再為第二次鑑定，該會於九十四年十月十九日鑑定意見表示：「年紀大的病人主訴腹痛的鑑別診斷有很多，包括憩室炎、腸阻塞等等。當在觀察病人的病程變化中，若有逐漸轉移至右下腹痛時，闌尾炎確實為一可能的臆斷。…。在臨床上，腹痛的鑑別診斷是多樣化的，很難給予一個確定答案。只是在追蹤病人的病程變化時，不單只靠理學檢查，相關的生化、血液及放射科檢查都是相輔相成的。」，亦有該會編號０九四００八五號之鑑定書一件附卷可參。

衡諸一般就醫之診療程序，醫院對於病患入院就診後，均需進行必要之生理檢查，包括血液、尿液、甚至心電圖、Ｘ光，以究明病患之生理狀況，而作為醫師決定醫療作為之參考依據，本件被告基於其醫師之專業診斷既懷疑病患劉○○有闌尾炎可能，本應注意病患劉○○住院期間之身體狀況，及早發覺闌尾炎之徵兆，作適當之處理，於病患劉○○入院第二天有發燒且於早上九時四十分曾向護理人員表示右下腹疼痛，且依當時情形又無不能注意之情事，竟疏未注意予以適當之處理，遲至第三天下午四時許始安排手術核與一般醫療診治程序有違，足認被告之行為自有過失。

五、證人陳○○於偵查中證述：伊當時曾診治病患劉○○，並負責開刀，有經過身體檢查、抽血及照Ｘ光片，很明顯的可以發現劉○○腹部有腹膜炎的現象，所以決定馬上開刀，開刀過程發現病患腹部有糞水二千西西，橫結腸部分發現有一顆腫瘤，因此導致腸道阻塞，盲腸部分有破裂，情況嚴重，死亡的原因是橫結腸阻塞、大腸壞死併穿孔導致敗血症而死亡；其於審理中亦證陳：伊於臺東馬偕醫院臺東分院任職十年，擔任一般外科工作，專科係消化系外科，病人若表示有右下腹疼痛、發燒時，醫生應該照腹部Ｘ光，抽血驗白血球、小便，看是不是結石在痛或尿道感染或有沒有出血等問題，簡單說要做一些檢查，首先觸診，理學檢查，大約判斷是什麼情形，再做一些儀器檢查，逼不得已最後會做剖腹探查，病患劉○○轉送醫院時，伊以臨床的資料來作初步的診斷，以轉診單來看，加上觸診及抽血就很清楚，還有病患轉診時，人還算清醒，肌肉僵硬，整個肚子痛的很厲害且漲起來，還有發燒三十八度，加上轉診時有表示是疑似闌尾炎，綜合判斷就是腹膜炎，所謂腹膜炎就是肚子有嚴重發炎的總稱，伊之所以認為劉○○的情況嚴重，係因一般闌尾炎比較不嚴重是右下腹部疼痛，但劉○○是整個肚子都痛，還有肚子硬梆梆，還冒冷汗，這種情形是標準的外科急診狀態，勢必要開刀，所以當時就從中間開刀，又伊於手術過程中間糞水在流，遂把洞補起來，從病理上看腸子漲、缺血，腸道才會壞死，才會破洞，組織缺氧後壞死，此外伊相信原來一定更漲，因為有糞水流出來，所以有減壓，而通常盲腸破裂感染厲害的話就會造成敗血症，而敗血症是一些細菌產生全身的毒素，造成全身發炎的症狀及反應，從心臟、肺都受傷，雖是細菌產生的毒素跑到血液裡面，但在血液中不一定培養得出細菌，有明顯的感染係可以找到一個感染源，病患劉○○的感染源是在腹部有明顯的發炎，因為他的腸子已經破裂，況劉○○先生的腹水培養是有細菌，此外大腸的東西跑出來因為裡面主要是髒東西，要等細菌出來才會痛，一般二十四小時的話癒後就很差，伊雖然沒有辦法判斷腸子破了多久，但是從開始痛、發燒就應該要懷疑了，本件劉○○死亡之原因就是盲腸破裂導致敗血症，導致盲腸破裂的原因則是橫結腸腫瘤致大腸阻塞，再者小腸到盲腸中間有一個迴盲瓣，那個地方會控制小腸的內容物流到大腸，並防止它回流到小腸來，如果功能好的話不會逆流，但遇到阻塞的話大腸的壓力會上升，腸子有可能會漲破，迴盲瓣功能不好就會逆流，這種症狀反而不會有漲破的情形出來，這個病人有可能沒有辦法回流，一般要多久才會漲破，因人而異，正常情況闌尾因為小一點大約要二十四小時，腸子的部分要壓力上升之後造成的結果血液循環變差，腸道內的細菌就大量繁殖，疼痛加劇、發燒的症狀就出來，更厲害的時候腸道就開始破了，總的來說要破裂的時間要比闌尾破掉的時間要長，再者橫行結腸癌患者在盲腸破裂後才開刀，一般情況下五年存活率百分之二、三十，若盲腸還沒有破裂的話就開刀存活率部分，在考慮淋巴節有沒有轉移，以劉○是第三期癌症來講大概百分之四、五十等情綦詳。

核與證人徐○○於審理中證述：伊於八十八年七月一日至八十九年六月三十日曾在臺東馬偕醫院臺東分院服務過，擔任麻醉科主治醫師，有關病患劉○○開刀麻醉是伊負責，當天一開始就全身麻醉，雖然急性盲腸炎也可以用半身麻醉，但劉○○已經有很嚴重的腹膜炎情形，因外科醫師手術前初步懷疑病患是急性闌尾炎破裂，所以用比較中間的開法，而所謂比較中間的開法，是指一般闌尾炎是開右下腹部，中間的開法是從肚子的中間剖開，這種開刀一定要全身麻醉，否則開刀無法進行，開刀過程，病患麻醉前心跳就一四五下，在手術進行中心跳維持在一百到一百二十上下，這個病人年紀是七十五歲，白血球也升高到一０六００，氧氣飽和濃度百分之九十五，這樣已經進入到敗血症的情況，手術過程中有補充水分，因二千西西的糞便水是在血管外的，敗血症造成血管的張力變得很差，血管的通透性也改變了，所以會用大量的點滴併強心劑維持他的血壓，以維持重要器官的運作，但是有些敗血症很厲害的病人雖在這種積極的處理後血壓還是拉不回原來的血壓，又 劉洋 先生的腹膜裡面有細菌，所以引起敗血症，參考病歷上所記載病患劉○○出現敗血症是在麻醉之前就出現這種症狀等情相符），綜上各節總體觀察堪認劉○是因腸破裂而糞水外流導致敗血症致死。而由細菌產生、腸子破裂至糞水外流二千西西等病徵所需之時間以及敗血症後之治癒率參互以觀，足認係因被告疏未注意病患有發燒及心博速率加快之現象並進一步為剖腹探查手術之醫療過失行為，終致劉○○盲腸破裂而糞水外流造成細菌感染引發敗血症而死亡，其有過失甚明，且其過失行為與劉洋之死亡間確有相當因果關係。

二、經十餘日之ＰＣＤ引流，未能使膿瘍清除或減少，應即時施行外科手術探求腹腔膿瘍之原因

□案例內容

楊○○係中國醫藥學院附設醫院之外科醫師，為從事醫療業務之人。緣病患王○○於 民國八十五年九月十八日 ，因右腹疼痛、壓痛、發燒及下痢等症狀，前往臺灣省立豐原醫院急診住院，嗣王○○及其家屬因認豐原醫院之治療無成效，遂於同年 九月二十五日 轉往中國醫藥學院附設醫院住院治療。王○○於同年 九月二十五日 轉至中國醫藥學院附設醫院後，先由急診科醫師林○○給予點滴及抗生素注射，並進行腹部超音波檢查及血液、尿液細菌培養，當時王寶玉白血球指數為三萬一千五百五十（正常為一萬以下），並有腹痛及發燒之徵候，初步研判有敗血症之情形，因而安排在內科住院。經內科醫師曾旭平於王○○住院同日安排電腦斷層檢查結果，發現王○○腹腔內有廣泛性膿瘍，隨即於同日為其插管施作經皮引流術（ＰＣＤ）合併抗生素治療，之後並由放射科醫師蔣咸嘉於同年 十月四日 為王○○更換較粗之引流管、同年 十月八日 新插一處引流管。

王○○於內科住院期間，曾於同年 九月二十六日 會診外科醫師莊○○，復於同年 十月一日 會診楊○○，經曾○○與楊○○評估後，認王○○可能有手術之必要，故於同年 十月七日 由內科轉診至外科，由楊○○負責診治。楊○○身為專業外科醫師，且曾於同年 十月一日 會診王○○，對於王○○之身體狀況及病情，已有所知，其於同年 十月七日 王○○轉診至外科由其主治時，原應注意王○○之腹腔膿瘍歷經十餘日之ＰＣＤ引流，期間並已更換粗管及新置引流管，猶未能使膿瘍清除或減少，且王○○仍持續有腹部疼痛及發燒之徵狀，足見單純採用ＰＣＤ引流合併抗生素注射已無法治療王○○之病症，應即時施行外科手術探求王○○腹腔膿瘍之原因，並切除產生膿瘍之發炎甚或壞死組織，以挽救王○○之生命及健康，且王○○及其家屬亦已要求手術，而依當時客觀上情形，亦無不能注意之情事，竟疏於注意於此，而仍沿用原先之ＰＣＤ引流治療，而未即時採取手術。

其後於同年 十月九日 ，王寶玉之體溫達到攝氏三十八點二度明顯發燒，楊○○仍未採行手術。迄至同年 十月十一日 ，王○○之白血球指數突然由前一日之五二二○，急速升高至一○八四○，顯示王○○感染已失去控制，楊○○始對王○○進行手術，惟因手術時機有所延誤，王○○之升結腸已壞死及穿孔，雖經楊○○於手術時切除其右半結腸並作迴腸造廔，王○○仍於同年 十月二十四日 下午一時三十五分，因後腹腔膿瘍併敗血症及多重器官衰竭而死亡。

□法院判決

ㄧ、臺灣臺中地方法院刑事判決94年度醫訴字第1號（有罪）。

被告身為專業外科醫師，且曾於八十五年十月一日為被害人會診，對於被害人之身體狀況及病情，已有所知，則其於同年 十月七日 被害人轉診至外科由其主治時，自應注意被害人之腹腔膿瘍歷經十餘日之ＰＣＤ引流合併抗生素治療，期間並已更換粗管及新置引流管，猶未能使膿瘍清除或減少，且被害人持續腹部疼痛及發燒之徵狀亦未有所改善，足見被害人體內膿瘍未能藉由ＰＣＤ引流獲得有效控制，應即時採取外科手術，探求被害人腹腔膿瘍之原因，並切除產生膿瘍之發炎甚或壞死之組織，以挽救被害人之健康及生命，而依當時之情形，亦無不能注意之情事，竟疏於注意，未即時施行手術，而仍沿用原先之治療方法，迄同年 十月十一日 被害人之白血球指數突然從前一日之五二二○，急速升高至一○八四○（此有該二日之急診血液檢驗單附於前開中國醫藥學院附設醫院病歷正本可憑），顯示被害人感染已失去控制，被告始為之進行手術，然因被害人之升結腸已壞死及穿孔，縱經手術切除右半結腸並作迴腸造廔，仍於同年 十月二十四日 因後腹腔膿瘍併敗血症及多重器官衰竭死亡，被告顯有延誤手術時機之醫療過失，且其過失與被害人死亡之結果間具有相當因果關係。而經本院將卷證資料檢送醫審會鑑定結果，亦認被告「於 十月一日 接到會診，多次前往訪視病患，並做必要的處置（如引流管沖洗、重新更換引流管等）， 十月七日 至 十月九日 之間應為手術較佳時機，若能提早手術，病患或許有存活機會」、「本病人原本並無腹內疾病，嗣後出現腹內膿瘍，必定有其原因。如此原因未能由ＰＣＤ引流獲得有效控制，即應考慮改以剖腹探查。綜觀本案病人病情，如能在八十五年十月七日至 十月九日 之間進行剖腹探查，應較妥適」，分別有醫審會九十二年九月八日衛署醫字第○九二○二一一○八八號書函所附鑑定書、九十五年七月十日衛署醫字第○九五○二一二四四四號書函所附鑑定書在卷可參（即本案第四次、第五次鑑定意見，分見臺灣臺中地方法院檢察署九十二年度他字第六八號卷第一一至一五頁、本院卷(二)第四一至五○頁）。

(五)雖被告以前詞置辯：

有關腹腔膿瘍之治療方式，固有ＰＣＤ引流及手術二種，然依證人蔣○○醫師所證述：「（腹膜腔膿瘍臨床的治療方式？）目前優先考慮的是經由皮膚穿刺引流，引流效果不好，才會考慮手術治療」等語，及醫審會第四次鑑定意見第(六)點所載：「腹腔內膿瘍或後腹腔膿瘍之治療，傳統上均採手術引流，但最近一、二十年來逐漸改為先以ＰＣＤ引流後，ＰＣＤ效果不佳時才手術」（同上他第一三頁），足見手術治療之效果優於ＰＣＤ引流，僅因手術之風險較高，故一般均優先採用ＰＣＤ引流，但ＰＣＤ引流效果若不佳，即應放棄引流改採手術，始為正確之治療方式。而由八十五年十月七日之住院病歷記錄（附於前述中國醫藥學院附設醫院病歷正本）記載：「v.s楊○○：suggestPTCDagain,ifnofunction,maybeoperation」（會診被告，其

							

貳、診斷之疏誤\汪紹銘律師編20080704

一、人工受孕超音波檢查卻顯示其子宮內無胎囊遲未發現子宮外孕。

二、陰囊外傷急診，以超音波檢查診治後表示：僅陰囊腫脹，睪丸並無破裂，未診斷出睪丸破裂。

三、車禍病患Ｘ光片沖洗出來後，疏未注意腹腔可能有內出血現象。

四、車禍病患入院掃瞄結果確呈現腹部游離氣之異常情狀，疏未注意始終未能針對腹部進行詳細檢查。

五、車禍病患入院檢查均已發現有腹部僵硬、肌肉防衛性反應疏未就此部分傷勢施以任何治療。

六、反覆腹痛及嘔吐未為血液之檢查其血球數目及細菌培養，遽行診斷為急性腸胃炎，僅及給予灌腸治療，全身發炎，未能及時發現。

七、性腎盂腎炎，給予第一線至第三線之抗生素治療未見效，未以超音波檢查是否罹患腎膿瘍。

八、陳述胸痛併呼吸困難之症狀，且持續大於30分鐘，有可能會懷疑心臟病或肺病發作，會建議做心電圖及胸部X光以排除心肺疾病，疏於採取前述正確之醫療行為，即屬違反常規診療義務而有過失。

九、細菌性腦膜炎前驅病狀，認定為感冒而給藥治療，疏未安排轉診或施作脊髓液檢查。

十、肌梗塞之徵兆誤以食物中毒、脫水而予以診治延誤送醫。

十一、誤診為「過度換氣症候群」，並未依「過度換氣症候群」之診治方法加以診治，卻反給予含鈉較正常生理食鹽水尚低之低鈉溶液林格氏液L/R=Ringer、s Lactate，和補充大量水份。

十二、處置腫瘤準則是進行術中採樣組織切片檢查，在確定腫瘤良性或惡性後，再決定切除腫瘤之範圍，且對神經鞘膜瘤應施行剝離腫瘤手術，將神經鞘膜瘤自神經剝離後移除，以避免連同神經一同切除。

十三、胃鏡檢查後，發現胃部有潰瘍現象，至於潰瘍原因，事後並未做進一步檢查。

十四、門診治療滿三個月後仍有解黑便異常發現，未安排胃鏡或胃腸道Ｘ光攝影等相關檢查，疏於注意而僅給予制酸劑及胃乳液為主之藥物治療，以致延誤病情。

十五、依三重確定法（tripleassessment test ），均一致指向可診斷為乳癌，術後發現切除之組織僅係泌乳管腺瘤，並無惡性腫瘤。

十六、鼻咽癌誤診為鼻竇炎。

貳、診斷之疏誤

＜導讀＞

症狀判斷是整個醫療行為的核心，在醫療過失排行上佔第二位。

診斷之疏誤可分為：雖已檢查確未正確診斷、未為充分檢查查，而為不正確之診斷、症狀診斷之錯誤。

雖已檢查確未正確診斷，如案例一＜人工受孕超音波檢查卻顯示其子宮內無胎囊遲未發現子宮外孕＞。案例二＜陰囊外傷急診，以超音波檢查診治後表示：僅陰囊腫脹，睪丸並無破裂，未診斷出睪丸破裂＞。案例三＜車禍病患Ｘ光片沖洗出來後，疏未注意腹腔可能有內出血現象＞。案例四＜車禍病患入院掃瞄結果確呈現腹部游離氣之異常情狀，疏未注意始終未能針對腹部進行詳細檢查＞。案例五＜車禍病患入院檢查均已發現有腹部僵硬、肌肉防衛性反應疏未就此部分傷勢施以任何治療＞。

未為充分檢查查，而為不正確之診斷，如案例六＜反覆腹痛及嘔吐未為血液之檢查其血球數目及細菌培養，遽行診斷為急性腸胃炎，僅及給予灌腸治療，全身發炎，未能及時發現。＞。案例七＜性腎盂腎炎，給予第一線至第三線之抗生素治療未見效，未以超音波檢查是否罹患腎膿瘍＞。案例八＜陳述胸痛併呼吸困難之症狀，且持續大於30分鐘，有可能會懷疑心臟病或肺病發作，會建議做心電圖及胸部X光以排除心肺疾病，疏於採取前述正確之醫療行為，即屬違反常規診療義務而有過失。＞。案例九＜細菌性腦膜炎前驅病狀，認定為感冒而給藥治療，疏未安排轉診或施作脊髓液檢查＞。

症狀診斷之錯誤，如案例十＜肌梗塞之徵兆誤以食物中毒、脫水而予以診治延誤送醫＞。案例十一＜誤診為「過度換氣症候群」，並未依「過度換氣症候群」之診治方法加以診治，卻 反給予含鈉較正常生理食鹽水尚低之低鈉溶液林格氏液L/R=Ringer、s Lactate，和補充大量水份＞。

關於癌症的診斷，癌症的檢查可分為政府衛生單位之檢查（如乳癌、子宮頸抹片檢查）與私人醫療診所之檢查。私人醫療院所與病患間有契約關係，其請求賠償之法律依據無疑問，如屬政府衛生機關之檢查發生疏誤，則其法律關係為何？尚待研究，2003年5月21日 公佈之癌症防治法第十三條規定政府機關辦理人民癌症篩檢，第十四條規定，篩檢機構應主動催促其篩檢之癌症前期及癌症陽性個案回院確診，或提供轉診資訊。

癌症檢查疏誤型態可能有：

（1）應作檢查（如切片、內診）而疏未作進一步檢查。如案例十二＜處置腫瘤準則是進行術中採樣組織切片檢查，在確定腫瘤良性或惡性後，再決定切除腫瘤之範圍，且對神經鞘膜瘤應施行剝離腫瘤手術，將神經鞘膜瘤自神經剝離後移除，以避免連同神經一同切除＞。

（2）已作檢查發現有癌症病灶，未正確診斷。如案例十三＜胃鏡檢查後，發現胃部有潰瘍現象，至於潰瘍原因，事後並未做進一步檢查＞。案例十四＜門診治療滿三個月後仍有解黑便異常發現，未安排胃鏡或胃腸道Ｘ光攝影等相關檢查，疏於注意而僅給予制酸劑及胃乳液為主之藥物治療，以致延誤病情＞。

（3）檢查結果判讀有癌症，手術後病理檢查卻無癌症。如案例十五＜依三重確定法（tripleassessment test ），均一致指向可診斷為乳癌，術後發現切除之組織僅係泌乳管腺瘤，並無惡性腫瘤＞。

（4）事實上已有癌症病灶，診斷結果卻認為正常或非癌症。如案例十六＜鼻咽癌誤診  為鼻竇炎＞。

一、人工受孕超音波檢查卻顯示其子宮內無胎囊遲未發現子宮外孕

□案例內容

  陳○○係臺北市國泰綜合醫院（下簡稱國泰醫院）婦產科專科醫師，為從事業務之人。民國八十六年六月十八日，李○○因已屆三十五歲仍不孕，而前往國泰醫院向陳○○求診，陳○○建議以人工受孕之手術方式促使懷孕，經李○○同意，陳○○於同年十月七日為李○○施行上開手術，未先行檢查李○○之輸卵管是否暢通，亦未告知李○○及其配偶該手術所具之危險性，且未取得李○○及其配偶之手術書面同意書即逕行實施上開手術，李○○手術後，於同年十一月十三日回診時，陳○○驗出李○○已受孕，並已懷孕五週，李○○告知腹部側邊有疼痛現象，陳○○疏未加以檢查即率予回答係懷孕正常現象，僅要求李○○於同月二十七日回院複診。

李○○依約至院複診，當時懷胎已逾七週，惟超音波檢查卻顯示其子宮內無胎囊，陳○○本應注意其實施人工受孕前未檢查李○○之輸卵管是否暢通，當時李○○既已懷胎逾七週，超音波檢查子宮內無胎囊，是否為子宮外孕，應進一步詳細檢查，且依當時情況，並無不能注意之情事，竟疏未注意立刻為李○○驗血以確認原因，僅要求李○○二日後再回院驗血檢查，又未提醒李○○若身體有出血或腹痛現象應立即就醫，任令李○○離去，李○○返家後，當晚約十時許，腹部陣痛，李○○誤為懷孕正常現象，而忍耐至次日凌晨二時三十分許，於劇烈腹痛幾乎昏厥下，經家人以一一九報警送至國立台灣大學醫學院附設醫院急診，始知係子宮外孕，胎兒已逾七週致撐破左側輸卵管，導致腹內大量出血，為免危及生命安全，台大醫院不得以乃即刻為李○○緊急手術切除左側輸卵管，李○○因而受有傷害。

□法院判決

一、臺灣臺北地方法院刑事判決八十七年度自字第三五八號（有罪）。

二、臺灣高等法院刑事判決八十八年度上易字第四三七八號（有罪）

（一）、不孕症婦女，輸卵管病變為常見原因之一，因此不孕症婦女接受人工生殖科技治療，其子宮外孕比例（3  ﹪-5﹪)較正常懷孕導致子宮外孕比例（1﹪）之機率高，因此，懷孕五週之婦女若腹部側邊疼痛，應考慮是否子宮外孕，而陰道超音波、檢測血液中之β－ＨＣＧ及作內診檢查均有助於鑑別腹痛原因，有國立台灣大學醫學院附設醫院八十七 年 十二月三十日 （八七）校附醫秘字第二八二八七號函暨所附意見表附卷可稽。

（二）、自訴人自第一次看診至作人工受孕共約四個月，其間被告曾為自訴人作過內診，換言之，自訴人並非未曾接受過內診，是被告以自訴人接受內診會緊張而未作內診，實屬無稽。

況子宮外孕中，輸卵管外孕占將近98﹪，子宮頸外孕僅佔 1﹪，今欲發覺自訴人究竟係何種子宮外孕情形，被告竟以為避免自訴人係機率甚小之子宮頸外孕，不為自訴人作內診，置自訴人處於機率甚高之輸卵管外孕之危險中，實不符合比例原則，亦與常情有違。況且，縱使自訴人係子宮頸外孕，內診易引起大量出血，惟自訴人在醫院中，尚可為自訴人作緊急輸血，此遠比任令自訴人返家，因輸卵管撐破引起大出血無法立即獲得救護來的安全。

（三）、血液中之β－ＨＣＧ經檢驗一次，若數值小於一定數值，且子宮內未照到胎兒，即可判斷係子宮外孕而非必須作兩次，方可判斷結果，自訴人就診之八十六年十一月二十七日係週四，且被告坦承若上午檢驗血液中之β－ＨＣＧ，下午即可知結果，若被告當日為自訴人作檢驗，當日下午即可獲得結果，被告卻棄此不為。

（四）、被告未曾告知自訴人可能子宮外孕，而叮囑自訴人留意，迭經自訴人陳明在卷，若被告曾叮囑自訴人，自訴人豈會置自己於高度危險中而不提高警覺。

（五）、婦女懷孕超過六週，利用超音波檢查，胚囊應可在子宮腔內發現，若超音波檢查結果，子宮腔內並無胚囊者，則該婦女若非流產，即屬已發生子宮外孕，茲自訴人既未流產，此為兩造所不爭，且已懷孕七週，必可藉由超音波檢查，診斷出胚囊是否在輸卵管內或子宮外其他地方。

（六）、自訴人返家後，因劇烈腹痛送至台大醫院
急診，始知係子宮外孕，胎兒已逾七週致撐破左側輸卵管，導致腹內大量出血，為免危及李○○生命安全，實施緊急手術切除左側輸卵管，因而受以傷害，此有台大醫院診斷證明書、病歷摘要、病理組織檢查報告單、手術紀錄等件在卷可稽。

（七）、經本院函請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定認：「陰道超音波檢查不一定能確定是否子宮外孕，患者如無明顯症狀，以抽血驗β－ＨＣＧ為最佳，如醫師懷疑子宮外孕，當時如有症狀，應即刻抽血檢驗，如使用內診，若遇到子宮頸懷孕，可能造成母體大出血」，本件自訴人有腹痛之症狀，而懷孕已逾七週超音波竟照不到子宮內之胎囊，顯可疑為子宮外孕，依鑑定意見，被告應即刻為自訴人抽血檢驗，又內診雖可能導致子宮頸懷孕之母體大出血，惟子宮頸懷孕之機率甚微，被告既未對自訴人作即刻抽血檢驗之處置，亦未對自訴人為內診或其他檢驗，任令自訴人返家，終致自訴人因子宮外孕撐破左側輸卵管而受有左側輸卵管切除之傷害，被告對醫療過程顯有嚴重之疏失，且其疏失導致自訴人嗣後左側輸卵管切除，與自訴人所受傷害間具有相當因果關係，被告所為辯解無非飾罪卸責之詞，不足採信。

二、陰囊外傷急診，以超音波檢查診治後表示：僅陰囊腫脹，睪丸並無破裂，未診斷出睪丸破裂

□案例內容

原告於民國93年3 月31日因陰囊外傷，至被告高雄醫學大學附設中和紀念醫院急診，由被告林○○醫師以超音波檢查診治後表示：僅陰囊腫脹，睪丸並無破裂，翌日再至該院泌尿科看診即可。伊自93年4 月1 日起，即持續至中和紀念醫院接受陳○○醫師門診治療，並遵從醫囑時間複診，然經93年4 月1 日、4 月8 日、4 月 22 日 之門診治療及超音波檢查，被告陳○○均表示：陰囊腫脹，睪丸並無破裂，會自體吸收消腫，只要服藥即可；然伊服藥已達26日，陰囊仍未消腫，而於93年4 月26日，另至高雄市立聯合醫院（下稱聯合醫院）接受診治，於當日發現右側睪丸早已破裂至無以修補狀態，乃進行手術切除。

伊於93年3 月31日、4 月1 日、4 月8 日、4 月22日分別於中和紀念醫院治療，與該院間成立有償之醫療契約，被告本應負善良管理人之注意義務，然其受僱醫師林○○、陳○○，判讀超音波檢查均有疏失，致未即時修補治療，被告陳重欽併有遲未以探查手術檢查，致原告右側睪丸無法修補必須切除之疏失，侵害伊身體健康權，使伊受有非財產上之損害，為此爰依債務不履行、侵權行為之法律關係，提起本件訴訟等語。

□法院判決

ㄧ、臺灣高雄地方法院民事判決93年度醫字第17號 民國95年5月24日 （有過失）。

是本件爭點在於：被告林○○、陳重○○進行之醫療行為，是否有過失或可歸責事由？茲說明如下：

四、被告林○○、陳○○有無過失或可歸責事由？

原告於93年3 月31 日至同年4 月22日間，至被告中和紀念醫 院治療，係與該院成立有償之醫療契約，該院即應負善良管理人之注意義務，又被告林○○、陳○○為被告中和紀念醫院之履行輔助人，亦應盡善良管理人之注意義務，核先敘明。

則關於被告林○○、陳○○所實施之本件醫療行為，是否有過失，又是否已盡善良管理人之注意義務等情，業經本院 檢附原告病歷、歷次筆錄、超音波檢查照片，於94年5 月3日送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，已經該會分別就被告林○○、陳○○部分回函答覆，此有該會95年1 月18日衛署醫字第0950201643號函所檢附之鑑定書1 份可參（見院 卷第260 至264 頁），茲說明如下：

    (一)被告林○○部分：

該鑑定書稱：原告受傷後，急診室林○○醫師為其安排理學檢查及超音波檢查，認為無睪丸破裂而安排門診複診，處理上並無不當之處，至於陰囊超音波檢查之判讀，其正確性有相當程度取決於檢查者操作技巧、經驗，及當時觀察到之即時影像；從所附超音波檢查照片，實無從判定林○○醫師當日所做之判讀是否有誤等語。

從而，被告林○○對於原告傷勢所為之急診處置既無不當，又所進行之超音波檢查、判讀，亦無證據足認係有錯誤 ，參以現今醫療科技雖屬進步，然醫學診察仍有盲點，在受傷初期所進行之單一、一次性檢查結果，雖與日後經過漫長治療後所發現之結果互異，仍無法執此即遽認該一次性之檢查必有疏失；故原告僅以被告林○○未於急診時正確診斷原告睪丸已破裂之事實，即認其必有疏失云云，自屬無據；則就本件醫療行為關於被告林彥克部分，尚難謂 有何可歸責事由或過失可言，堪以認定。

    (二)被告陳○○部分：

該鑑定書稱：依所附超音波檢查照片，無從判定陳○○醫師歷次所做之超音波判讀是否有誤；然發生陰囊鈍傷時， 最重要關鍵在於醫師應判斷是否發生睪丸破裂、有無血腫，如果有懷疑破裂、血腫則應進行探查手術；如無懷疑，則施以壓迫、冰敷及服用消腫止痛藥物等保守性治療即可 ；而依一般醫療常規，均以超音波檢查判斷，至進行上開保守性治療一段時日，通常在出事9 日內（依破裂程度自 1 至9 日內），應密切觀察鈍傷處有無更腫脹或疼痛；如有，應迅速進行探查手術，不宜再拖延等語。

     經查，被告陳○○於原告首度就醫之93年4 月1 日時，即發現原告有「陰囊血腫」之情形，且於同年月8 日再次為原告診療時，復發現「陰囊血腫較一週前為大」，此有中和紀念醫院病歷1 份可佐（見院卷第38頁），然被告陳○○卻未積極進行探查檢查，僅消極地預約2 週後之門診， 核與上述鑑定意見所稱「有懷疑血腫則應進行探查手術」 及「應密切觀察鈍傷處有無更腫脹或疼痛，如有，應迅速進行探查手術，不宜再拖延」之醫療常規均有違；另被告陳○○於93年4 月22 日第3 次為原告治療時，更發現原告有「陰囊血腫持續、增大」之狀況，然其處斷方式僅告知原告「『假使』血腫持續，則要進行探查手術」，而未告知原告應立即進行手術探查，並徵詢其同意，此有中和紀念醫院病歷1 份可佐（見院卷第39頁），亦與前揭鑑定意見所稱「通常在出事『9 日內（依破裂程度自1 至9 日內）』，應『密切觀察』鈍傷處有無更腫脹或疼痛；如有，應迅速進行探查手術，不宜再拖延」之醫療常規相違；是被告陳○○辯稱93年4 月22 日門診時已建議原告進行探查手術，故其並無過失云云，顯不足採。

     準此，被告陳○○擔任原告主治醫師，負有為適當診療之義務，且身為專科醫師，亦有足夠知識能為本件醫療之妥當處置，然就本件醫療行為，卻有上述不符合醫療常規之處置，未立即為探查檢查，自屬未盡善良管理人之注意義務，而難辭其過失之責。又原告於第1 、2 次門診治療時 ，兩側睪丸均屬可完整摸到之狀態，此有中和紀念醫院病歷1 份可佐（見院卷第38頁），卻因被告陳○○之上開過失，未即時發現睪丸有破裂情形，經原告自行轉往訴外人聯合醫院求診，始由該院於93年4 月26 日（即原告受傷後第27天）進行探查檢查，發現：「白膜破裂嚴重，100 ％  不可能修補回復原狀」等情，有該院95年4 月3 日高市聯 醫病字第0950001867號函1 份可憑（見院卷第323 頁）， 並導致原告睪丸必須切除，侵害其身體健康權；是被告陳○○應負侵權行為之賠償責任，而被告中和紀念醫院亦應就其醫療契約之債務履行輔助人給付方法之瑕疵，負債務不履行責任，堪以認定。

□後續判決：查無資料

三、車禍病患Ｘ光片沖洗出來後，疏未注意腹腔可能有內出血現象

□案例內容

孟○○係財團法人○○基督教醫院醫師，為從事醫療業務之人。於民國（下同）八十四年一月三十一日十三時四十分左右，林○○在○○縣○里鎮○○里○○路一號右側前，因發生車禍，而被送往埔里基督教醫院急救，先由該院外科主任溫高○○行急救處理，為林○○照胸、腹部Ｘ光，右大腿及右小腿Ｘ光，右腿石膏外固定，打點滴、備血、導尿、肌肉注射止痛針，再由當日值班之孟○○接手加以治療。

孟○○在Ｘ光片沖洗出來後，本應注意觀察林○○是否有內出血現象，即時採取適當之診治措施，依當時情形，又無不能注意之情事，竟疏未注意林○○腹腔可能有內出血現象，而僅留意到林○○右小腿開放性骨折之傷勢，致林○○所受骨盆骨折半脫位合併嚴重後腹腔出血之傷害，因未受到適當之救治，於當日十七時十分左右，呈現低血容性休克及代謝性酸中毒，遂失去知覺昏迷不醒，而於當日二十二時四十六分左右，在轉送往臺中榮民總醫院急救途中不治死亡。因認孟○○涉有刑法第二 百七十六條第二項之業務過失致死罪嫌等語。

□法院判決

一、臺灣南投地方法院85年度自字第10號刑事判決（有罪）。

二、臺灣高等法院臺中分院刑事判決94年度重醫上更(四)字第16號（無罪）

一、被害人林○○因車禍受傷，於八十四年一月三十一日十三時四十分許，被送往○○基督教醫院急救，先由該院外科主任溫○○進行急救處理，為林○○照胸、腹部Ｘ光，右大腿及右小腿Ｘ光，右腿石膏外固定，打點滴、備血、導尿、肌肉注射止痛針，於同日下午三時許，再由當日值班之被告接手治療，同日下午四時零五分輸血，五時十分被害人之母發現被害人昏迷休克，經被告急救後，直至當日晚上七時三十分許，被告才發現被害人左側腹股溝部位有血腫，對照Ｘ光片才知道骨盆有移位並出血，需做血管攝影術探查出血源，予以止血，惟該院無此設備，當晚九時三十分欲轉往台中榮民總醫院急救，於當晚十時四十六分許，轉送途中不治死亡，業據被告供承無誤，並經證人溫○○醫師於偵查中證稱：「晚上七、八點時我有到急診室看，當時林○○不醒人事， 孟 醫師有問我說能不能聯絡台中榮總，因為她懷疑是後腹腔的問題，要用血管攝影幫林○○止血，因我們醫院沒有這種設備，我也有幫她聯絡（台中榮總）急診室的外科總醫師，他們聽我們轉述的病情，認為病情很危險，不適合送過去，且不適合做血管檢驗，希望我們不要送過去，不過斟酌病人的情況，還是將病人送過去」等語。

另被害人死亡主要原因係因骨盆骨折半脫位合併嚴重後腹腔出血，造成低血容性休克及代謝性酸中毒死亡，有行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書在卷可稽，而國立台灣大學醫學院附設醫院鑑定結果亦認：被害人車禍受有外傷，主要是右肢，包括右大腿骨粉碎性骨折、右小腿骨開放性骨折，以及骨盤骨折，其致命原因在於大量失血，造成低血容性休克等語，復有臺大醫院法院函詢意見表在卷足憑，故被害人之主要死亡原因應係骨盆骨折半脫位合併嚴重後腹腔出血，造成低血容性休克而死亡。台灣台中地方法院檢察署檢察官會同法醫相驗時，雖認被害人死因為外傷性休克，然上開相驗僅由法醫檢視死者屍體物體狀態，並記載死者最後之病果，並未具體查明死亡原因，應以前述行政院衛生署醫事審議委員會及臺大醫院鑑定之主要死亡原因為正確。

二、八十四年一月三十一日（即案發當日）為農曆大年初一，一般診所皆休假，埔里基督教醫院急診病患甚多，根據護理記錄，當天看診患者有一百五十二人， 孟 醫師（按即被告）親自診視的外科患者，最少有十八位，其中含六位與死者林○○同一車禍之患者，先後送達該院急診，除被害人林○○有嚴重大腿骨粉碎性骨折、軟組織受損嚴重及出血外，尚有(一)謝○○（二十八歲）脾臟破裂內出血；(二)張○○（四十歲）肝臟裂傷、脾臟血腫塊及內出血；(三)林○○（十歲）前額嚴重外傷、頭皮血腫塊；(四)吳○○（四十三歲）右足踝骨骨折；(五)吳○○（十二歲）胸腹鈍傷、頭部外傷；其他與此車禍無直接關係者，則不一一列舉，所有患者皆需急救處理及外科縫合。

外科患者處理要比內兒科患者花更多時間，就上述患者皆需要花費極多之時間與精神去得到正確之診斷與治療」「當時急診患者量非僅有六位，而是非常多且非常忙碌，（當天有一百五十二位急診患者），有小兒科醫師、家醫科陳○○醫師（處理內科患者），及外科孟○○醫師等共同診治。原則上外科患者由孟○○醫師處理」。「該院當時有五位外科系醫師，需輪值除夕、初一至初四之外科急診。因當時先後送達之六位車禍患者，皆需緊急救護處理，當 時值班 醫師孟○○一人無法同時診療六位患者，所以商請在休假中之溫○○醫師回急診協助救護工作；陳○○醫師則診治內科患者，溫○○醫師當天不值班，待患者稍穩定後，即交班予值 班 醫師孟○○繼續照護處理」。「依當時情況，外科值 班 醫師只

							

貳、診斷之疏誤\汪紹銘律師編20080704

一、人工受孕超音波檢查卻顯示其子宮內無胎囊遲未發現子宮外孕。

二、陰囊外傷急診，以超音波檢查診治後表示：僅陰囊腫脹，睪丸並無破裂，未診斷出睪丸破裂。

三、車禍病患Ｘ光片沖洗出來後，疏未注意腹腔可能有內出血現象。

四、車禍病患入院掃瞄結果確呈現腹部游離氣之異常情狀，疏未注意始終未能針對腹部進行詳細檢查。

五、車禍病患入院檢查均已發現有腹部僵硬、肌肉防衛性反應疏未就此部分傷勢施以任何治療。

六、反覆腹痛及嘔吐未為血液之檢查其血球數目及細菌培養，遽行診斷為急性腸胃炎，僅及給予灌腸治療，全身發炎，未能及時發現。

七、性腎盂腎炎，給予第一線至第三線之抗生素治療未見效，未以超音波檢查是否罹患腎膿瘍。

八、陳述胸痛併呼吸困難之症狀，且持續大於30分鐘，有可能會懷疑心臟病或肺病發作，會建議做心電圖及胸部X光以排除心肺疾病，疏於採取前述正確之醫療行為，即屬違反常規診療義務而有過失。

九、細菌性腦膜炎前驅病狀，認定為感冒而給藥治療，疏未安排轉診或施作脊髓液檢查。

十、肌梗塞之徵兆誤以食物中毒、脫水而予以診治延誤送醫。

十一、誤診為「過度換氣症候群」，並未依「過度換氣症候群」之診治方法加以診治，卻反給予含鈉較正常生理食鹽水尚低之低鈉溶液林格氏液L/R=Ringer、s Lactate，和補充大量水份。

十二、處置腫瘤準則是進行術中採樣組織切片檢查，在確定腫瘤良性或惡性後，再決定切除腫瘤之範圍，且對神經鞘膜瘤應施行剝離腫瘤手術，將神經鞘膜瘤自神經剝離後移除，以避免連同神經一同切除。

十三、胃鏡檢查後，發現胃部有潰瘍現象，至於潰瘍原因，事後並未做進一步檢查。

十四、門診治療滿三個月後仍有解黑便異常發現，未安排胃鏡或胃腸道Ｘ光攝影等相關檢查，疏於注意而僅給予制酸劑及胃乳液為主之藥物治療，以致延誤病情。

十五、依三重確定法（tripleassessment test ），均一致指向可診斷為乳癌，術後發現切除之組織僅係泌乳管腺瘤，並無惡性腫瘤。

十六、鼻咽癌誤診為鼻竇炎。

貳、診斷之疏誤

＜導讀＞

症狀判斷是整個醫療行為的核心，在醫療過失排行上佔第二位。

診斷之疏誤可分為：雖已檢查確未正確診斷、未為充分檢查查，而為不正確之診斷、症狀診斷之錯誤。

雖已檢查確未正確診斷，如案例一＜人工受孕超音波檢查卻顯示其子宮內無胎囊遲未發現子宮外孕＞。案例二＜陰囊外傷急診，以超音波檢查診治後表示：僅陰囊腫脹，睪丸並無破裂，未診斷出睪丸破裂＞。案例三＜車禍病患Ｘ光片沖洗出來後，疏未注意腹腔可能有內出血現象＞。案例四＜車禍病患入院掃瞄結果確呈現腹部游離氣之異常情狀，疏未注意始終未能針對腹部進行詳細檢查＞。案例五＜車禍病患入院檢查均已發現有腹部僵硬、肌肉防衛性反應疏未就此部分傷勢施以任何治療＞。

未為充分檢查查，而為不正確之診斷，如案例六＜反覆腹痛及嘔吐未為血液之檢查其血球數目及細菌培養，遽行診斷為急性腸胃炎，僅及給予灌腸治療，全身發炎，未能及時發現。＞。案例七＜性腎盂腎炎，給予第一線至第三線之抗生素治療未見效，未以超音波檢查是否罹患腎膿瘍＞。案例八＜陳述胸痛併呼吸困難之症狀，且持續大於30分鐘，有可能會懷疑心臟病或肺病發作，會建議做心電圖及胸部X光以排除心肺疾病，疏於採取前述正確之醫療行為，即屬違反常規診療義務而有過失。＞。案例九＜細菌性腦膜炎前驅病狀，認定為感冒而給藥治療，疏未安排轉診或施作脊髓液檢查＞。

症狀診斷之錯誤，如案例十＜肌梗塞之徵兆誤以食物中毒、脫水而予以診治延誤送醫＞。案例十一＜誤診為「過度換氣症候群」，並未依「過度換氣症候群」之診治方法加以診治，卻 反給予含鈉較正常生理食鹽水尚低之低鈉溶液林格氏液L/R=Ringer、s Lactate，和補充大量水份＞。

關於癌症的診斷，癌症的檢查可分為政府衛生單位之檢查（如乳癌、子宮頸抹片檢查）與私人醫療診所之檢查。私人醫療院所與病患間有契約關係，其請求賠償之法律依據無疑問，如屬政府衛生機關之檢查發生疏誤，則其法律關係為何？尚待研究，2003年5月21日 公佈之癌症防治法第十三條規定政府機關辦理人民癌症篩檢，第十四條規定，篩檢機構應主動催促其篩檢之癌症前期及癌症陽性個案回院確診，或提供轉診資訊。

癌症檢查疏誤型態可能有：

（1）應作檢查（如切片、內診）而疏未作進一步檢查。如案例十二＜處置腫瘤準則是進行術中採樣組織切片檢查，在確定腫瘤良性或惡性後，再決定切除腫瘤之範圍，且對神經鞘膜瘤應施行剝離腫瘤手術，將神經鞘膜瘤自神經剝離後移除，以避免連同神經一同切除＞。

（2）已作檢查發現有癌症病灶，未正確診斷。如案例十三＜胃鏡檢查後，發現胃部有潰瘍現象，至於潰瘍原因，事後並未做進一步檢查＞。案例十四＜門診治療滿三個月後仍有解黑便異常發現，未安排胃鏡或胃腸道Ｘ光攝影等相關檢查，疏於注意而僅給予制酸劑及胃乳液為主之藥物治療，以致延誤病情＞。

（3）檢查結果判讀有癌症，手術後病理檢查卻無癌症。如案例十五＜依三重確定法（tripleassessment test ），均一致指向可診斷為乳癌，術後發現切除之組織僅係泌乳管腺瘤，並無惡性腫瘤＞。

（4）事實上已有癌症病灶，診斷結果卻認為正常或非癌症。如案例十六＜鼻咽癌誤診  為鼻竇炎＞。

一、人工受孕超音波檢查卻顯示其子宮內無胎囊遲未發現子宮外孕

□案例內容

  陳○○係臺北市國泰綜合醫院（下簡稱國泰醫院）婦產科專科醫師，為從事業務之人。民國八十六年六月十八日，李○○因已屆三十五歲仍不孕，而前往國泰醫院向陳○○求診，陳○○建議以人工受孕之手術方式促使懷孕，經李○○同意，陳○○於同年十月七日為李○○施行上開手術，未先行檢查李○○之輸卵管是否暢通，亦未告知李○○及其配偶該手術所具之危險性，且未取得李○○及其配偶之手術書面同意書即逕行實施上開手術，李○○手術後，於同年十一月十三日回診時，陳○○驗出李○○已受孕，並已懷孕五週，李○○告知腹部側邊有疼痛現象，陳○○疏未加以檢查即率予回答係懷孕正常現象，僅要求李○○於同月二十七日回院複診。

李○○依約至院複診，當時懷胎已逾七週，惟超音波檢查卻顯示其子宮內無胎囊，陳○○本應注意其實施人工受孕前未檢查李○○之輸卵管是否暢通，當時李○○既已懷胎逾七週，超音波檢查子宮內無胎囊，是否為子宮外孕，應進一步詳細檢查，且依當時情況，並無不能注意之情事，竟疏未注意立刻為李○○驗血以確認原因，僅要求李○○二日後再回院驗血檢查，又未提醒李○○若身體有出血或腹痛現象應立即就醫，任令李○○離去，李○○返家後，當晚約十時許，腹部陣痛，李○○誤為懷孕正常現象，而忍耐至次日凌晨二時三十分許，於劇烈腹痛幾乎昏厥下，經家人以一一九報警送至國立台灣大學醫學院附設醫院急診，始知係子宮外孕，胎兒已逾七週致撐破左側輸卵管，導致腹內大量出血，為免危及生命安全，台大醫院不得以乃即刻為李○○緊急手術切除左側輸卵管，李○○因而受有傷害。

□法院判決

一、臺灣臺北地方法院刑事判決八十七年度自字第三五八號（有罪）。

二、臺灣高等法院刑事判決八十八年度上易字第四三七八號（有罪）

（一）、不孕症婦女，輸卵管病變為常見原因之一，因此不孕症婦女接受人工生殖科技治療，其子宮外孕比例（3  ﹪-5﹪)較正常懷孕導致子宮外孕比例（1﹪）之機率高，因此，懷孕五週之婦女若腹部側邊疼痛，應考慮是否子宮外孕，而陰道超音波、檢測血液中之β－ＨＣＧ及作內診檢查均有助於鑑別腹痛原因，有國立台灣大學醫學院附設醫院八十七 年 十二月三十日 （八七）校附醫秘字第二八二八七號函暨所附意見表附卷可稽。

（二）、自訴人自第一次看診至作人工受孕共約四個月，其間被告曾為自訴人作過內診，換言之，自訴人並非未曾接受過內診，是被告以自訴人接受內診會緊張而未作內診，實屬無稽。

況子宮外孕中，輸卵管外孕占將近98﹪，子宮頸外孕僅佔 1﹪，今欲發覺自訴人究竟係何種子宮外孕情形，被告竟以為避免自訴人係機率甚小之子宮頸外孕，不為自訴人作內診，置自訴人處於機率甚高之輸卵管外孕之危險中，實不符合比例原則，亦與常情有違。況且，縱使自訴人係子宮頸外孕，內診易引起大量出血，惟自訴人在醫院中，尚可為自訴人作緊急輸血，此遠比任令自訴人返家，因輸卵管撐破引起大出血無法立即獲得救護來的安全。

（三）、血液中之β－ＨＣＧ經檢驗一次，若數值小於一定數值，且子宮內未照到胎兒，即可判斷係子宮外孕而非必須作兩次，方可判斷結果，自訴人就診之八十六年十一月二十七日係週四，且被告坦承若上午檢驗血液中之β－ＨＣＧ，下午即可知結果，若被告當日為自訴人作檢驗，當日下午即可獲得結果，被告卻棄此不為。

（四）、被告未曾告知自訴人可能子宮外孕，而叮囑自訴人留意，迭經自訴人陳明在卷，若被告曾叮囑自訴人，自訴人豈會置自己於高度危險中而不提高警覺。

（五）、婦女懷孕超過六週，利用超音波檢查，胚囊應可在子宮腔內發現，若超音波檢查結果，子宮腔內並無胚囊者，則該婦女若非流產，即屬已發生子宮外孕，茲自訴人既未流產，此為兩造所不爭，且已懷孕七週，必可藉由超音波檢查，診斷出胚囊是否在輸卵管內或子宮外其他地方。

（六）、自訴人返家後，因劇烈腹痛送至台大醫院
急診，始知係子宮外孕，胎兒已逾七週致撐破左側輸卵管，導致腹內大量出血，為免危及李○○生命安全，實施緊急手術切除左側輸卵管，因而受以傷害，此有台大醫院診斷證明書、病歷摘要、病理組織檢查報告單、手術紀錄等件在卷可稽。

（七）、經本院函請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定認：「陰道超音波檢查不一定能確定是否子宮外孕，患者如無明顯症狀，以抽血驗β－ＨＣＧ為最佳，如醫師懷疑子宮外孕，當時如有症狀，應即刻抽血檢驗，如使用內診，若遇到子宮頸懷孕，可能造成母體大出血」，本件自訴人有腹痛之症狀，而懷孕已逾七週超音波竟照不到子宮內之胎囊，顯可疑為子宮外孕，依鑑定意見，被告應即刻為自訴人抽血檢驗，又內診雖可能導致子宮頸懷孕之母體大出血，惟子宮頸懷孕之機率甚微，被告既未對自訴人作即刻抽血檢驗之處置，亦未對自訴人為內診或其他檢驗，任令自訴人返家，終致自訴人因子宮外孕撐破左側輸卵管而受有左側輸卵管切除之傷害，被告對醫療過程顯有嚴重之疏失，且其疏失導致自訴人嗣後左側輸卵管切除，與自訴人所受傷害間具有相當因果關係，被告所為辯解無非飾罪卸責之詞，不足採信。

二、陰囊外傷急診，以超音波檢查診治後表示：僅陰囊腫脹，睪丸並無破裂，未診斷出睪丸破裂

□案例內容

原告於民國93年3 月31日因陰囊外傷，至被告高雄醫學大學附設中和紀念醫院急診，由被告林○○醫師以超音波檢查診治後表示：僅陰囊腫脹，睪丸並無破裂，翌日再至該院泌尿科看診即可。伊自93年4 月1 日起，即持續至中和紀念醫院接受陳○○醫師門診治療，並遵從醫囑時間複診，然經93年4 月1 日、4 月8 日、4 月 22 日 之門診治療及超音波檢查，被告陳○○均表示：陰囊腫脹，睪丸並無破裂，會自體吸收消腫，只要服藥即可；然伊服藥已達26日，陰囊仍未消腫，而於93年4 月26日，另至高雄市立聯合醫院（下稱聯合醫院）接受診治，於當日發現右側睪丸早已破裂至無以修補狀態，乃進行手術切除。

伊於93年3 月31日、4 月1 日、4 月8 日、4 月22日分別於中和紀念醫院治療，與該院間成立有償之醫療契約，被告本應負善良管理人之注意義務，然其受僱醫師林○○、陳○○，判讀超音波檢查均有疏失，致未即時修補治療，被告陳重欽併有遲未以探查手術檢查，致原告右側睪丸無法修補必須切除之疏失，侵害伊身體健康權，使伊受有非財產上之損害，為此爰依債務不履行、侵權行為之法律關係，提起本件訴訟等語。

□法院判決

ㄧ、臺灣高雄地方法院民事判決93年度醫字第17號 民國95年5月24日 （有過失）。

是本件爭點在於：被告林○○、陳重○○進行之醫療行為，是否有過失或可歸責事由？茲說明如下：

四、被告林○○、陳○○有無過失或可歸責事由？

原告於93年3 月31 日至同年4 月22日間，至被告中和紀念醫 院治療，係與該院成立有償之醫療契約，該院即應負善良管理人之注意義務，又被告林○○、陳○○為被告中和紀念醫院之履行輔助人，亦應盡善良管理人之注意義務，核先敘明。

則關於被告林○○、陳○○所實施之本件醫療行為，是否有過失，又是否已盡善良管理人之注意義務等情，業經本院 檢附原告病歷、歷次筆錄、超音波檢查照片，於94年5 月3日送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，已經該會分別就被告林○○、陳○○部分回函答覆，此有該會95年1 月18日衛署醫字第0950201643號函所檢附之鑑定書1 份可參（見院 卷第260 至264 頁），茲說明如下：

    (一)被告林○○部分：

該鑑定書稱：原告受傷後，急診室林○○醫師為其安排理學檢查及超音波檢查，認為無睪丸破裂而安排門診複診，處理上並無不當之處，至於陰囊超音波檢查之判讀，其正確性有相當程度取決於檢查者操作技巧、經驗，及當時觀察到之即時影像；從所附超音波檢查照片，實無從判定林○○醫師當日所做之判讀是否有誤等語。

從而，被告林○○對於原告傷勢所為之急診處置既無不當，又所進行之超音波檢查、判讀，亦無證據足認係有錯誤 ，參以現今醫療科技雖屬進步，然醫學診察仍有盲點，在受傷初期所進行之單一、一次性檢查結果，雖與日後經過漫長治療後所發現之結果互異，仍無法執此即遽認該一次性之檢查必有疏失；故原告僅以被告林○○未於急診時正確診斷原告睪丸已破裂之事實，即認其必有疏失云云，自屬無據；則就本件醫療行為關於被告林彥克部分，尚難謂 有何可歸責事由或過失可言，堪以認定。

    (二)被告陳○○部分：

該鑑定書稱：依所附超音波檢查照片，無從判定陳○○醫師歷次所做之超音波判讀是否有誤；然發生陰囊鈍傷時， 最重要關鍵在於醫師應判斷是否發生睪丸破裂、有無血腫，如果有懷疑破裂、血腫則應進行探查手術；如無懷疑，則施以壓迫、冰敷及服用消腫止痛藥物等保守性治療即可 ；而依一般醫療常規，均以超音波檢查判斷，至進行上開保守性治療一段時日，通常在出事9 日內（依破裂程度自 1 至9 日內），應密切觀察鈍傷處有無更腫脹或疼痛；如有，應迅速進行探查手術，不宜再拖延等語。

     經查，被告陳○○於原告首度就醫之93年4 月1 日時，即發現原告有「陰囊血腫」之情形，且於同年月8 日再次為原告診療時，復發現「陰囊血腫較一週前為大」，此有中和紀念醫院病歷1 份可佐（見院卷第38頁），然被告陳○○卻未積極進行探查檢查，僅消極地預約2 週後之門診， 核與上述鑑定意見所稱「有懷疑血腫則應進行探查手術」 及「應密切觀察鈍傷處有無更腫脹或疼痛，如有，應迅速進行探查手術，不宜再拖延」之醫療常規均有違；另被告陳○○於93年4 月22 日第3 次為原告治療時，更發現原告有「陰囊血腫持續、增大」之狀況，然其處斷方式僅告知原告「『假使』血腫持續，則要進行探查手術」，而未告知原告應立即進行手術探查，並徵詢其同意，此有中和紀念醫院病歷1 份可佐（見院卷第39頁），亦與前揭鑑定意見所稱「通常在出事『9 日內（依破裂程度自1 至9 日內）』，應『密切觀察』鈍傷處有無更腫脹或疼痛；如有，應迅速進行探查手術，不宜再拖延」之醫療常規相違；是被告陳○○辯稱93年4 月22 日門診時已建議原告進行探查手術，故其並無過失云云，顯不足採。

     準此，被告陳○○擔任原告主治醫師，負有為適當診療之義務，且身為專科醫師，亦有足夠知識能為本件醫療之妥當處置，然就本件醫療行為，卻有上述不符合醫療常規之處置，未立即為探查檢查，自屬未盡善良管理人之注意義務，而難辭其過失之責。又原告於第1 、2 次門診治療時 ，兩側睪丸均屬可完整摸到之狀態，此有中和紀念醫院病歷1 份可佐（見院卷第38頁），卻因被告陳○○之上開過失，未即時發現睪丸有破裂情形，經原告自行轉往訴外人聯合醫院求診，始由該院於93年4 月26 日（即原告受傷後第27天）進行探查檢查，發現：「白膜破裂嚴重，100 ％  不可能修補回復原狀」等情，有該院95年4 月3 日高市聯 醫病字第0950001867號函1 份可憑（見院卷第323 頁）， 並導致原告睪丸必須切除，侵害其身體健康權；是被告陳○○應負侵權行為之賠償責任，而被告中和紀念醫院亦應就其醫療契約之債務履行輔助人給付方法之瑕疵，負債務不履行責任，堪以認定。

□後續判決：查無資料

三、車禍病患Ｘ光片沖洗出來後，疏未注意腹腔可能有內出血現象

□案例內容

孟○○係財團法人○○基督教醫院醫師，為從事醫療業務之人。於民國（下同）八十四年一月三十一日十三時四十分左右，林○○在○○縣○里鎮○○里○○路一號右側前，因發生車禍，而被送往埔里基督教醫院急救，先由該院外科主任溫高○○行急救處理，為林○○照胸、腹部Ｘ光，右大腿及右小腿Ｘ光，右腿石膏外固定，打點滴、備血、導尿、肌肉注射止痛針，再由當日值班之孟○○接手加以治療。

孟○○在Ｘ光片沖洗出來後，本應注意觀察林○○是否有內出血現象，即時採取適當之診治措施，依當時情形，又無不能注意之情事，竟疏未注意林○○腹腔可能有內出血現象，而僅留意到林○○右小腿開放性骨折之傷勢，致林○○所受骨盆骨折半脫位合併嚴重後腹腔出血之傷害，因未受到適當之救治，於當日十七時十分左右，呈現低血容性休克及代謝性酸中毒，遂失去知覺昏迷不醒，而於當日二十二時四十六分左右，在轉送往臺中榮民總醫院急救途中不治死亡。因認孟○○涉有刑法第二 百七十六條第二項之業務過失致死罪嫌等語。

□法院判決

一、臺灣南投地方法院85年度自字第10號刑事判決（有罪）。

二、臺灣高等法院臺中分院刑事判決94年度重醫上更(四)字第16號（無罪）

一、被害人林○○因車禍受傷，於八十四年一月三十一日十三時四十分許，被送往○○基督教醫院急救，先由該院外科主任溫○○進行急救處理，為林○○照胸、腹部Ｘ光，右大腿及右小腿Ｘ光，右腿石膏外固定，打點滴、備血、導尿、肌肉注射止痛針，於同日下午三時許，再由當日值班之被告接手治療，同日下午四時零五分輸血，五時十分被害人之母發現被害人昏迷休克，經被告急救後，直至當日晚上七時三十分許，被告才發現被害人左側腹股溝部位有血腫，對照Ｘ光片才知道骨盆有移位並出血，需做血管攝影術探查出血源，予以止血，惟該院無此設備，當晚九時三十分欲轉往台中榮民總醫院急救，於當晚十時四十六分許，轉送途中不治死亡，業據被告供承無誤，並經證人溫○○醫師於偵查中證稱：「晚上七、八點時我有到急診室看，當時林○○不醒人事， 孟 醫師有問我說能不能聯絡台中榮總，因為她懷疑是後腹腔的問題，要用血管攝影幫林○○止血，因我們醫院沒有這種設備，我也有幫她聯絡（台中榮總）急診室的外科總醫師，他們聽我們轉述的病情，認為病情很危險，不適合送過去，且不適合做血管檢驗，希望我們不要送過去，不過斟酌病人的情況，還是將病人送過去」等語。

另被害人死亡主要原因係因骨盆骨折半脫位合併嚴重後腹腔出血，造成低血容性休克及代謝性酸中毒死亡，有行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書在卷可稽，而國立台灣大學醫學院附設醫院鑑定結果亦認：被害人車禍受有外傷，主要是右肢，包括右大腿骨粉碎性骨折、右小腿骨開放性骨折，以及骨盤骨折，其致命原因在於大量失血，造成低血容性休克等語，復有臺大醫院法院函詢意見表在卷足憑，故被害人之主要死亡原因應係骨盆骨折半脫位合併嚴重後腹腔出血，造成低血容性休克而死亡。台灣台中地方法院檢察署檢察官會同法醫相驗時，雖認被害人死因為外傷性休克，然上開相驗僅由法醫檢視死者屍體物體狀態，並記載死者最後之病果，並未具體查明死亡原因，應以前述行政院衛生署醫事審議委員會及臺大醫院鑑定之主要死亡原因為正確。

二、八十四年一月三十一日（即案發當日）為農曆大年初一，一般診所皆休假，埔里基督教醫院急診病患甚多，根據護理記錄，當天看診患者有一百五十二人， 孟 醫師（按即被告）親自診視的外科患者，最少有十八位，其中含六位與死者林○○同一車禍之患者，先後送達該院急診，除被害人林○○有嚴重大腿骨粉碎性骨折、軟組織受損嚴重及出血外，尚有(一)謝○○（二十八歲）脾臟破裂內出血；(二)張○○（四十歲）肝臟裂傷、脾臟血腫塊及內出血；(三)林○○（十歲）前額嚴重外傷、頭皮血腫塊；(四)吳○○（四十三歲）右足踝骨骨折；(五)吳○○（十二歲）胸腹鈍傷、頭部外傷；其他與此車禍無直接關係者，則不一一列舉，所有患者皆需急救處理及外科縫合。

外科患者處理要比內兒科患者花更多時間，就上述患者皆需要花費極多之時間與精神去得到正確之診斷與治療」「當時急診患者量非僅有六位，而是非常多且非常忙碌，（當天有一百五十二位急診患者），有小兒科醫師、家醫科陳○○醫師（處理內科患者），及外科孟○○醫師等共同診治。原則上外科患者由孟○○醫師處理」。「該院當時有五位外科系醫師，需輪值除夕、初一至初四之外科急診。因當時先後送達之六位車禍患者，皆需緊急救護處理，當 時值班 醫師孟○○一人無法同時診療六位患者，所以商請在休假中之溫○○醫師回急診協助救護工作；陳○○醫師則診治內科患者，溫○○醫師當天不值班，待患者稍穩定後，即交班予值 班 醫師孟○○繼續照護處理」。「依當時情況，外科值 班 醫師只

							

貳、診斷之疏誤\汪紹銘律師編20080704

一、人工受孕超音波檢查卻顯示其子宮內無胎囊遲未發現子宮外孕。

二、陰囊外傷急診，以超音波檢查診治後表示：僅陰囊腫脹，睪丸並無破裂，未診斷出睪丸破裂。

三、車禍病患Ｘ光片沖洗出來後，疏未注意腹腔可能有內出血現象。

四、車禍病患入院掃瞄結果確呈現腹部游離氣之異常情狀，疏未注意始終未能針對腹部進行詳細檢查。

五、車禍病患入院檢查均已發現有腹部僵硬、肌肉防衛性反應疏未就此部分傷勢施以任何治療。

六、反覆腹痛及嘔吐未為血液之檢查其血球數目及細菌培養，遽行診斷為急性腸胃炎，僅及給予灌腸治療，全身發炎，未能及時發現。

七、性腎盂腎炎，給予第一線至第三線之抗生素治療未見效，未以超音波檢查是否罹患腎膿瘍。

八、陳述胸痛併呼吸困難之症狀，且持續大於30分鐘，有可能會懷疑心臟病或肺病發作，會建議做心電圖及胸部X光以排除心肺疾病，疏於採取前述正確之醫療行為，即屬違反常規診療義務而有過失。

九、細菌性腦膜炎前驅病狀，認定為感冒而給藥治療，疏未安排轉診或施作脊髓液檢查。

十、肌梗塞之徵兆誤以食物中毒、脫水而予以診治延誤送醫。

十一、誤診為「過度換氣症候群」，並未依「過度換氣症候群」之診治方法加以診治，卻反給予含鈉較正常生理食鹽水尚低之低鈉溶液林格氏液L/R=Ringer、s Lactate，和補充大量水份。

十二、處置腫瘤準則是進行術中採樣組織切片檢查，在確定腫瘤良性或惡性後，再決定切除腫瘤之範圍，且對神經鞘膜瘤應施行剝離腫瘤手術，將神經鞘膜瘤自神經剝離後移除，以避免連同神經一同切除。

十三、胃鏡檢查後，發現胃部有潰瘍現象，至於潰瘍原因，事後並未做進一步檢查。

十四、門診治療滿三個月後仍有解黑便異常發現，未安排胃鏡或胃腸道Ｘ光攝影等相關檢查，疏於注意而僅給予制酸劑及胃乳液為主之藥物治療，以致延誤病情。

十五、依三重確定法（tripleassessment test ），均一致指向可診斷為乳癌，術後發現切除之組織僅係泌乳管腺瘤，並無惡性腫瘤。

十六、鼻咽癌誤診為鼻竇炎。

貳、診斷之疏誤

＜導讀＞

症狀判斷是整個醫療行為的核心，在醫療過失排行上佔第二位。

診斷之疏誤可分為：雖已檢查確未正確診斷、未為充分檢查查，而為不正確之診斷、症狀診斷之錯誤。

雖已檢查確未正確診斷，如案例一＜人工受孕超音波檢查卻顯示其子宮內無胎囊遲未發現子宮外孕＞。案例二＜陰囊外傷急診，以超音波檢查診治後表示：僅陰囊腫脹，睪丸並無破裂，未診斷出睪丸破裂＞。案例三＜車禍病患Ｘ光片沖洗出來後，疏未注意腹腔可能有內出血現象＞。案例四＜車禍病患入院掃瞄結果確呈現腹部游離氣之異常情狀，疏未注意始終未能針對腹部進行詳細檢查＞。案例五＜車禍病患入院檢查均已發現有腹部僵硬、肌肉防衛性反應疏未就此部分傷勢施以任何治療＞。

未為充分檢查查，而為不正確之診斷，如案例六＜反覆腹痛及嘔吐未為血液之檢查其血球數目及細菌培養，遽行診斷為急性腸胃炎，僅及給予灌腸治療，全身發炎，未能及時發現。＞。案例七＜性腎盂腎炎，給予第一線至第三線之抗生素治療未見效，未以超音波檢查是否罹患腎膿瘍＞。案例八＜陳述胸痛併呼吸困難之症狀，且持續大於30分鐘，有可能會懷疑心臟病或肺病發作，會建議做心電圖及胸部X光以排除心肺疾病，疏於採取前述正確之醫療行為，即屬違反常規診療義務而有過失。＞。案例九＜細菌性腦膜炎前驅病狀，認定為感冒而給藥治療，疏未安排轉診或施作脊髓液檢查＞。

症狀診斷之錯誤，如案例十＜肌梗塞之徵兆誤以食物中毒、脫水而予以診治延誤送醫＞。案例十一＜誤診為「過度換氣症候群」，並未依「過度換氣症候群」之診治方法加以診治，卻 反給予含鈉較正常生理食鹽水尚低之低鈉溶液林格氏液L/R=Ringer、s Lactate，和補充大量水份＞。

關於癌症的診斷，癌症的檢查可分為政府衛生單位之檢查（如乳癌、子宮頸抹片檢查）與私人醫療診所之檢查。私人醫療院所與病患間有契約關係，其請求賠償之法律依據無疑問，如屬政府衛生機關之檢查發生疏誤，則其法律關係為何？尚待研究，2003年5月21日 公佈之癌症防治法第十三條規定政府機關辦理人民癌症篩檢，第十四條規定，篩檢機構應主動催促其篩檢之癌症前期及癌症陽性個案回院確診，或提供轉診資訊。

癌症檢查疏誤型態可能有：

（1）應作檢查（如切片、內診）而疏未作進一步檢查。如案例十二＜處置腫瘤準則是進行術中採樣組織切片檢查，在確定腫瘤良性或惡性後，再決定切除腫瘤之範圍，且對神經鞘膜瘤應施行剝離腫瘤手術，將神經鞘膜瘤自神經剝離後移除，以避免連同神經一同切除＞。

（2）已作檢查發現有癌症病灶，未正確診斷。如案例十三＜胃鏡檢查後，發現胃部有潰瘍現象，至於潰瘍原因，事後並未做進一步檢查＞。案例十四＜門診治療滿三個月後仍有解黑便異常發現，未安排胃鏡或胃腸道Ｘ光攝影等相關檢查，疏於注意而僅給予制酸劑及胃乳液為主之藥物治療，以致延誤病情＞。

（3）檢查結果判讀有癌症，手術後病理檢查卻無癌症。如案例十五＜依三重確定法（tripleassessment test ），均一致指向可診斷為乳癌，術後發現切除之組織僅係泌乳管腺瘤，並無惡性腫瘤＞。

（4）事實上已有癌症病灶，診斷結果卻認為正常或非癌症。如案例十六＜鼻咽癌誤診  為鼻竇炎＞。

一、人工受孕超音波檢查卻顯示其子宮內無胎囊遲未發現子宮外孕

□案例內容

  陳○○係臺北市國泰綜合醫院（下簡稱國泰醫院）婦產科專科醫師，為從事業務之人。民國八十六年六月十八日，李○○因已屆三十五歲仍不孕，而前往國泰醫院向陳○○求診，陳○○建議以人工受孕之手術方式促使懷孕，經李○○同意，陳○○於同年十月七日為李○○施行上開手術，未先行檢查李○○之輸卵管是否暢通，亦未告知李○○及其配偶該手術所具之危險性，且未取得李○○及其配偶之手術書面同意書即逕行實施上開手術，李○○手術後，於同年十一月十三日回診時，陳○○驗出李○○已受孕，並已懷孕五週，李○○告知腹部側邊有疼痛現象，陳○○疏未加以檢查即率予回答係懷孕正常現象，僅要求李○○於同月二十七日回院複診。

李○○依約至院複診，當時懷胎已逾七週，惟超音波檢查卻顯示其子宮內無胎囊，陳○○本應注意其實施人工受孕前未檢查李○○之輸卵管是否暢通，當時李○○既已懷胎逾七週，超音波檢查子宮內無胎囊，是否為子宮外孕，應進一步詳細檢查，且依當時情況，並無不能注意之情事，竟疏未注意立刻為李○○驗血以確認原因，僅要求李○○二日後再回院驗血檢查，又未提醒李○○若身體有出血或腹痛現象應立即就醫，任令李○○離去，李○○返家後，當晚約十時許，腹部陣痛，李○○誤為懷孕正常現象，而忍耐至次日凌晨二時三十分許，於劇烈腹痛幾乎昏厥下，經家人以一一九報警送至國立台灣大學醫學院附設醫院急診，始知係子宮外孕，胎兒已逾七週致撐破左側輸卵管，導致腹內大量出血，為免危及生命安全，台大醫院不得以乃即刻為李○○緊急手術切除左側輸卵管，李○○因而受有傷害。

□法院判決

一、臺灣臺北地方法院刑事判決八十七年度自字第三五八號（有罪）。

二、臺灣高等法院刑事判決八十八年度上易字第四三七八號（有罪）

（一）、不孕症婦女，輸卵管病變為常見原因之一，因此不孕症婦女接受人工生殖科技治療，其子宮外孕比例（3  ﹪-5﹪)較正常懷孕導致子宮外孕比例（1﹪）之機率高，因此，懷孕五週之婦女若腹部側邊疼痛，應考慮是否子宮外孕，而陰道超音波、檢測血液中之β－ＨＣＧ及作內診檢查均有助於鑑別腹痛原因，有國立台灣大學醫學院附設醫院八十七 年 十二月三十日 （八七）校附醫秘字第二八二八七號函暨所附意見表附卷可稽。

（二）、自訴人自第一次看診至作人工受孕共約四個月，其間被告曾為自訴人作過內診，換言之，自訴人並非未曾接受過內診，是被告以自訴人接受內診會緊張而未作內診，實屬無稽。

況子宮外孕中，輸卵管外孕占將近98﹪，子宮頸外孕僅佔 1﹪，今欲發覺自訴人究竟係何種子宮外孕情形，被告竟以為避免自訴人係機率甚小之子宮頸外孕，不為自訴人作內診，置自訴人處於機率甚高之輸卵管外孕之危險中，實不符合比例原則，亦與常情有違。況且，縱使自訴人係子宮頸外孕，內診易引起大量出血，惟自訴人在醫院中，尚可為自訴人作緊急輸血，此遠比任令自訴人返家，因輸卵管撐破引起大出血無法立即獲得救護來的安全。

（三）、血液中之β－ＨＣＧ經檢驗一次，若數值小於一定數值，且子宮內未照到胎兒，即可判斷係子宮外孕而非必須作兩次，方可判斷結果，自訴人就診之八十六年十一月二十七日係週四，且被告坦承若上午檢驗血液中之β－ＨＣＧ，下午即可知結果，若被告當日為自訴人作檢驗，當日下午即可獲得結果，被告卻棄此不為。

（四）、被告未曾告知自訴人可能子宮外孕，而叮囑自訴人留意，迭經自訴人陳明在卷，若被告曾叮囑自訴人，自訴人豈會置自己於高度危險中而不提高警覺。

（五）、婦女懷孕超過六週，利用超音波檢查，胚囊應可在子宮腔內發現，若超音波檢查結果，子宮腔內並無胚囊者，則該婦女若非流產，即屬已發生子宮外孕，茲自訴人既未流產，此為兩造所不爭，且已懷孕七週，必可藉由超音波檢查，診斷出胚囊是否在輸卵管內或子宮外其他地方。

（六）、自訴人返家後，因劇烈腹痛送至台大醫院
急診，始知係子宮外孕，胎兒已逾七週致撐破左側輸卵管，導致腹內大量出血，為免危及李○○生命安全，實施緊急手術切除左側輸卵管，因而受以傷害，此有台大醫院診斷證明書、病歷摘要、病理組織檢查報告單、手術紀錄等件在卷可稽。

（七）、經本院函請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定認：「陰道超音波檢查不一定能確定是否子宮外孕，患者如無明顯症狀，以抽血驗β－ＨＣＧ為最佳，如醫師懷疑子宮外孕，當時如有症狀，應即刻抽血檢驗，如使用內診，若遇到子宮頸懷孕，可能造成母體大出血」，本件自訴人有腹痛之症狀，而懷孕已逾七週超音波竟照不到子宮內之胎囊，顯可疑為子宮外孕，依鑑定意見，被告應即刻為自訴人抽血檢驗，又內診雖可能導致子宮頸懷孕之母體大出血，惟子宮頸懷孕之機率甚微，被告既未對自訴人作即刻抽血檢驗之處置，亦未對自訴人為內診或其他檢驗，任令自訴人返家，終致自訴人因子宮外孕撐破左側輸卵管而受有左側輸卵管切除之傷害，被告對醫療過程顯有嚴重之疏失，且其疏失導致自訴人嗣後左側輸卵管切除，與自訴人所受傷害間具有相當因果關係，被告所為辯解無非飾罪卸責之詞，不足採信。

二、陰囊外傷急診，以超音波檢查診治後表示：僅陰囊腫脹，睪丸並無破裂，未診斷出睪丸破裂

□案例內容

原告於民國93年3 月31日因陰囊外傷，至被告高雄醫學大學附設中和紀念醫院急診，由被告林○○醫師以超音波檢查診治後表示：僅陰囊腫脹，睪丸並無破裂，翌日再至該院泌尿科看診即可。伊自93年4 月1 日起，即持續至中和紀念醫院接受陳○○醫師門診治療，並遵從醫囑時間複診，然經93年4 月1 日、4 月8 日、4 月 22 日 之門診治療及超音波檢查，被告陳○○均表示：陰囊腫脹，睪丸並無破裂，會自體吸收消腫，只要服藥即可；然伊服藥已達26日，陰囊仍未消腫，而於93年4 月26日，另至高雄市立聯合醫院（下稱聯合醫院）接受診治，於當日發現右側睪丸早已破裂至無以修補狀態，乃進行手術切除。

伊於93年3 月31日、4 月1 日、4 月8 日、4 月22日分別於中和紀念醫院治療，與該院間成立有償之醫療契約，被告本應負善良管理人之注意義務，然其受僱醫師林○○、陳○○，判讀超音波檢查均有疏失，致未即時修補治療，被告陳重欽併有遲未以探查手術檢查，致原告右側睪丸無法修補必須切除之疏失，侵害伊身體健康權，使伊受有非財產上之損害，為此爰依債務不履行、侵權行為之法律關係，提起本件訴訟等語。

□法院判決

ㄧ、臺灣高雄地方法院民事判決93年度醫字第17號 民國95年5月24日 （有過失）。

是本件爭點在於：被告林○○、陳重○○進行之醫療行為，是否有過失或可歸責事由？茲說明如下：

四、被告林○○、陳○○有無過失或可歸責事由？

原告於93年3 月31 日至同年4 月22日間，至被告中和紀念醫 院治療，係與該院成立有償之醫療契約，該院即應負善良管理人之注意義務，又被告林○○、陳○○為被告中和紀念醫院之履行輔助人，亦應盡善良管理人之注意義務，核先敘明。

則關於被告林○○、陳○○所實施之本件醫療行為，是否有過失，又是否已盡善良管理人之注意義務等情，業經本院 檢附原告病歷、歷次筆錄、超音波檢查照片，於94年5 月3日送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，已經該會分別就被告林○○、陳○○部分回函答覆，此有該會95年1 月18日衛署醫字第0950201643號函所檢附之鑑定書1 份可參（見院 卷第260 至264 頁），茲說明如下：

    (一)被告林○○部分：

該鑑定書稱：原告受傷後，急診室林○○醫師為其安排理學檢查及超音波檢查，認為無睪丸破裂而安排門診複診，處理上並無不當之處，至於陰囊超音波檢查之判讀，其正確性有相當程度取決於檢查者操作技巧、經驗，及當時觀察到之即時影像；從所附超音波檢查照片，實無從判定林○○醫師當日所做之判讀是否有誤等語。

從而，被告林○○對於原告傷勢所為之急診處置既無不當，又所進行之超音波檢查、判讀，亦無證據足認係有錯誤 ，參以現今醫療科技雖屬進步，然醫學診察仍有盲點，在受傷初期所進行之單一、一次性檢查結果，雖與日後經過漫長治療後所發現之結果互異，仍無法執此即遽認該一次性之檢查必有疏失；故原告僅以被告林○○未於急診時正確診斷原告睪丸已破裂之事實，即認其必有疏失云云，自屬無據；則就本件醫療行為關於被告林彥克部分，尚難謂 有何可歸責事由或過失可言，堪以認定。

    (二)被告陳○○部分：

該鑑定書稱：依所附超音波檢查照片，無從判定陳○○醫師歷次所做之超音波判讀是否有誤；然發生陰囊鈍傷時， 最重要關鍵在於醫師應判斷是否發生睪丸破裂、有無血腫，如果有懷疑破裂、血腫則應進行探查手術；如無懷疑，則施以壓迫、冰敷及服用消腫止痛藥物等保守性治療即可 ；而依一般醫療常規，均以超音波檢查判斷，至進行上開保守性治療一段時日，通常在出事9 日內（依破裂程度自 1 至9 日內），應密切觀察鈍傷處有無更腫脹或疼痛；如有，應迅速進行探查手術，不宜再拖延等語。

     經查，被告陳○○於原告首度就醫之93年4 月1 日時，即發現原告有「陰囊血腫」之情形，且於同年月8 日再次為原告診療時，復發現「陰囊血腫較一週前為大」，此有中和紀念醫院病歷1 份可佐（見院卷第38頁），然被告陳○○卻未積極進行探查檢查，僅消極地預約2 週後之門診， 核與上述鑑定意見所稱「有懷疑血腫則應進行探查手術」 及「應密切觀察鈍傷處有無更腫脹或疼痛，如有，應迅速進行探查手術，不宜再拖延」之醫療常規均有違；另被告陳○○於93年4 月22 日第3 次為原告治療時，更發現原告有「陰囊血腫持續、增大」之狀況，然其處斷方式僅告知原告「『假使』血腫持續，則要進行探查手術」，而未告知原告應立即進行手術探查，並徵詢其同意，此有中和紀念醫院病歷1 份可佐（見院卷第39頁），亦與前揭鑑定意見所稱「通常在出事『9 日內（依破裂程度自1 至9 日內）』，應『密切觀察』鈍傷處有無更腫脹或疼痛；如有，應迅速進行探查手術，不宜再拖延」之醫療常規相違；是被告陳○○辯稱93年4 月22 日門診時已建議原告進行探查手術，故其並無過失云云，顯不足採。

     準此，被告陳○○擔任原告主治醫師，負有為適當診療之義務，且身為專科醫師，亦有足夠知識能為本件醫療之妥當處置，然就本件醫療行為，卻有上述不符合醫療常規之處置，未立即為探查檢查，自屬未盡善良管理人之注意義務，而難辭其過失之責。又原告於第1 、2 次門診治療時 ，兩側睪丸均屬可完整摸到之狀態，此有中和紀念醫院病歷1 份可佐（見院卷第38頁），卻因被告陳○○之上開過失，未即時發現睪丸有破裂情形，經原告自行轉往訴外人聯合醫院求診，始由該院於93年4 月26 日（即原告受傷後第27天）進行探查檢查，發現：「白膜破裂嚴重，100 ％  不可能修補回復原狀」等情，有該院95年4 月3 日高市聯 醫病字第0950001867號函1 份可憑（見院卷第323 頁）， 並導致原告睪丸必須切除，侵害其身體健康權；是被告陳○○應負侵權行為之賠償責任，而被告中和紀念醫院亦應就其醫療契約之債務履行輔助人給付方法之瑕疵，負債務不履行責任，堪以認定。

□後續判決：查無資料

三、車禍病患Ｘ光片沖洗出來後，疏未注意腹腔可能有內出血現象

□案例內容

孟○○係財團法人○○基督教醫院醫師，為從事醫療業務之人。於民國（下同）八十四年一月三十一日十三時四十分左右，林○○在○○縣○里鎮○○里○○路一號右側前，因發生車禍，而被送往埔里基督教醫院急救，先由該院外科主任溫高○○行急救處理，為林○○照胸、腹部Ｘ光，右大腿及右小腿Ｘ光，右腿石膏外固定，打點滴、備血、導尿、肌肉注射止痛針，再由當日值班之孟○○接手加以治療。

孟○○在Ｘ光片沖洗出來後，本應注意觀察林○○是否有內出血現象，即時採取適當之診治措施，依當時情形，又無不能注意之情事，竟疏未注意林○○腹腔可能有內出血現象，而僅留意到林○○右小腿開放性骨折之傷勢，致林○○所受骨盆骨折半脫位合併嚴重後腹腔出血之傷害，因未受到適當之救治，於當日十七時十分左右，呈現低血容性休克及代謝性酸中毒，遂失去知覺昏迷不醒，而於當日二十二時四十六分左右，在轉送往臺中榮民總醫院急救途中不治死亡。因認孟○○涉有刑法第二 百七十六條第二項之業務過失致死罪嫌等語。

□法院判決

一、臺灣南投地方法院85年度自字第10號刑事判決（有罪）。

二、臺灣高等法院臺中分院刑事判決94年度重醫上更(四)字第16號（無罪）

一、被害人林○○因車禍受傷，於八十四年一月三十一日十三時四十分許，被送往○○基督教醫院急救，先由該院外科主任溫○○進行急救處理，為林○○照胸、腹部Ｘ光，右大腿及右小腿Ｘ光，右腿石膏外固定，打點滴、備血、導尿、肌肉注射止痛針，於同日下午三時許，再由當日值班之被告接手治療，同日下午四時零五分輸血，五時十分被害人之母發現被害人昏迷休克，經被告急救後，直至當日晚上七時三十分許，被告才發現被害人左側腹股溝部位有血腫，對照Ｘ光片才知道骨盆有移位並出血，需做血管攝影術探查出血源，予以止血，惟該院無此設備，當晚九時三十分欲轉往台中榮民總醫院急救，於當晚十時四十六分許，轉送途中不治死亡，業據被告供承無誤，並經證人溫○○醫師於偵查中證稱：「晚上七、八點時我有到急診室看，當時林○○不醒人事， 孟 醫師有問我說能不能聯絡台中榮總，因為她懷疑是後腹腔的問題，要用血管攝影幫林○○止血，因我們醫院沒有這種設備，我也有幫她聯絡（台中榮總）急診室的外科總醫師，他們聽我們轉述的病情，認為病情很危險，不適合送過去，且不適合做血管檢驗，希望我們不要送過去，不過斟酌病人的情況，還是將病人送過去」等語。

另被害人死亡主要原因係因骨盆骨折半脫位合併嚴重後腹腔出血，造成低血容性休克及代謝性酸中毒死亡，有行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書在卷可稽，而國立台灣大學醫學院附設醫院鑑定結果亦認：被害人車禍受有外傷，主要是右肢，包括右大腿骨粉碎性骨折、右小腿骨開放性骨折，以及骨盤骨折，其致命原因在於大量失血，造成低血容性休克等語，復有臺大醫院法院函詢意見表在卷足憑，故被害人之主要死亡原因應係骨盆骨折半脫位合併嚴重後腹腔出血，造成低血容性休克而死亡。台灣台中地方法院檢察署檢察官會同法醫相驗時，雖認被害人死因為外傷性休克，然上開相驗僅由法醫檢視死者屍體物體狀態，並記載死者最後之病果，並未具體查明死亡原因，應以前述行政院衛生署醫事審議委員會及臺大醫院鑑定之主要死亡原因為正確。

二、八十四年一月三十一日（即案發當日）為農曆大年初一，一般診所皆休假，埔里基督教醫院急診病患甚多，根據護理記錄，當天看診患者有一百五十二人， 孟 醫師（按即被告）親自診視的外科患者，最少有十八位，其中含六位與死者林○○同一車禍之患者，先後送達該院急診，除被害人林○○有嚴重大腿骨粉碎性骨折、軟組織受損嚴重及出血外，尚有(一)謝○○（二十八歲）脾臟破裂內出血；(二)張○○（四十歲）肝臟裂傷、脾臟血腫塊及內出血；(三)林○○（十歲）前額嚴重外傷、頭皮血腫塊；(四)吳○○（四十三歲）右足踝骨骨折；(五)吳○○（十二歲）胸腹鈍傷、頭部外傷；其他與此車禍無直接關係者，則不一一列舉，所有患者皆需急救處理及外科縫合。

外科患者處理要比內兒科患者花更多時間，就上述患者皆需要花費極多之時間與精神去得到正確之診斷與治療」「當時急診患者量非僅有六位，而是非常多且非常忙碌，（當天有一百五十二位急診患者），有小兒科醫師、家醫科陳○○醫師（處理內科患者），及外科孟○○醫師等共同診治。原則上外科患者由孟○○醫師處理」。「該院當時有五位外科系醫師，需輪值除夕、初一至初四之外科急診。因當時先後送達之六位車禍患者，皆需緊急救護處理，當 時值班 醫師孟○○一人無法同時診療六位患者，所以商請在休假中之溫○○醫師回急診協助救護工作；陳○○醫師則診治內科患者，溫○○醫師當天不值班，待患者稍穩定後，即交班予值 班 醫師孟○○繼續照護處理」。「依當時情況，外科值 班 醫師只

							

一、  檢查之疏誤\汪紹銘律師編20080704

一、妊娠期間所進行之10次超音玻波檢查，失未發現胎兒異常。

二、羊膜穿刺篩檢術，醫院僅命由能力不足之檢驗員單獨做羊水分析及染色體判讀工作。

三、將Ａ型血液誤判為ＡＢ型，致由捐血中心取回之八袋ＡＢ型血液均無法輸用。

四、疑有子宮內膜組織異位或子宮肌瘤等病症，應對病患施以內診或病理切片檢查，以查看是否罹患子宮頸癌。

五、車禍病患僅留院觀察，未進一步作檢查治療之行為，以發現顱骨骨折致延誤治療時機。

六、顱內動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血未詳細檢查其病因亦未注意其病情發展。

七、自發性蜘蛛網膜下腔出血未施以腦部斷層檢查誤判心肌梗塞病。

八、車禍病患有胸痛、血壓下降、心跳加快、血紅素持續下降之情形，疏未注意由Ｘ光、超音波或電腦斷層掃瞄等檢查，致未發現內出血。

九、車禍病患手術後口渴，胸口灼熱感的情形，復有發紺之缺氧徵象，未進行胸部Ｘ光檢查追蹤，致未能及時發現係因右側血氣胸所引發之缺氧現象。

十、車禍頭部外傷應施作電腦斷層之檢查發現腦部出血之可能。

壹、  檢查之疏誤

＜導讀＞

一些疾病，醫師可以根據病人主訴及望聞問切過程，初步判斷疾病種類及治療方式。但某些疾病需先經檢查或檢驗，才能確定病因與決定治療方式，如果檢查或檢驗錯誤，顯然無法對症下藥，而且會延誤病情，對病患而言是重大之損害。所以檢查之疏誤是醫療疏誤的一個型態。

檢查或檢驗通常是診斷的前一步驟，如果檢查錯誤當然無法正確判斷症狀，所以檢查或檢查之疏誤，通常跟「診斷之疏誤」息息相關，但是在這裡我們把它細分為兩個不同過失類型。

現在醫療的檢查，不只是疾病的檢查，還包括產前檢查和健康檢查。

檢查之疏誤可分為：檢查的項目、檢查結果判讀資格與能力、檢查的錯誤、檢查的不足。

檢查的項目，除了一般疾病的檢查外，包括對妊娠期間之產檢或產前遺傳疾病之篩檢和健康檢查，例如案例一＜超音玻波檢查，失未發現胎兒異常＞。

    檢查結果之判讀，牽涉到判讀者之資格與能力，例如案例二＜羊膜穿刺篩檢術，醫院僅由能力不足之檢驗員單獨做羊水分析及染色體判讀工作＞。

    檢查結果錯誤，如案例三＜將Ａ型血液誤判為ＡＢ型，致由捐血中心取回之八袋ＡＢ型   血液均無法輸用＞。

檢查不足，例如案例四＜疑有子宮內膜組織異位或子宮肌瘤等病症，應對病患施以  內診或病理切片檢查，以查看是否罹患子宮頸癌＞。案例五＜車禍病患僅留院觀察，未進一步作檢查治療之行為，致延誤治療時機＞。案例六＜顱內動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血未詳細檢查其病因亦未注意其病情發展＞。案例七＜自發性蜘蛛網膜下腔出血未施以腦部斷層檢查誤判心肌梗塞病＞。案例八＜車禍病患有胸痛、血壓下降、心跳加快、血紅素持續下降之情形，疏未注意由Ｘ光、超音波或電腦斷層掃瞄等檢查，致未發現內出血＞。案例九＜車禍病患手術後口渴，胸口灼熱感的情形，復有發紺之缺氧徵象，未進行胸部Ｘ光檢查追蹤，致未能及時發現係因右側血氣胸所引發之缺氧現象＞。案例十＜車禍頭部外傷應施作電腦斷層之檢查發現腦部出血之可能＞。

一、妊娠期間所進行之10次超音玻波檢查，失未發現胎兒異常

□案例內容

原告主張伊自民國91年2月初，於被告開設之張○○婦產科診所證實懷孕，至同年10月26日產下次子陳○○為止，均在被告診所產檢並進行超音波檢查，而與被告成立有償之醫療契約，被告原應負善良管理人之注意義務，詳盡檢查以篩檢胎兒是否異常，並將實情告知；詎被告於伊妊娠期間所進行之超音波檢查，均因過失未發現胎兒異常，使伊在誤認胎兒係正常之情況下，未施行人工流產手術，因而產下有雙腿膝蓋以下全無肢體、右手手指相連、缺少 一指之重度肢障男嬰陳○○，受有非財產上之損害，為此爰依債務不履行之法律關係，請求損害賠償。

□法院判決

一、臺灣高雄地方法院民事判決92年度醫字第2號（有過失）。

一、被告有無可歸責之事由？

   被告固辯稱其於原告妊娠期間所進行之10次超音波檢查，均有查看胎兒是否有下肢、手指之異常，然皆因妊娠週數不足、胎兒姿勢不佳等緣故，致未發現，其並無可歸責之事由云云。惟查：

   就本件超音波產前檢查，兩造間係成立有償之醫療契約，已如前述；又被告依該契約即負有詳盡檢查後告知結果、提供建議，供原告作為是否施行人工流產參考之義務，而原告則負有給付報酬之義務；則此一契約性質上係近似有償委任之非典型契約。另參照目前醫學水準、醫療之專業性，及本件醫療行為之類型、內容等因素綜合考量，應認就本件醫療契約，被告須盡善良管理人之注意義務。

   關於被告本件醫療行為，是否已盡善良管理人之注意義務等情，業經本院檢附原告病歷、歷次筆錄、陳○○照片、Ｘ光片、兩造所提證據，於93年4 月20 日、同年11月11日送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，並據該會分別函覆稱：「本件在病歷內並未附上任何一次產檢超音波照片，況且在多次超音波檢查，應有機會發現異常，被告竟完全未發現胎兒下肢殘缺，其醫療行為係有違常而有疏失等語，及稱：胎兒發育至11週時，可見到大腿及小腿骨，發育至13至16週時，可見到手指骨及腳趾股；則原告妊娠24週前以超音波檢查，應可看到胎兒大腿骨與小腿骨之比例為大於0.85，若發現二者比例小於0.85，通常胎兒即可能有下肢發育之異常；雖超音波檢查可能因胎兒姿勢不良等因素，致無從發現異常；然被告於原告妊娠24週前，曾進行4次超音波檢查，卻均未發現胎兒有「膝蓋以下肢體全無」之異常；其實，若有疑問可向病人說明，安排更詳細之超音波檢查，以免產婦直至生產後使發現嬰兒畸形，依據一般醫療常規，被告醫療行為即有疏失」等語，此有該會93 年9 月21日衛署醫字第0930218276號函、94年9 月12 日衛署醫字第0940222770號函所檢附之鑑定書各1 份可參，則被告關於上開超音波檢查之實施，即難謂已盡善良管理人之注意義務。

   從而，被告辯稱於胎兒32週前係因胎兒尚未發育，之後則係因為胎兒姿勢不良，致均未發現胎兒有膝蓋以下肢體全無之異常，其並無可歸責之事由云云，即非可採；原告主張被告就本件醫療行為之履行，係未盡善良管理人之注意，係屬有據。

   二、原告有無人格權被侵害之情事？

   按懷孕婦女經診斷或證明有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞者，得依其自願，施行人工流產；又懷孕婦女施行產前檢查，醫師如發現有胎兒不正常者，應將實情知本人或其配偶；認為有施行人工流產之必要時，應勸其施行人工流產，優生保健法第9 條第1 項第4 款、第11條第2 項分別定有明文。婦女於妊娠期間，發生前開法條所定「醫師發現有胎兒不正常」情形時，法律即課醫師以「應將實情告知懷孕婦女本人或其配偶，認為有施行人工流產之必要時，應勸其施行人工流產」之義務；就另一方面而言，即是給予婦女選擇之權利（自由）；換言之，婦女對於體內未成獨立生命又患有法規所賦予得中止妊娠之先天性疾病之不健康胎兒，有選擇施行人工流產之權利，倘因醫院及相關人員之疏忽，未發現有符合此一情況之事實，致未及時告知懷胎婦女，使其無法依優生保健法